Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Рефераты
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

РефератыBritish Journal of Obstetrics and Gynecology 1997, v. 104, 4.

РефератыObstetrics & Gynecology 1997, v. 89, 1.

Научные статьиСовременные тенденции в развитии методов контрацепции: Литература

Научные статьиМногоцентровое открытое рандомизированное исследование меропенема в сравнении с комбинацией цефтазидима и амикацина при тяжелых госпитальных инфекциях: Литература

Научные статьиПрименение цефепима для лечения больных с тяжелыми госпитальными инфекциями: ЛИТЕРАТУРА

Obstetrics and Gynecology 1997 v. 7, 1.
14.02.2002 14:31 | Проблемы репродукции
    

Этиология и гистопатология гиперплазии и карциномы эндометрия

Частота гиперплазии и карциномы эндометрия в США в период 19401969 гг. оставалась на одном уровне, а с 1969 по 1973 г. постоянно возрастала параллельно 4-кратному увеличению использования эстрогенных препаратов для облегчения пери- и постменопаузальной симптоматики. Эндогенные и экзогенные эстрогены служат главным причинным фактором рака эндометрия, риск которого при их неконтролируемом использовании составляет 6:1, независимо от частоты или цикличности приема препаратов. Ежемесячное в течение нескольких дней введение прогестерона снижает риск гиперплазии с 13% практически до 0. Тамоксифен в 24 раза повышает риск карциномы и вызывает другие изменения в эндометрии, в частности полипы, отличающиеся типом метапластического эпителия. Факторами риска карциномы эндометрия служат поздняя менопауза, малое число родов и другие состояния, связанные с усилением воздействия эстрогенов, а также ожирение, гипертензия, диабет и эстрогенпродуцирующие опухоли. Особенно велик риск при заместительной эстрогенотерапии у тучных нерожавших женщин. Различают 2 формы карциномы эндометрия: эстрогензависимую в перименопаузе и более вирулентную, эстрогеннезависимую у более старых женщин в отсутствие вышеназванных конституциональных признаков. Первая отличается от второй большей продолжительностью и относительно слабым развитием опухоли, отсутствием инвазии миометрия и лимфатической системы, высокой чувствительностью к прогестерону и ассоциацией с карциномой яичников, молочных желез и толстой кишки, в целом благоприятным прогнозом и более высоким риском гиперплазии остаточного эндометрия. Продолжительность жизни женщин с опухолями обоих типов в течение 5 лет составляет соответственно 86 и 59%, а в течение 10 лет 76 и 55%.

Диагностика и лечение гиперплазии эндометрия

Аномальная пролиферация эндометрия приводит к изменению ткани, которое может сводиться как к простой железистой гиперплазии, так и к выраженному инвазивному злокачественному перерождению. Эти крайние состояния легко выявляются, тогда как диагноз и последующее лечение промежуточных патологических состояний эндометрия сопряжены с большими трудностями, которые усугубляются возможностью возникновения карциномы в отсутствие видимых нарушений цитологической картины. Общепринятые диагностические критерии таких промежуточных состояний отсутствуют, а выбор способов лечения зачастую основывается на субъективной интерпретации данных гистологического исследования. Важнейшими факторами риска гиперплазии и карциномы эндометрия служат ановуляция, повышенная продукция эндогенных эстрогенов и неконтролируемое применение препаратов эстрогенов, а также тамоксифена. Особенно велик риск рака эндометрия при наличии его в анамнезе у ближайших родственников больных. Семейный рак является частью синдрома Линча II, обусловленного аутосомным доминантным наследованием опухолей прямой и толстой кишки, эндометрия, молочных желез и яичников. Увеличение толщины эндометрия до 5 мм и более в постменопаузе, выявляемое с помощью (УЗИ), свидетельствует о патологическом изменении эндометрия, включая гиперплазию и карциному. Результаты УЗИ подтверждаются биопсийными исследованиями. Выбор способа лечения зависит от возраста женщины и ее желания сохранить детородную способность. Помимо хирургических методов для устранения аномальных кровотечений и гиперплазии используются аналоги ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон), даназол, содержащие прогестерон вагинальные кремы или внутриматочные средства.

Хирургическое лечение рака эндометрия

3035% женщин с удаленной карциномой эндометрия умирают в течение 5 лет после установления диагноза. У 50% оперированных больных развивается локальный рецидив опухоли, у 29% происходит метастазирование других органов, а у 21% имеются оба эти состояния. 34% всех рецидивов регистрируются в течение года после постановки диагноза, а 76% на протяжении 3 лет. У 10% больных рецидив развивается более чем через 5 лет после обнаружения опухоли. Наиболее частыми клиническими симптомами являются влагалищное кровотечение и боли в области таза.

У 1/3 больных рецидив опухоли не имеет клинических проявлений. Изолированные рецидивирующие опухоли влагалища подвергаются облучению (если оно не проводилось ранее) или удаляются вместе с окружающими здоровыми тканями. В предоперационном периоде с помощью компьютерной и ЯМР томографии исключается наличие отдаленных метастазов. При подозрении проводят дополнительное биопсийное исследование соответствующего органа. В отсутствие изолированных местных рецидивов единственным реальным способом лечения является системная терапия прогестагенами или сочетанная химиотерапия.

Поведение плода

Первые движения плода (сгибание и разгибание позвоночника) регистрируются с 7-недельного возраста. Полный набор движений, имеющихся накануне рождения, складывается к 15-й неделе, отличаясь только степенью сложности и координированности. По мере развития беременности формируется цикличность поведения: суточная цикличность с 2022-й недели, позднее правильное чередование периодов активности и покоя. Параллельно усиливается тонус плода и уменьшается частота сердечных сокращений, достигающая нормального уровня в начале III триместра. Одновременно возрастает доля движений, ассоциирующихся с повышенной частотой сердечных сокращений. Дыхание и икота регистрируются с 10-й недели в соответствии со сроками развития диафрагмы. Проявление ее активности в форме икоты преобладает до 26-й недели, после чего сменяется преимущественно дыхательными движениями. Поведение плода значительно изменяется при аномальном течении беременности. Внутриутробная задержка роста уменьшает количество и качество движений, которые появляются позднее обычного. Пассивное и индуцированное виброакустическим воздействием поведение плода нарушается также при анэнцефалии, пороках развития ЦНС, трисомии и других расстройствах. В свою очередь, нормальное развитие плода возможно только при условии адекватной подвижности. Ее ограничение, независимо от причины, приводит к нарушению морфогенеза и формированию одинакового фенотипа, известного как комплекс деформаций, обусловленных акинезией плода. Диабет матери, помимо врожденных аномалий развития и избыточного роста плода, ведет к задержке его моторной активности (за исключением дыхания) и уменьшению количества движений в начале беременности; после 12-й недели активность плода у женщин с диабетом выше, чем в его отсутствие. Введение матерям транквилизаторов, противосудорожных и наркотических средств, барбитуратов, атропина, магния сульфата, этанола или простагландина Е2 угнетает подвижность и/или дыхание плода, тогда как амфетамины, тербуталин и индометацин усиливают их.

Заболевания печени при беременности

Частота печеночных расстройств при беременности не превышает 1:1000, однако они весьма опасны для матери и плода. Печеночный кровоток не нарушается, несмотря на изменения сердечно-сосудистой деятельности. Печеночный обмен в целом активизируется, биосинтез белков и ряд других биохимических процессов усиливаются, но концентрация многих ферментов уменьшается, как под влиянием экзогенных эстрогенов. Печеночный холестаз специфичен для беременности и характеризуется зудом во второй ее половине, нарушениями функции печени и повышенной концентрацией желчных кислот в крови. Исход заболевания для матери благоприятен, однако оно представляет серьезный риск для плода (высокая перинатальная смертность, недоношенность и мертворождение). Терапия направлена на устранение симптоматики у матерей. Острое ожирение печени чаще встречается у тучных женщин и при беременности несколькими плодами, особенно мужского пола. Материнская и перинатальная смертность достигает соответственно 2030 и 2050%. Клинические симптомы обычно появляются после 30-й недели. Показаны быстрые роды (в тяжелых случаях создается многопрофильная бригада), значительно улучшающие прогноз для матери и ребенка. Предварительно проводится агрессивная терапия коагулопатии и гипогликемии. HELLP синдром (гемолиз, повышенная продукция печеночных ферментов и низкое количество тромбоцитов) ассоциируется с преэклампсией, хотя у 2050% женщин усиление ферментативного синтеза не сопровождается HELLP синдромом. Наиболее характерный клинический симптом боли в надчревной области и правом верхнем квадранте (65%). Необходима дифференциальная диагностика от печеночной гематомы и других источников боли. В предродовом периоде проводится коррекция артериального давления, в отдельных случаях показано переливание тромбоцитной массы. Гепатиты, вызываемые вирусами А, В, С, D, Е, цитомегаловирусом и вирусами ЭпштейнаБарр и простого герпеса, служат частой причиной нарушений функции печени при беременности, клинические проявления которых не отличаются от таковых в отсутствие беременности (кроме гепатита Е и простого герпеса). Гепатит А не передается от матери к плоду. Передача вируса В в 90% случаев приводит к хроническому носительству гепатита после рождения. Вирус гепатита Е избирательно инфицирует беременных женщин, заболевание протекает значительно тяжелее, чем у небеременных, и сопряжено с высокой материнской смертностью. Сходные последствия имеет заражение вирусом простого герпеса.

Терапевтические и хирургические способы индукции овуляции при синдроме поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (ПКЯ) представляет собой гетерогенную группу клиничecких состояний, объединяющую лиц с нормальной массой тела, регулярными овуляторными менструальными циклами, у которых ПКЯ выявляются при УЗИ, до больных с полной клинической картиной олигоаменореи, ожирения, гирсутизма и гиперандрогении (синдром ШтейнаЛевенталя). Считают, что 3% всех женщин и более 50% женщин с нарушениями менструальной функции имеют ПКЯ. Заболевание служит причиной гиперандрогении, бесплодия и привычного выкидыша. У женщин с ожирением и ПКЯ чаще, чем у остальных, развиваются гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые расстройства, заболевания мочевого пузыря и инсулинорезистентность, не связанная с ожирением. Основным средством медикаментозной терапии синдрома ПКЯ является кломифенцитрат. Терапия гонадотропинами (чМГ-человеческий менопаузальный гонадотропин, ФСГ) сопряжена с повышенным риском гиперстимуляции яичников, который не устраняется применением а-ГнРГ. Наиболее распространенным способом хирургической коррекции остается клиновидная резекция яичников. Столь же эффективна лапароскопическая электрокаутеризация, обеспечивающая успешную овуляцию в 71,4% случаев и снижающая риск невынашиваемости, множественной беременности и сопутствующих осложнений. Этот метод особенно эффективен при бесплодии с гиперсекрецией ЛГ (лютеинизирующий гормон). Он дешевле медикаментозного лечения и требует меньше времени.

Химиотерапия эпителиального рака яичников: cовременное состояние проблемы

Несмотря на значительные достижения химиотерапии рака яичников, этот метод далек от совершенства и небезопасен. Одним из способов повышения его эффективности является широкое внедрение комплексного подхода с привлечением специалистов разного профиля в сочетании с ранним выявлением и лечением заболевания. Изолированное хирургическое лечение поздних форм рака не обеспечивает длительного эффекта и должно дополняться химиотерапией в большинстве случаев рака II, III и IV стадий. Алкилирующие препараты были первыми средствами для химиотерапии эпителиального рака яичников и по-прежнему популярны благодаря простоте применения и обратимой, контролируемой токсичности. Их эффективность колеблется от 31 до 63%; после терапии мелфаланом 9% больных живут в течение 5 лет. Столь же широко распространены, но менее удобны в практической работе из-за большого числа побочных эффектов цисплатин и карбоплатин. Новейший способ внутрибрюшинная химиотерапия, позволяет усилить воздействие на пораженный яичник при пониженном системном эффекте. Продолжительность жизни больных возрастает до 48 мес по сравнению с 41 мес после внутривенных инъекций цисплатина и циклофосфамида, а частота побочных явлений снижается. Изучается возможность клинического применения паклитакселя из экстрактов коры тиса (Taxus brevifolia) и его комбинации с цисплатином, а также ингибитора металлопротеиназ маримастата. Наиболее эффективным средством лечения рецидивов рака яичников остаются повторные курсы препаратов платины. Хорошие перспективы имеет генная терапия с использованием рекомбинантных вирусных векторов для восстановления утраченных свойств раковых клеток. Исследуется возможность коррекции нарушенной функции генов опухолевых клеток с помощью фармакологических средств и иммуноферментных конъюгатов.

Проблемы репродукции, 1-1998, с.72-74


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования