Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Видеолапароскопическая медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: первый опыт клинического применения

А.И. Станилус, В.Л. Прикупец, Р.Е. Кузеев, М.А. Митрофанов

Кафедра факультетской хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета

Эндоскопическая хирургия, N 4-2000, стр. 7-9


На кафедре факультетской хирургии МГМСУ разработана и применена видеолапароскопическая методика медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии при лечении больных с медикаментозно-резистентными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клинические испытания проведены на базе отделений хирургии Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия Москвы. Получены положительные результаты применения данной методики, оценены первые отдаленные результаты. Отмечено стойкое снижение кислотопродуцирующей функции желудка при сохранении моторно-эвакуаторной деятельности.

Ключевые слова:

лапароскопическая хирургия, медикаментозно-термическая ваготомия.

Последние десятилетия отмечены значительными успехами в консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) за счет разработки и применения новых противоязвенных препаратов [1-4]. Вместе с тем на фоне повышения заболеваемости язвенной болезнью в Российской Федерации отмечается неуклонный рост ее осложненных и резистентных к медикаментозной терапии форм, что свидетельствует о сохраняющейся актуальности вопроса хирургического лечения дуоденальной язвы [5-8]. Развитие новых технологий в хирургии и прежде всего эндохирургического направления [9-11] позволяет переосмыслить некоторые аспекты хирургического лечения больных язвенной болезнью ДПК и особенно ее резистентных к медикаментозному лечению форм.

В клинике факультетской хирургии МГМСУ разработан и апробирован новый способ селективной проксимальной ваготомии (СПВ), который заключается в медикаментозно-термической (МТ) деструкции кислотопродуцирующих ветвей блуждающего нерва и характеризуется простотой и малой продолжительностью выполнения.

В ходе экспериментальных исследований на органокомплексах взрослых людей и на 24 беспородных собаках были определены основные параметры МТвоздействия. В качестве медикаментозного компонента был выбран раствор, содержащий 25% этилового спирта, 0,5% новокаина и 2% NaCl. Включение в него NaCl объясняется необходимостью создания в зоне электротермического воздействия гиперионной среды, что обеспечивает повышение электропроводности тканей и появление локальной гипертермической реакции. Электротермический компонент обеспечивался использованием монополярного коагулятора с модулированным переменным током частотой 1760 кГц и мощностью на выходе 40 Вт при продолжительности электротермического воздействия 10 с, что давало повышение температуры в зоне действия до 85њС. Потребовалось разработать и изготовить специальный инструмент - экранированный электрод, что сделало возможным МТ-воздействие непосредственно в толще инфильтрата малого сальника без повреждения его сосудов и стенки желудка.

Анализ экспериментальных данных показал, что при МТ-воздействии в указанном режиме ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, подвергаются выраженным деструктивным изменениям - фрагментации и дезориентации. Проведенные спустя 1 мес гистологические исследования свидетельствуют о длительном сохранении деструктивных изменений в нервных волокнах. В то же время изменения других тканей были невыраженными или носили обратимый характер. Так, при длительности электротермического воздействия 10 с отмечавшиеся через 7 сут незначительные морфологические изменения в малом сальнике, слизистом, подслизистом и внутреннем мышечном слоях спустя 1 мес полностью исчезли.

Техника МТСПВ состояла в следующем. После ревизии брюшной полости по малой кривизне желудка идентифицируется нерв Латерже, веточки которого иннервируют антральный отдел. В бессосудистом участке малого сальника тупым путем делается "окно", малая кривизна захватывается и оттягивается вверх. После этого отступя 1-1,5 см от малой кривизны в сторону и проксимально от гусиной лапки нерва Латерже в пространство между малой кривизной и идущими параллельно ей магистралями блуждающего нерва по игле в направлении к эзофагокардиальному переходу под давлением вводится спирт-новокаиновый раствор и поэтапно создается инфильтрат. В итоге магистрали блуждающего нерва оттесняются от малой кривизны и его ветви, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, оказываются в толще инфильтрата. Таким образом обрабатывается вся малая кривизна по передней и задней стороне желудка. Затем в той же последовательности в созданный инфильтрат вводится экранированный электрод в непосредственной близи от веточек блуждающего нерва и производится монополярная электрокоагуляция. Затем идентифицируются ветви блуждающего нерва по передней стенке кардиального отдела желудка и отступя 3-4 см дистальнее эзофагокардиального перехода в области данных ветвей субсерозно создаются инфильтраты, которые впоследствии обрабатываются электротермически. Это завершающий этап МТСПВ.

Осложнений ни в одном из экспериментов не наблюдалось. Отсутствие механического рассечения тканей исключает возможность кровотечения, позволяет сохранить кровоснабжение желудка и его связочный аппарат. Метод прост в техническом исполнении и не требует высокой квалификации хирурга. Применение метода позволило значительно сократить продолжительность операции: время выполнения собственно МТСПВ во всех случаях не превышало 7-12 мин. Для оценки эффективности ваготомии исследовали динамику изменения рН желудка до и после электротермического воздействия. Установлено, что МТСПВ способствует значительному повышению этого показателя: в теле желудка рН увеличился с 1,55 0,2 до 4,6 0,3, в антральном отделе - с 3,9 0,4 до 6,2 0,2.

На основании результатов рН-метрии желудка мы сделали вывод, что МТ-воздействие на блуждающий нерв обеспечивает выраженную и достаточно стойкую парасимпатическую денервацию органа и снижение его кислотопродуцирующей функции.

Для определения сохранности моторно-эвакуаторной функции желудка после МТСПВ проводили прямую электрогастромиографию [12]. У всех животных до и после МТСПВ регистрировали биоэлектрическуюактивность антрального отдела желудка. После операции амплитуда быстрого компонента (АБК) составила 3,75+0,15 мэВ, амплитуда медленного компонента (АМК) - 1,55+0,11 мэВ, частота комплексообразования достигла 4,7+0,25 цикла в минуту (табл. 1).

Таблица 1.Показатели электрогастромиографии (в мэВ) до и после МТСПВ в эксперименте
Момент исследования АБК АМК Частота циклов
До операции 3,9 0,16 1,62 0,48 4,5 0,25
После МТСПВ:через 7 дней 3,7 0,2 1,5 0,15 4,4 0,3
через 1 мес 3,8 0,15 1,6 1,3 4,3 0,2

Таким образом, в результате проведенных экспериментов был разработан новый способ СПВ, по сравнению с традиционным технически более простой, малотравматичный, быстро выполнимый и не сопровождающийся типичными осложнениями. Данными рН-метрии желудка подтверждены эффективность МТСПВ и отсутствие моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде. Для обеспечения возможности применения данной методики были отработаны соответствующие параметры и изготовлен специальный инструмент, оптимально соответствующие требованиям техники вмешательства.

Результаты экспериментальных исследований позволили применить разработанную методику в клинике для оперативного лечения больных с резистентной к медикаментозной терапии язвенной болезнью ДПК с использованием видеолапароскопической техники - видеолапароскопическую МТСПВ.

Клинические испытания проведены в клинике хирургических болезней N 3 МГМСУ на базе отделений хирургии Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия Москвы. Операция была выполнена 13 больным.

Использовали 4 торакопорта, вводя их в брюшную полость в параумбиликальной области (один), по краю прямых мышц живота на 2-3 см выше пупка (два) и по передней аксиллярной линии слева на уровне пупка (один). Для тракции желудка и малого сальника применяли мягкие зажимы. Медикаментозную смесь вводили стандартной пункционной иглой, электрокоагуляцию осуществляли описанным выше электродом. Клиническая апробация вмешательства подтвердила его положительные стороны, которые были определены в эксперименте: малую травматичность, быстроту выполнения, техническую простоту. При определении оптимальных параметров электротермического воздействия в клинике брали за основу параметры, разработанные в эксперименте. Необходимо отметить, что ни в одном из случаев применения видеолапароскопической МТСПВ осложнений не возникло. Во всех наблюдениях время выполнения собственно видеолапароскопической МТСПВ не превышало 15-25 мин. Течение послеоперационного периода в целом было благоприятным. У большинства больных отмечено раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта. Изучение желудочной секреции в послеоперационном периоде свидетельствовало о стойком угнетении кислотопродукции желудка (табл. 2).

Таблица 2.Секреторная функция желудка после МТСПВ
Срок после операции Показатель Мужчины Женщины
10 дней БПK 1,1 0,1 1,07 0,12
МПK 9,6 0,6 9,42 0,55
1 мес БПK 1,2 0,12 1,15 0,31
МПK 9,8 0,73 9,59 0,65
1 год БПK 1,4 0,15 1,35 0,21
МПK 11 0,92 9,87 0,97
2 года БПK 1,35 0,18 1,31 0,15
МПK 11,2 0,78 10,4 0,82
Примечание. БПК - базальная, МПК - максимальная продукция кислоты.

Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью ацидогастрометра посредством трехканального рН-зонда с сурьмяными электродами. Результаты исследования рН желудка приведены в табл. 3.

Таблица 3.Результаты рН-метрии желудка после МТСПВ
Срок после операции Отдел желудка Мужчины (n=10) Женщины (n=3)
10 дней Антральный 7,3 0,2 7,4 0,3
Тело 5,6 0,1 5,4 0,2
Дно 2,8 0,3 2,7 0,2
1 мес Антральный 7,3 0,1 7,4 0,2
Тело 5,3 0,2 5,1 0,3
Дно 2,7 0,4 2,7 0,1

Ближайший послеоперационный период у больных с язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, протекал в целом благоприятно.

Результаты операции оценивали по шкале Visick. Сроки наблюдения составили от 1 мес до 2 лет. Отличный результат получен у 5 (39%) оперированных, хороший - у 8 (61%). Случаев удовлетворительного и плохого результата не было.

Таким образом, полученные данные говорят об эффективности применения видеолапароскопической МТСПВ в лечении резистентной к медикаментозной терапии язвенной болезни ДПК. Метод прост в техническом исполнении и требует мало времени. Если на выполнение классической СПВ по общепринятой методике требуется в среднем 1,5 ч, то на МТСПВ - всего 15-25 мин. Проведенный эксперимент и первый опыт применения в клинике свидетельствуют о малой травматичности разработанного способа и надежном снижении после операции кислотопродуцирующей функции желудка при сохранении его моторно-эвакуаторной деятельности. На предложенный способ получено положительное решение по заявке на изобретение N99108493/14(009336) Госкомизобретений России от 29.04.99. Дальнейшее повышение эффективности метода и расширение его возможностей связаны с накоплением опыта его применения и совершенствованием техники вмешательства.


Эндоскопическая хирургия, N 4-2000, стр. 7-9

Литература

1. Щеголев А.А. Возможности квадротерапии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Акт вопр практ мед 1998; 2: 127-129.

2. Merki H., Wilder S. Do continuous infusions of omeprazole and ranitidine retair their effect with prolonged dosing? Gastroenterology 1999; 106: 60-64.

3. Смаков Т.М. Гастродуоденальные кровотечения язвенного генеза и перспективы использования соматостатина. Вестн хир 1995; 3: 120-126.

4. Hawkey G., Scand J. Healing and prevention of peptic ulcers. Gastroenterology 1995; 201: 42-44.

5. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. Факторы резистентности течения язвенной болезни у женщин. Акт вопр практ мед 1998; 2: 62-71.

6. Затевахин И.И., Щеголев А.А. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. Мед помощь 1995; 4: 18-21.

7. Гринберг А.А. Стратегия и тактика в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Акт вопр практ мед 1998; 2: 32-36.

8. Сидоренко В.И. Селективная проксимальная ваготомия в хирургии дуоденальной язвы: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1992.

9. Брискин Б.С. Выбор мест введения троакаров при органосохраняющих операциях на желудке. Акт вопр практ мед 1998; 2: 11-14.

10. Луцевич Э.В., Праздников Э.П. Эндоскопические методы лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Новые технологии в клинической практике. М 1999; 140-142.

11. Луцевич О.Э., Антонов А.Н., Наумов Б.А. Лапароскопическая ваготомия (вариант проксимальной желудочной ваготомии) в лечении рефрактерных дуоденальных язв. Актуальные вопросы хирургии. М 1999; 33-35.

12. Этингер А.П., Давыдов М.М., Поливода М.М. Электромиография в оценке состояния желудка при эзофагопластике. Хирургия пищевода и легких. Витебск 1998; 74-75.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования