Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиАнтибактериальная терапия тяжелой пневмонии: (1)

Научные статьиМикробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии): внутрибольничные осложнения у больных реанимационных отделений, структура возбудителей госпитальных инфекций и их антибиотикочувствительность, тикарциллин/клавуланат, имипенем.

Научные статьиАнтибактериальная терапия тяжелой пневмонии: tabthree

Научные статьиСравнительная активность цефепима и других современных антибиотиков в отношении микроорганизмов, выделенных от пациентов детских отделений интенсивной терапии: цефепим, цефтазидим, цефтриаксон, ципрофлоксацин, имипенем, пиперациллин/тазобактам, чувствительность грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Научные статьиАнтибактериальная терапия пневмоний у детей: tabtwo

Научные статьиГоспитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространение и клиническое значение антибиотикорезистентности: Этиотропная терапия инфекций, вызванных Pa

Научные статьиПерспективы контроля распространения антибиотикорезистентности: (1)

Научные статьиАнтибактериальная терапия синусита: Нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный синусит)

Научные статьиМногоцентровое открытое рандомизированное исследование меропенема в сравнении с комбинацией цефтазидима и амикацина при тяжелых госпитальных инфекциях: циластатин

Научные статьиАнтибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты): Основные группы антибиотиков, используемых при профилактике инфекций в хирургии

Имипенем. Оценка роли препарата при антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций

Яковлев С.В.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N5, стр. 33-37

В начало...


(Окончание)

Обоснование режима дозирования имипенема

В большинстве исследований имипенем применялся внутривенно в суточной дозе 2-3 г, разделенной на 3-4 введения. В последние годы показана эффективность имипенема при госпитальных инфекциях в меньшей суточной дозе - 1,5 г внутривенно. При использовании лекформы имипенема для внутримышечного введения суточные дозы составляют 1-1,5 г, и препарат может вводиться с интервалом 12 часов, при этом клиническая эффективность не ниже, чем при внутривенном применении [12-13].

Применение имипенема в меньших суточных дозах может быть обосновано с позиций фармакокинетики и фармакодинамики препарата. Фармакодинамика имипенема сходна с фармакодинамикой других беталактамов. Бактерицидное действие имипенема развивается при концентрациях, превышающих его МПК, при этом дальнейшее повышение концентрации препарата не приводит к увеличению гибели микроорганизмов. В то же время важным условием для проявления бактерицидного действия имипенема является поддержание его концентраций на уровне, превышающим значения МПК. В связи с этим при применении имипенема более важное значение имеет не величина разовой дозы, а кратность введения препарата. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что адекватный клинический и бактериологический эффекты при применении имипенема могут быть достигнуты, если концентрации в крови превышают значения МПК в течение 50% временного интервала (рекомендуемого в инструкции по применению) между введениями препарата [14].

После внутривенного введения имипенема в дозе 0,5 г значения Cmax составляют в крови 30-35 мг/л, концентрация его через 4 ч составляет около 2 мг/л, через 6 ч - 0,5 мг/л [1, 3]. После внутримышечного введения имипенема в дозе 0,5 г значения Сmax составляют в крови 7,4-10,4 мг/л, через 12 ч - 0,43 мг/л [15]. С учетом указанного выше предиктора эффективности, режим дозирования имипенема при внутривенном введении в дозе 0,5 г каждые 8 часов и при внутримышечном введении в дозе 0,5 г каждые 12 часов будет адекватным при всех возбудителях госпитальных инфекций, в отношении которых значения его МПК90 будут ниже 4 мг/л, то есть в отношении практически всех микроорганизмов, за исключением P.aeruginosa. Рекомендуемый нами режим дозирования имипенема при различных инфекциях представлен в табл. 3.

Таблица 3. Режимы дозирования имипенема при различных инфекциях
Режимы дозирования имипенема
В/в: суточная доза 1,5-2 г (0,5 г x 3-4);
В/м: суточная доза 1-1,5 г (0,5 г x 2-3)1
В/в: суточная доза 3-4 г (1 г x 3-4)
Показания к применению
Госпитальная пневмония

Внебольничная пневмония тяжелого течения с госпитализацией в ОИТ2

Интраабдоминальная инфекция

Инфекция малого таза

Инфекция кожи и мягких тканей

Остеомиелит

Осложненная инфекция мочевыводящих путей

Вентилятор-ассоциированная пневмония

Тяжелые инфекции у больных в ОИТ (абдоминальный сепсис, послеродовый сепсис)

Инфекции у больных с фебрильной нейтропенией

Пневмония у больных муковисцидозом

Инфекция, вызванная P.aeruginosa3

Примечания: 1 в/м введение показано при среднетяжелых инфекциях, 2 в комбинации с парентеральными макролидами, 3 целесообразно в комбинации с амикацином.

Оценка переносимости имипенема

В большинстве контролируемых исследований отмечена хорошая переносимость имипенема. Не отмечено развития нефротоксических эффектов, частота развития судорожного синдрома не различалась при применении имипенема и меропенема, а также других беталактамов [17]. При применении имипенема более часто (по сравнению с меропенемом) наблюдается развитие тошноты, однако уменьшение выраженности этого нежелательного явления может быть достигнуто при уменьшении скорости инфузии препарата. В клинических исследованиях показана безопасность применения имипенема у беременных женщин, детей раннего возраста и пожилых [3].

Фармакоэкономическая оценка использования имипенема

Немаловажная проблема антибактериальной терапии госпитальных инфекций - фармакоэкономические аспекты, учитывая высокую стоимость антибактериальных препаратов. При фармакоэкономическом анализе необходимо различать закупочную стоимость антибиотика и скрытые затраты, связанные с введением препарата (прямые) и стоимостью пребывания больного в стационаре, а также дополнительным лечением в случае неэффективности (косвенные). В нескольких исследованиях проведен фармакоэкономический анализ применения имипенема. В одном исследовании [8] показано, что средняя стоимость лечения одного случая интраабдоминальной инфекции имипенемом в дозе 0,5 г с интервалом 6 часов не отличается существенно от комбинированной терапии - тобрамицином (1,5 мг/кг с интервалом 8 часов) в сочетании с клиндамицином (0,6 г с интервалом 6 часов). В другой работе проанализирована стоимость лечения имипенемом интраабдоминальных инфекций в сравнении с комбинированными режимами на основе аминогликозидов [17]. Показана тенденция к более низкой стоимости лечения имипенемом по сравнению с комбинированным применением гентамицина с клиндамицином. В ряде исследований показано, что на фоне применения имипенема сокращаются сроки стационарного лечения [3]. Приводятся данные о преимуществе имипенема (2 г в сутки) при анализе "стоимость - эффективность" по сравнению с комбинацией амикацина (15 мг/кг/сутки) с цефтазидимом (6 г в сутки) при лечении 72 больных с фебрильной нейтропенией. Хотя клиническая эффективность изученных режимов была одинаковой, на фоне комбинированной терапии чаще требовалась смена начальной терапии [18].

Реальным способом снижения стоимости лечения имипенемом является внутримышечное назначение препарата при среднетяжелых инфекциях или применение имипенема в режиме ступенчатой терапии (2-4 дня внутривенно с последующим завершением терапии внутримышечным введением).

Место имипенема в антибактериальной терапии госпитальных инфекций

При лечении тяжелых госпитальных инфекций следует, прежде всего, выделить особые показания, при которых оправдано назначение имипенема в качестве средства первого ряда. К ним относятся жизнеопасные инфекции у больных в ОИТ и реанимации (абдоминальный сепсис, послеродовый сепсис), а также документированные инфекции у больных с фебрильной нейтропенией. Кроме того, назначение имипенема целесообразно при выделении в качестве возбудителей грамотрицательных бактерий (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.), резистентных к двум или более цефалоспоринам III поколения - в этом случае велика вероятность продукции бета-лактамаз расширенного спектра. При других инфекциях имипенем следует рассматривать в качестве альтернативного средства при неэффективности антибактериальных препаратов 1 и 2-го ряда (цефалоспорины III- IV поколений, фторхинолоны, аминогликозиды).

Следует избегать неоправданно широкого применения имипенема, особенно недопустимо использование препарата с целью профилактики. Это может привести к быстрой селекции устойчивых к карбапенемам микроорганизмов - S.maltophilia, B.cepacia, MRSA. Кроме того, необходимо учитывать, что имипенем является сильным индуктором хромосомных бета-лактамаз, что может приводить к снижению эффективности пенициллинов и цефалоспоринов широкого спектра действия.

В заключение следует еще раз выделить достоинства имипенема, которые объясняют его высокую эффективность при различных инфекциях и стабильное использование в клинической практике:

-за время 15-летнего применения не отмечено существенного увеличения резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов к имипенему.

-в большом количестве контролируемых исследований у тяжелых больных не отмечено токсических явлений при применении имипенема, и переносимость препарата не отличалась от других беталактамов;

-эффективность имипенема при тяжелых госпитальных инфекциях доказана в многочисленных клинических исследованиях. Клиническая и бактериологическая эффективность имипенема в режиме монотерапии не уступает (а иногда превышает) стандартным схемам комбинированной терапии;

-возможность использования имипенема в режиме монотерапии даже при тяжелых инфекциях позволяет отказаться от применения токсичных аминогликозидов и уменьшить затраты на лечение больных;

-доказанная эффективность имипенема позволила рассматривать этот препарат в качестве "стандарта" монотерапии тяжелых инфекций в стационаре. Новые антибактериальные средства и новые режимы терапии, как правило, сравниваются с имипенемом.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N5, стр. 33-37

ЛИТЕРАТУРА

1. Buckley M.M., Brogden R.N., Barradell L.B., Goa K.l. Imipenem/Cilastatin. A reappraisal of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs 1992; 44 (3): 408-44.

2. Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А. и др. Сравнительная активность меропенема и других антибиотиков в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций. Антибиотики и химиотер 1998; 43 (1): 4-14.

3. Balfour J.A., Bryson H.M., Brogden R.N. Imipenem/Cilastatin. An update of its antibacterial activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the treatment of serious infections. Drugs 1996; 51 (1): 99-136.

4. Состояние антибиотикорезистености грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Информационное письмо. Смоленск, "Амипресс" 1997.

5. Ramirez J.A. The choice of empirical antibiotic therapy for nosocomial pneumonia. J Chemother 1994; 6 (Suppl 2): 47-50.

6. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Беталактамные антибиотики. Русс мед журн1997; 5 (21): 1367-1381.

7. Barie P.S., Vogel S.B., Dellinger E.P., et al. A randomized, double-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenem-cilastatin in the treatment of complicated intraabdominal infections. Arch Surg 1997; 132: 1294-302.

8. Lissovoy G., Elixhauser A., Luce B., et al. Cost analysis of imipenem-cilastatin versus clindamycin with tobramycin in the treatment of acute intraabdominal infection. PharmacoEconomics 1993; 4 (3): 203-14.

9. Geroulanos S., Meropenem Study Group. Meropenem versus imipenem/cilastatin in intraabdominal infections requiring surgery. J Antimicrob Chemother 1995; 36 (Suppl A): 191-205.

10. Hartenauer U., Kljucar S., Bender H.-J., et al. Meropenem versus imipenem/cilastatin for the treatment od serious bacterial infections in ICU. Antiinfect Drugs Chemother 1997; 15: 65-70.

11. Basoli A., Meli E.Z., Mazzocchi P., et al. Imipenem/cilastatin (1.5 g daily) versus meropenem (3.0 g daily) in patients with intraabdominal infections: results of a prospective, randomized, multicentre trial. Scand J Infect Dis 1997; 29: 503-8.

12. Garau J., Calandra G.B. Intramuscular imipenem/cilastatin in multiple-dose treatment regimes: review of the worldwide clinical experience. Chemother Basel 1991; 37 (Suppl 2): 44-52.

13. Grassi C., Bariffi F., Bianchi L., et al. Intramuscular imipenem/ cilastatin in the treatment of lower respiratory tract infections. Curr Opin Infect Dis 1991; 4 (Suppl 1): S20-S23.

14. Drusano G.L., Craig W.A. Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics in the selection of antibiotics for respiratory tract infections. J Chemother 1997; 9 (Suppl 3): 38-44.

15. Kahan F.M., Rogers J.D. Imipenem/cilastatin: evoluation of the sustained-release intramuscular formulation. Chemother Basel 1991; 37 (Suppl 2): 21-5.

16. Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Стецюк О.У., Розенсон О.Л. Проблемы выбора карбапенемовых антибиотиков в конце 90-х гг. Клин фармак и тер 1997; 6 (4): 59-63.

17. Benfield P., Chrisp P. Imipenem/cilastatin: a pharmacoeconomic appraisal of its use in intraabdominal infections. PharmacoEconomics 1992; 1: 443-59.

18. Akova M., Hayran M., Unal S., et al. Imipenem versus amikacin plus ceftazidime for the initial empirical treatment of febrile neutropenic patients. 7th ECCMID, Vienna 1995: Abstr.1263.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования