Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиРазработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Научные статьиАнтибактериальная терапия тяжелой пневмонии: (1)

Научные статьиВозбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия: (1)

Научные статьиРазработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: Обсуждение результатов

Научные статьиАзитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: Азитромицин (сумамед) - основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии

Научные статьиСтупенчатая терапия внебольничной пневмонии. Результаты исследования цефуроксима и цефуроксим аксетила: Обсуждение результатов

Научные статьиЭтиология и лечение пневмоний у детей: tabfour

Научные статьиАзитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: Заключение

Научные статьиКлиническая эффективность тикарциллин/клавуланата при тяжелой пневмонии: Обсуждение результатов

Научные статьиАнтибактериальная терапия пневмоний у детей: tabtwo

Научные статьиСтупенчатая терапия внебольничной пневмонии. Результаты исследования цефуроксима и цефуроксим аксетила: ЛИТЕРАТУРА

Научные статьиВозбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия: Обсуждение результатов

Научные статьиЭтиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии: Введение

Научные статьиДифференцированное применение цефалоспоринов в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей: pictwo

Научные статьиКларитромицин в педиатрии: коклюш

Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии

Синопальников А.И., Сидоренко С.В.

Кафедра терапии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N5, стр. 22-28.

В начало...


(Продолжение)

В ряду антибиотиков выбора при развитии внебольничной пневмонии у лиц старше 60-65 лет и/или при наличии сопутствующих заболеваний фигурируют цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.), триметоприм/сульфаметоксазол или "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам). При подозрении на "атипичную" инфекцию одновременно назначается эритромицин или любой другой макролидный антибиотик.

Цефалоспорины II или III поколений или "защищенные" аминопенициллины наилучшим образом подходят для эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, требующей по тяжести состояния госпитализации пациента. Как и в предыдущей группе, высказываемое предположение о возможности "атипичной" (в частности, легионеллезной) инфекции "подкрепляется" параллельным назначением макролидов.

Жизнеугрожающая внебольничная пневмония, требующая госпитализации больного в ОИТ, предполагает проведение комбинированной терапии: макролиды (в случае доказанной легионеллезной инфекции - эритромицин + рифампицин) и цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) или другие антибиотики с подчеркнутой активностью против P.aeruginosa - имипенем/циластатин или ципрофлоксацин.

Схожими представляются и более поздние стандарты эмпирической антимикробной химиотерапии внебольничной пневмонии, разработанные в 1998 году экспертами Американского общества инфекционных заболеваний (табл. 2). Правда, в отличие от приводимых выше рекомендаций в них несколько изменена рубрификация пневмонии. Помимо этого, в этих стандартах наряду с традиционными антибиотиками появляются и т.н. антипневмококковые или "респираторные" фторхинолоны - левофлоксацин, спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин и другие, характеризующиеся существенно более низкими значениями минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении S.pneumoniae (0,25-0,5 мкг/мл) по сравнению с таковыми ципрофлоксацина (2,0 мкг/мл). Впрочем, объективности ради, следует сказать, что широкое использование "респираторных" фторхинолонов окажется возможным лишь при подтверждении соответствующих фармакоэкономических преимуществ этих антибиотиков перед пенициллинами и макролидами, особенно в регионах с высокими показателями резистентности S.pneumoniae к бензилпенициллину и эритромицину.

Таблица 2. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний (1998 г.) [4]
Kатегории больных Антибактериальная терапия
I. Больные с нетяжелой пневмонией, подходящей для лечения в амбулаторных условиях Антибиотики выбора
Макролиды; "респираторные" фторхинолоны; доксициклин
Альтернативные антибиотики
Амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.)
II. Больные с тяжелой пневмонией, нуждающиеся в стационарном лечении Антибиотики выбора
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) + макролиды; монотерапия "респираторными" фторхинолонами
Альтернативные антибиотики
Цефуроксим +/- макролиды; монотерапия азитромицином*
III. Больные с жизнеугрожающей пневмонией, госпитализированные в отделение (палату) интенсивной терапии Антибиотики выбора
Эритромицин (или азитромицин); "респираторные" фторхинолоны + цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон); беталактамы/ингибиторы $\beta$-лактамаз (ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам)
Примечание: * - возможность включения азитромицина в перечень препаратов для монотерапии тяжелой пневмонии объясняется тем, что в США и странах Западной Европы этот антибиотик выпускается и в инъекционной форме.

Однако приведенная выше точка зрения североамериканских экспертов [2-4], сводящаяся к активному позиционированию макролидов и, напротив, "запрету" на использование аминопенициллинов при нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого и среднего возраста, не свободна от контраргументов.

Прежде всего следует сказать, что теоретические предпосылки к созданию стандартов антимикробной химиотерапии внебольничной пневмонии порой оказываются поколебленными результатами контролируемых клинических испытаний. Так, в частности, в недавно проведенном мультицентровом исследовании была продемонстрирована сопоставимая клиническая эффективность различных групп антибиотиков в рамках эмпирической терапии внебольничной пневмонии: пенициллины - 89%, макролиды - 75%, цефалоспорины - 80%, фторхинолоны - 78% (R. Finch, 1998). Между тем, с формальной точки зрения использование беталактамов (пенициллины, цефалоспорины) и фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин) должно было бы характеризоваться меньшей частотой терапевтических "удач" в сравнении с макролидами в связи с отсутствием активности у беталактамов против внутриклеточных возбудителей, недостаточной антипневмококковой активностью офлоксацина и ципрофлоксацина. Отсюда очевидно, что национальные и международные рекомендации по лечению пневмонии (в нашем случае внебольничной пневмонии) основываются, главным образом, на достигаемом между экспертами согласии (консенсусе) и, в меньшей степени, на результатах проводимых клинических исследований.

В этом контексте недавно опубликованные рекомендации Европейского респираторного общества по лечению внебольничной пневмонии (1998) представляются более уравновешенными (табл. 3). В этих рекомендациях присутствует уже привычная нам рубрикация пневмонии, при этом препаратами выбора в лечении нетяжелой пневмонии являются аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), а в качестве приемлемой альтернативы выступают тетрациклины, оральные цефалоспорины, макролиды и "респираторные" фторхинолоны. Этот несколько "неожиданный" выбор экспертов Европейского респираторного общества в пользу пенициллинов продиктован следующими обстоятельствами. Во-первых, и это, очевидно, самое главное - несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных патогенов, в клинических испытаниях не выявлено различий в эффективности этой группы антибиотиков и макролидов. Во-вторых, пневмококк и сегодня остается "возбудителем N1" внебольничной пневмонии, а антипневмококковая активность аминопенициллинов превосходит таковую макролидов и тетрациклинов. В-третьих, нередко резистентность S.pneumoniae к пенициллину ассоциируется с резистентностью к другим антибиотикам: так, в частности, среди пенициллиночувствительных пневмококков резистентность к эритромицину выявляется в 8,3%, а среди пенициллинорезистентных пневмококков - уже в 35% (A.J. Clavo-Sandez et а1., 1997). В-четвертых, до настоящего времени еще не установлено истинного клинического значения феномена резистентности пневмококка к пенициллину; другими словами, терапевтическая результативность пенициллина в лечении пневмонии, вызванной пенициллиночувствительными и пенициллинорезистентными штаммами S.pneumoniae, оказывается сходной [6]. Сопоставимость клинической эффективности аминопенициллинов и макролидов может рассматриваться и через призму ко-инфекции - дело в том, что нередко у больных, переносящих внебольничную пневмонию, удается выделить культуру, например, пневмококка и одновременно получить иммуносерологические доказательства активной микоплазменной или хламидийной инфекции. При этом истинное значение внутриклеточных возбудителей в такового рода ассоциациях еще до конца не установлено [7].

Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации Европейского респираторного общества (1998г.) [5]
Kатегории больных Антибактериальная терапия
I. Больные с нетяжелой пневмонией, подходящей для лечения в амбулаторных условиях Антибиотики выбора
Аминопенициллины
Альтернативные антибиотики
Тетрациклины; оральные цефалоспорины; "респираторные" фторхинолоны; макролиды
II. Больные с тяжелой пневмонией, нуждающиеся в стационарном лечении Антибиотики выбора
Цефалоспорины II (цефуроксим) - III (цефотаксим, цефтриаксон) поколения; беталактамы/ингибиторы $\beta$-лактамаз (амоксициллин/клавуланат); бензилпенициллин (в/в 1000000-4000000 ЕД каждые 2-4 ч); ампициллин (в/в 1,0 г каждые 6 ч); амоксициллин (в/в 1,0 г каждые 6 ч) +/- макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин)
III. Больные с жизнеугрожающей пневмонией, госпитализированные в отделение (палату) интенсивной терапии Антибиотики выбора
Цефалоспорины II (цефуроксим) - III (цефотаксим, цефтриаксон) поколения + фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) +/- рифампицин;
Цефалоспорины II-III поколения + макролиды (эритромицин) +/- рифампицин

Что же касается лечения пневмонии, требующей по степени тяжести госпитализации пациента, то тут мнение европейских экспертов во многом совпадает с мнением их североамериканских коллег. Приемлемыми стандартами лечения являются: цефалоспорины II-III поколений; "защищенные" или "незащищенные" аминопенициллиньг; высокодозная терапия бензилпенициллином в сочетании с макролидами или без таковых. Лечение жизнеугрожающей пневмонии предполагает комбинированную терапию: цефалоспорины II-III поколения в сочетании с фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин) или макролидами (+/-рифампицин).

В октябре 1998 г. на 8-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибактериальной терапии пневмоний у взрослых, разработанные Комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ и РАМН (табл. 4). Данные рекомендации предполагают разделение внебольничной пневмонии на три подгруппы: а) больные в возрасте до 60 лет с нетяжелой пневмонией; б) больные в возрасте 60 лет и старше и/или лица с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, психические заболевания, хронический алкоголизм, а также госпитализированные в течение последнего года по поводу пневмонии, недавно перенесшие спленэктомию, лица пониженногo питания и больные, у которых заподозрена аспирация); в) больные с клинически тяжело протекающей пневмонией независимо от возраста.

Таблица 4. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации Комиссии по антибиотической политике при Минздраве РФ и РАМН (1998 г.) [1]
Особенности пневмонии Актуальные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты
I. Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
C.pneumoniae
Антибиотики для перорального применения:
аминопенициллины, макролиды
Доксициклин
Фторхинолоны с антипневмококковой активностью
II. Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями S.pneumoniae
H.influenzae
Enterobacteriaceae
Legionella spp.
С.pneumoniae
"Защищенные" аминопенициллины для перорального приема
Цефалоспорины II поколения для перорального приема +/- макролиды
Фторхинолоны с антипневмококковой активностью
III. Kлинически тяжелые пневмонии независимо от возраста S.pneumoniae
Legionella spp.
Enterobacteriaceae
S.aureus
С.pneumoniae
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) + макролиды для парентерального введения (эритромицин, спирамицин) Фторхинолоны для парентерального введения

У пациентов первой группы выраженный клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин по фармакокинетическим характеристикам предпочтительнее ампициллина) и макролиды (эритромицин, азитромицин, спирамицин и др.). Важно еще раз подчеркнуть, что до настоящего времени не выявлено различий в эффективности антибиотиков этих групп, а также отдельных представителей макролидных антибиотиков. В качестве альтернативных препаратов рекомендован доксициклин.

Рутинная микробиологическая диагностика в данной клинической ситуации недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата. Определенную ценность в плане этиологической ориентированности могут иметь данные эпидемиологических исследований (в частности, групповая заболеваемость лиц молодого возраста в организованных коллективах характерна для микоплазменной инфекции).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования