Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиСекретолитические препараты и антибиотики в лечении острых и хронических заболеваний носа, околоносовых пазух и заболеваний среднего уха у детей: (1)

Научные статьиОтражение современных проблем бронхолегочной патологии у детей в работе пульмонологической секции Московского общества детских врачей: (1)

Научные статьиКлиническое значение грибково-микробных ассоциаций и антибактериальная терапия при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей: (1)

Научные статьиАнтенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода: picthree

Обострение хронической обструктивной болезни легких. Современные подходы к лечению

Синопальников А.И., Маев Э.З.

Кафедра терапии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, Москва

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N4, стр. 35-38.

В начало...


Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) можно осознать в достаточно полной мере, если обратиться к результатам известных эпидемиологических исследований, проведенных в странах Западной Европы и Северной Америки (к сожалению, в Российской Федерации подобного рода исследования не проводились). Так, в частности, установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболеваний в течение года, что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн эпизодов обострения в течение календарного года [1]. Госпитальная летальность среди больных, переносящих обострения ХОБЛ, достигает 10%; более того, долговременный прогноз у госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный: в течение ближайшего года летальность среди этого контингента может составить 40% [2-3].

Рассмотрению современных терапевтических подходов к больным, переносящим обострение ХОБЛ, целесообразно предпослать определение самого понятия "обострение ХОБЛ". Один из возможных вариантов такого определения выглядит следующим образом: под обострениями ХОБЛ понимаются острые, эпизодически возникающие ухудшения, накладывающиеся на стабильное течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижением дневной работоспособности, изменениями объема и цвета отхаркиваемой мокроты (или без таковых), усилением кашля, повышением температуры тела и/или нарушениями памяти и интеллекта [4]. И хотя патофизиология острого обострения ХОБЛ остается не вполне ясной, первичный его механизм очевиден: это - прогрессирующее ухудшение существующих вентиляционно-перфузионных нарушений, что с клинических позиций свидетельствует об усугублении дыхательной недостаточности.

В ряду наиболее актуальных причин обострения ХОБЛ следует упомянуть следующие. Прежде всего, это респираторные инфекции - бактериальные или вирусные (т.н. первичные причины). К числу же вторичных причин традиционно относятся: а) пневмония; б) право- и/или левожелудочковая недостаточность; в) преходящие нарушения сердечного ритма; г) тромбоэмболия ветвей легочной артерии; д) пневмоторакс; е) неадекватная заместительная кислородотерапия; ж) прием лекарственных средств - гипнотиков, транквилизаторов, диуретиков; з) гастро-эзофагальный рефлюкс и/или аспирация; и) метаболические заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, дисэлектролитные расстройства); к) упадок питания; л) миопатии; м) утомление дыхательной мускулатуры; н) другие заболевания и патологические состояния (в частности, желудочно-кишечные кровотечения).

Из всего многообразия причин, "запускающих" актуальное обострение ХОБЛ, наибольшее значение имеют респираторные инфекции. С их развитием связывают до половины всех случаев обострения заболевания (ниже мы подробнее коснемся актуальных респираторных патогенов, ответственных за развитие обострений ХОБЛ). Однако примерно в 1/3 случаев причину (причины) обострения ХОБЛ установить так и не удается.

Если попытаться определить ключевые тактические задачи, которые стоят перед лечащим врачом, ведущим пациента с обострением ХОБЛ, то они, очевидно, сводятся к следующим:

- оценка степени тяжести и установление конкретных причин актуального обострения ХОБЛ;

- где (имея в виду амбулаторный или стационарный этап) и как лечить больного?

- корректный и своевременный врачебный мониторинг (при лечении на дому целесообразно оценивать динамику ведущих патологических проявлений обострения в ближайшие 48 часов; в случае развития тяжелого обострения, проявляющегося прогрессирующей дыхательной недостаточностью и требующего неотложной госпитализации, на первых порах при проведении заместительной оксигенотерапии необходим контроль за пациентом каждые полчаса).

Оценка тяжести обострения ХОБЛ основывается на учете следующих факторов:

а) состояние пациента, предшествовавшее обострению;

б) выраженность клинических симптомов, результаты физикального обследования;

в) данные лабораторных методов исследования.

Указание на предшествовавшее обострению стабильное состояние больного чрезвычайно важно, поскольку дает возможность оценить его дневную работоспособность. Также важны продолжительность актуального обострения ХОБЛ, выраженность прогрессирующего ухудшения симптомов заболевания, оценка регулярности лечения, констатация возможных нарушений сна и проблем с приемом пищи. Среди симптомов, позволяющих наиболее адекватно оценить степень тяжести обострения ХОБЛ, следует обращать внимание на кашель, объем и цвет мокроты, а также выраженность одышки. Впрочем, кашель и мокрота могут и не изменяться в процессе обострения, поскольку, как уже говорилось, далеко не всегда у истоков обострения ХОБЛ стоит респираторная инфекция.

Свидетельствами тяжелого обострения ХОБЛ являются:

- включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры;

- усиление цианоза;

- появление или прогрессирование признаков "легочного сердца";

- тахипноэ (> 25/мин);

- тахикардия (> 110/мин);

- лихорадка (> 38,5 њС).

Если же имеются данные, характеризующие предшествовавшее обострению состояние бронхиальной проходимости и газовый состав артериальной крови, то их чрезвычайно важно сравнить с фактическими. При отсутствии такой возможности снижение значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 100 л/мин или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 1,0 л указывают на тяжелые вентиляционные расстройства (правильнее соотносить фактические значения анализируемых параметров бронхиальной проходимости с должными величинами). На тяжелую дыхательную недостаточность указывает также снижение сатурации (менее 90%) и/или парциального напряжения кислорода в артериальной крови (менее 60 мм рт. ст.).

Рассмотрим современные унифицированные стандарты ведения больных с нетяжелым и тяжелым обострением ХОБЛ.

Тактика ведения больного с нетяжелым обострением ХОБЛ

В данной клинической ситуации в ряду ключевых фигурируют следующие подходы:

- антибактериальная терапия;

- бронхолитическая терапия;

- адекватная гидратация, облегчение отхождения мокроты;

- безусловный отказ от приема седативных препаратов;

- обучение пациента.

Наибольшую дискуссию при этом вызывают вопросы, относящиеся к антибиотикотерапии обострений ХОБЛ: а) широкая и не всегда оправданная практика назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ; б) оценка распространенности микробной колонизации нижних дыхательных путей; в) трактовка микробиологических "находок" в мокроте у лиц, переносящих обострение ХОБЛ.

Как известно, значительное число случаев обострения ХОБЛ в своей основе имеют неинфекционное или инфекционное вирусное происхождение и потому не должны лечиться антибиотиками. На практике же большинство терапевтов и пульмонологов назначают антибиотики при обострении ХОБЛ и интересно, что эта тенденция, основанная на клиническом опыте, но не подкрепленная строго научными данными, находит свое отражение и в известных согласительных рекомендациях Американского Торакального Общества (АТО, 1995 г. [5]), Торакального Общества Австралии и Новой Зеландии (ТОАНЗ, 1995 г. [6]), Европейского Респираторного Общества (ЕРО, 1995 г. [7]).

Пожалуй, впервые связь между степенью тяжести актуального обострения ХОБЛ и эффективностью антибактериальной терапии удалось продемонстрировать N.R. Anthonisen и соавт. [8] в рамках масштабного плацебо-контролируемого обследования 350 больных, отвечавших "виннипегским критериям" - усиление одышки, увеличение объема отхаркиваемой мокроты, гнойный характер мокроты (табл. 1). И сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что при обострении ХОБЛ, отвечающем всем трем "виннипегским критериям", антибиотикотерапия безусловно показана. При этом выбор антибиотиков должен соотносится с актуальными респираторными патогенами, ответственными за развитие обострения ХОБЛ - Streptococcus pneumoniae (пневмококки), Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis (табл.2), данными о локальной распространенности резистентных клинических изолятов актуальных возбудителей, а также с приемлемым балансом "цена/эффективность".

Таблица 1. Сравнительная клиническая эффективность (в %) применения антибиотиков и плацебо при обострении хронического бронхита [8]
Тип обострения Плацебо Антибиотикотерапия Р
I 43,0 62,9 <0,01
II 60,0 70,1 H. д.
III 69,7 74,2 H. д.
Примечание. I тип - наличие всех трех "виннипегских критериев" обострения ХБ (см. текст); II тип - наличие любых двух из числа "виннипегских критериев"; III тип - один из числа "виннипегских критериев" в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой; и/или усилением кашля, и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС. H.д. - не достоверно.

Таблица 2. Этиологическая структура инфекционнозависимых обострений хронического бронхита [9]
Бактериальные инфекции (в ~70% cлучаев)
H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
85-95% всех бактериальных обострений
Staphylococcus aureus
Рseudomonas aeruginosa
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Mycoplasma pneumoniae
5-15% всех бактериальных обострений
Вирусные инфекции (в ~30% случаев)
Вирусы гриппа/парагриппа
Респираторно-синцитиальные вирусы
Риновирусы
Kоронавирусы

Если в конкретной клинической ситуации вопрос о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ решается положительно, то с равноожидаемой эффективностью могут быть назначены аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (эритромицин, азитромицин и др.), оральные цефалоспорины (цефуроксим и др.) или "респираторные" фторхинолоны (грепафлоксацин и др.). Если же врач располагает сведениями о локальной высокой распространенности штаммов Н.influenzae и М.catarrhalis, продуцирующих $\beta$-лактамазы, и/или констатируется клиническая/бактериологическая неэффективность аминопенициллинов, то тогда приемлемой альтернативой следует считать "защищенные" аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам [10].

Ингаляционные бета2-агонисты (салбутамол, фенотерол и др.) и антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) являются средствами выбора при лечении нетяжелого обострения ХОБЛ. Если больной уже получал бронхолитическую терапию, то частота и разовые дозы соответствующих препаратов должны быть увеличены максимально. Полезной в рассматриваемой ситуации является комбинация бета2-агонистов и антихолинергиков - например, фенотерол + ипратропиума бромид. До настоящего времени остается неясной ситуация о возможном использовании ингаляционных глюкокортикоидов (беклометазон и др.) при нетяжелом обострении ХОБЛ. И все же сегодня большинство исследователей склоняются к тому мнению, что пространственная насадка (спейсер) и адекватная доза глюкокортикоида могут оказаться весьма эффективными.

В уже упоминавшихся рекомендациях АТО (1995) и ЕРО (1995) указывается, что отсутствуют доказательства необходимости назначения муколитиков при обострении (ХОБЛ). Однако, объективно, в ряде случаев эти препараты (ацетилцистеин и др.) оказываются достаточно эффективными у пациентов с вязкой и трудно отделяемой мокротой.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования