Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиСостояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: плод, внутриутробное инфицирование, ультразвуковое исследование плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода.

Гипотрофия плода и возможности ее ультразвуковой диагностики

(Обзор литературы)

В.Н. Демидов, Б.Е. Розенфельд

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В начало...


Представлены современные данные о возможностях ультразвуковой диагностики внутриутробной задержки развития плода. Описана компьютерная программа анализа ультразвуковых параметров биометрии плода. Чувствительность метода составляет 93,4%, специфичность - 97%.

Ключевые слова:

ультразвук, гипотрофия плода, внутриутробная задержка развития плода.

Диагностика гипотрофии плода имеет важное практическое значение. Это связано с тем, что у новорожденных с малой массой относительно их гестационного возраста наблюдается гораздо более плохой прогноз, чем у здоровых детей [6, 14, 23, 27, 28, 43, 46]. Частота этого синдрома, по данным разных авторов, колеблется от 2,4 до 17% [1,8].

Понятие о внутриутробной гипотрофии или внутриутробной задержке развития плода (ВЗРП) связано с представлением о соответствии массы конкретного плода среднестатистической массе для данного срока беременности. Используют три следующих понятия: Small for gestational age (SGA) - плод с малой (ниже 10-й перцентили) массой для данного срока беременности; Appropriate for gestational age (AGА) - плод с массой, соответствующей данному сроку беременности между 10-й и 90-й перцентилей; Large for gestational age (LGA) - плод с большой (выше 90-й перцентили) массой для данного срока беременности. Здесь же необходимо подчеркнуть, что SGА плоды и плоды с гипотрофией - это не одно и то же. Плоды с относительно малой массой тела представляют собой разнородную популяцию, включающую конституционально маленькие, т.е. здоровые плоды с малой массой тела, а также плоды с ВЗРП [25]. Следует также отметить, что дети с массой выше 10-й перцентили часто не являются абсолютно "здоровыми". Важными параметрами для их оценки являются массоростовое соотношение и толщина подкожной жировой клетчатки новорожденного. В последнее время появились работы, в которых предприняты попытки сформулировать новые подходы для диагностики гипотрофии новорожденного на основе подбора индивидуальных критериев для каждого ребенка [39, 45]. Таким образом, SGА плоды - здоровые плоды с малой массой и плоды с ВЗРП.

Причины, приводящие к ВЗРП, и направленность их воздействия представлены на схеме. Первая группа причин - заболевания матери. К ним относятся хроническая гипертензия, сахарный диабет, хронические заболевания почек, заболевания с иммунным компонентом (антифосфолипидный синдром), некоторые заболевания соединительной ткани (коллагенозы), такие, как системная красная волчанка, которые могут приводить к нарушению маточно-плацентарного кровотока. Это обусловливает ухудшение снабжения плода кислородом и питательными веществами (в первую очередь, глюкозой).

Cхема этиологии и патогенеза развития внутриутробной гипотрофии плода

Вторая группа причин - первичная патология плаценты. К ним относят инфаркты плаценты и снижение плацентарной перфузии, которая может быть вторичной по отношению к сосудистым заболеваниям матери. Необходимо отметить, что нарушение развития плода зависит от выраженности снижения плацентарной перфузии и длительности патологического процесса. Исследования, проведенные в 1981 г. R. Nаеуе [32] с охватом 11 000 пациенток, установили, что повышенное артериальное давление у матери приводит к развитию плода с большей массой, в том случае, если у беременной не возникают протеинурия и отеки. Увеличение массы плода замедлялось при достижении некоторого порога диастолического давления у женщины. Этот порог составил 75 мм рт. ст. у худых и 100 мм рт. ст. у тучных пациенток. Было отмечено, что диуретики уменьшали массу плода при рождении у худых женщин, у полных этого эффекта не наблюдалось [21, 32].

Третья группа причин, приводящих к возникновению внутриутробной гипотрофии - врожденные аномалии развития самого плода и наличие внутриутробной инфекции. К врожденным аномалиям развития плода относят врожденную патологию сердца, мочеполовой и центральной нервной систем, а также трисомию по 21, 18-й или 13-й хромосоме [4]. B. Rocheleson и соавт. [38] указывают, что в плаценте у плодов с трисомией имеется значительное уменьшение числа малых артерий с мышечным слоем. Наряду с этим она характеризуется низкой величиной отношения: малые артерии с мышечным слоем/хориальные ворсины. Такие внутриутробные вирусные инфекции, как краснуха и цитомегаловирусная инфекция, также могут обусловить рождение ребенка с малой массой.

Фенотипические проявления ВЗРП зависят от этиологии, длительности и выраженности патологического процесса. Врожденные аномалии плода или инфекция ведут к пропорциональному уменьшению всех частей тела и при этом не происходит изменений в его симметрии. Поэтому такую форму гипотрофии плода называют "симметричной" [9]. В то же время при маточно-плацентарной недостаточности различные органы плода вовлекаются в патологический процесс в разной степени, в результате чего развивается асимметрия его тела. Такую форму гипотрофии называют "асимметричной". Однако нарушения маточно-плацентарной перфузии могут также приводить к развитию смешанной и симметричной форм ВЗРП, когда подобные нарушения развиваются рано - во II триместре беременности [13].

Для диагностики гипотрофии плода в настоящее время существует несколько способов.

1. Измерение бипариетального размера головы плода (БПР). Однако многие исследователи пришли к заключению, что этот показатель не обладает достаточной чувствительностью. При многократном ультразвуковом исследовании точность выявления ВЗРП составила около 50% [21, 38]. По мнению других авторов, при однократном ультразвуковом измерении БПР можно диагностировать гипотрофию только у 6% плодов [17].

2. Измерение общего внутриматочного объема. Этот параметр определялся на основании измерения продольного, поперечного и передне-заднего размера матки. По данным P. Gohari и соавт. [20], чувствительность метода составила 75%, однако если получаемая величина находилась в так называемом диапазоне сомнительных значений, точность диагностики составляла только 32%. В 1981 г. для выяснения диагностической значимости данного параметра D. Chinn и соавт. [11] обследовали 252 беременных и установили, что чувствительность диагностики ВЗРП при измерении общего внутриматочного объема составила 70%, специфичность - 72%, прогностическая точность положительного теста оказалась равной только 41%. Показано, что часто нормальные значения общего внутриматочного объема наблюдаются при наличии гипотрофии и наоборот. В итоге авторы приходят к заключению, что наиболее важным для диагностики ВЗРП является точное знание гестационного возраста.

3. Определение объема околоплодных вод. F. Маnning и соавт. [31] предложили определять величину "кармана" околоплодных вод. Его величина менее 1 см рассматривалась в качестве диагностического признака ВЗРП. Установлено, что прогностическая ценность положительного теста составила 89,9% (N=31), отрицательного - 93,4%, чувствительность - 83,9%, специфичность - 97,7%. Однако исследования, проведенные E. Philipson и соавт. [36], не дали столь обнадеживающих результатов. Ими было установлено, что только в 40% случаев при маловодии имела место ВЗРП. При этом они пришли к заключению, что с помощью ультразвукового исследования лишь у 16% плодов гипотрофия может быть диагностирована на основании выявления маловодия (чувствительность - 83%). Также отмечено, что в 8% наблюдений при ВЗРП количество околоплодных вод было нормальным. Приблизительно аналогичные данные получены C. Lin и соавт. [30]. Они установили, что ВЗРП наблюдается в 29% случаев, осложненных маловодием. T. Gross и соавт. [22] показали, что при наличии нормального количества околоплодных вод, уменьшении БПР и обнаружении при амниоцентезе в амниотических водах фосфатидилглицерола в сроки беременности более 34 нед гипотрофия наблюдается в 80% случаев. Однако у данного метода есть два основных недостатка - невозможность его использования ранее 34 нед беременности и инвазивность методики.

4. Измерение размеров головы и живота плода - широко распространенная методика для выявления ВЗРП. В опытах на животных [18] было показано, что размер головного мозга мало изменяется при возникновении нарушений в питании плода, и раньше на дефицит питательных веществ и кислорода реагирует объем живота. В норме объем живота в основном определяется размерами печени, величина которой, в свою очередь, зависит от накопления в ней гликогена. Последний, как известно, быстро начинает расходоваться при маточно-плацентарной недостаточности, возникающей вследствие нарушения плацентарной перфузии, которая чаще ведет к развитию гипотрофии асимметричного типа. По данным многих авторов [7, 40, 44], окружность живота и предполагаемая масса плода имеют бульшую диагностическую значимость по сравнению с окружностью головы или БПР. A. Batra и соавт. [7] установили, что точность диагностики ВЗРП при определении окружности живота составляет 73,3%, предполагаемой массы плода - 76,6% и БПР - 63,3%. Точность прогнозирования развития здорового плода при использовании большого числа параметров (размер живота и головы, расчетная величина массы плода, длины бедра, отношения длины бедра к окружности живота) была высокой и составила 90% и выше. По данным C. Lin и соавт. [30], измерение размера живота позволяет прогнозировать развитие здорового плода в 97,5% случаев и гипотрофию - в 38,1%. Авторами отмечено, что если в качестве критерия использовать уменьшение окружности живота ниже 10-й перцентили и учитывать наличие маловодия, то прогностическая точность положительного теста возрастает до 66,7%. По данным E. Ferrazzi и соавт. [19], чувствительность такого параметра, как окружность живота, в диагностике ВЗРП прогрессивно возрастает от 41% в 29 нед беременности до 88% к концу беременности. При использовании БПР чувствительность была несколько выше, однако ложноположительные результаты наблюдались в 2 раза чаще, чем при измерении размера живота.

Изучалась также диагностическая значимость отношений некоторых фетометрических параметров: окружности головы к окружности живота [10, 12, 29, 47] и длины бедренной кости к окружности живота [5]. До 36-37 нед беременности окружность живота меньше, чем окружность головы, поэтому их отношение больше 1; после 37 нед гестации это отношение приближается к 1 или становится несколько меньше. По данным S. Campbell и A. Thoms [10], чувствительность этого параметра составила 71%. По результатам исследования R. Deter и соавт. [15], прогностическая ценность положительного результата при использовании данного параметра равна только 23,1%. А.Н. Стрижаков и соавт. [5] считают, что использование отношения длины бедра к окружности живота более предпочтительно, так как оно практически не зависит от срока гестации и составляет в среднем 21,8 1,2%. Необходимо отметить, что указанные соотношения между различными биометрическими параметрами могут выявлять только асимметричную форму гипотрофии плода, тогда как на долю симметричной формы приходится от 27 до 80% всех ВЗРП [5, 35].

Особое внимание уделяется динамическому наблюдению за развитием плода. Так, по данным Р. Persson и S. Kullander [35], для выявления ВЗРП первое исследование необходимо проводить в 17 нед беременности, второе - в 33 нед, при этом чувствительность метода составляет 92%. Если первое исследование осуществляли в 33 нед, а второе в 36-38 нед, то чувствительность снижается до 80%. При однократном ультразвуковом исследовании в 33 нед беременности чувствительность составляет только 46%. По данным H. Hedriana и T. Мооrе [24], динамическое ультразвуковое наблюдение обеспечивает чувствительность в 100% и специфичность в 88%.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования