Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиМатематические модели гормональной регуляции фолликулогенеза и возможности их использования для оптимизации режимов стимуляции яичников в программе ЭКО: Литература

О критериях назначения хорионического гонадотропина при контролируемой индукции суперовуляции

В.С. Корсак, Э.В. Исакова, Б.А. Каменецкий, А.А. Кирсанов, О.А. Леонтьева, А.А. Полянин

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург

В начало...


Показано, что при контролируемой индукции суперовуляции решение о назначении хорионического гонадотропина может быть принято по двум ультразвуковым критериям: 1) толщине эндометрия не менее 10 мм; 2) средний диаметр не менее половины фолликулов в когорте, равный или более 17 мм.

Ключевые слова:

ЭКО, индукция суперовуляции, ХГ, эндометрий, УЗИ.

Правильный выбор момента введения хорионического гонадотропина (ХГ) на завершающем этапе индукции суперовуляции (ИС) является одним из важных условий, влияющих на исход ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

До настоящего времени решение о введении ХГ принималось на основании результатов гормонального и ультразвукового мониторинга. Общепризнанным ультразвуковым критерием назначения ХГ считается размер лидирующего фолликула. Однако в литературе, в том числе и в самых последних публикациях, нет единства взглядов на критические значения этого параметра. Ряд авторов ориентируются на размер одного лидирующего фолликула [3, 12, 21, 29], другие - на группу из 2-3 фолликулов [18, 22, 25]. Величина диаметра этих фолликулов варьирует от 14-15 до 20 мм и более [1, 20, 26]. Выбор тех или иных значений этого критерия чаще всего никак не обосновывается. Нам не удалось найти каких-либо сведений о необходимости дифференцированного подхода к его величине при различных видах ИС. Однако, например, при контролируемой стимуляции суперовуляции (КСС) на фоне десенситизации гипофиза с помощью а-ГнРГ (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона) в отличие от схемы кломифенцитрат + человеческий менопаузальный гонадотропин (КЦ+чМГ) отсутствует опасность спонтанной овуляции, а значит возникают условия, которые нельзя не учитывать при выборе времени введения ХГ.

В гормональном мониторинге момент назначения ХГ определяется по концентрации эстрадиола2) в крови. Данные об информативных значениях этого критерия для назначения ХГ также весьма различны. Одни авторы ориентируются на величины общей концентрации Е2, другие предпочитают пересчитывать ее на один фолликул диаметром 12 - 15 мм [1, 20]. В первом варианте концентрация Е2 варьирует от 188 до 2000 пг/мл [15, 20], при втором - от 225 до 850 пг/мл (9, 21). Столь значительный разброс свидетельствует об ориентировочном характере критерия Е2 и, поэтому он без данных ультразвукового мониторинга не используется для назначения ХГ. По сути оба этих критерия определяют один и тот же параметр - функциональную зрелость фолликулов. Вместе с тем ни данные о размере фолликулов, ни их количестве, ни концентрации Е2 в крови не позволяют оценить качественные изменения в органах и тканях <мишенях>, в частности в эндометрии, которые происходят под влиянием функциональной активности яичников.

Несмотря на многочисленность факторов, влияющих на имплантацию эмбрионов, все они могут быть сведены в две группы: 1) связанные с качеством эмбриона(ов); 2) связанные с рецептивностью эндометрия, его прегравидной трансформацией [28]. Толщина эндометрия является своеобразным интегральным показателем его готовности к имплантации эмбриона [4], однако несмотря на то, что она легко оценивается в процессе ультразвукового мониторинга, ее до настоящего времени не рассматривают как критерий для определения времени назначения ХГ.

Обусловлено это по-видимому, неоднозначностью результатов исследований, связанных с прогностической ценностью толщины эндометрия в программе ЭКО. По данным одних авторов, толщина эндометрия на день назначения ХГ не оказывает влияния на исход ЭКО [5, 11, 14], другие авторы обнаружили позитивную связь между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности [8, 13].

Наш первый опыт работы с а-ГнРГ <Золадекс> в ЭКО [2] показал, что при увеличении более чем в 2 раза частоты наступления беременности по сравнению с циклами, проведенными с использованием КЦ+чМГ, среди лабораторных и клинических показателей наиболее выраженные различия были в степени пролиферации эндометрия на день назначения ХГ. В группе Золадекса толщина эндометрия составила 9,1 мм, а в группе КЦ+чМГ - 6,9 мм.

Эти наблюдения и противоречивость данных литературы послужили основанием для проведения настоящей работы, цель которой состояла в изучении возможности использования сочетанной оценки двух параметров - толщины эндометрия и размера фолликулов - в качестве критериев для выбора времени назначения ХГ при КСС.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов ИС (количественный и качественный состав когорты фолликулов, толщина эндометрия в день назначения ХГ), пункции фолликулов и оплодотворения ооцитов в культуре (количество ооцитов, частота фертилизации и дробления, количество и качество эмбрионов), частоты наступления беременности в двух группах пациенток нашего центра.

Группы были составлены в результате случайной выборки среди пациенток, у которых цикл лечения завершился переносом эмбрионов.

В 1-ю группу вошли 79 пациенток, получавших стимуляцию суперовуляции КЦ+чМГ (хумегон или пергонал). Показанием к назначению ХГ в этой группе считалось достижение лидирующим фолликулом среднего диаметра 19 мм или 2-3 фолликулами - 17-18 мм.

Во 2-й группе было 113 пациенток, у которых применялся так называемый <длинный> протокол КСС с началом введения а-ГнРГ (декапептил Золадекс) на 21-й день цикла, предшествующего лечебному. В критерии назначения ХГ в этой группе мы ввели толщину эндометрия, определив минимальное значение этого показателя равным 9 мм. Размер лидирующих фолликулов не рассматривался как главный параметр, но средний диаметр этих фолликулов должен был быть не менее 17 мм, без ограничения максимальных значений. При этом мы исходили из того, что даже значительное увеличение среднего диаметра фолликулов до 25 мм не оказывает отрицательного влияния на качество ооцитов [20]. Назначение ХГ при крупных фолликулах благоприятно влияет на прогноз ЭКО [23], в то время как частота оплодотворения, дробления и наступления беременности снижается у ооцитов, полученных при пункции мелких (менее 17 мм) фолликулов [7].

Обе группы не имели существенных различий ни по возрасту пациенток, ни по структуре бесплодия, ни по доле повторных циклов ЭКО (табл.1).

Таблица 1. Характеристика обследованных групп
Показатель Группа
1-я 2-я
Число пациенток 79 113
Средний возраст, годы 31,8 32,7
Первичное бесплодие, % 39,2 36,3
Вторичное бесплодие, % 60,8 63,7
Причины бесплодия, %
ћтрубно-перитонеальное 78,4 75,2
ћэндометриоз 3,8 2,7
ћэндокринное 1,3 2,7
ћсмешанное 16,5 19,4
Повторные циклы 35,4 30,2

Результаты

При проведении ИС в исследуемых группах был выявлен ряд особенностей (табл. 2). Во 2-й группе продолжительность стимуляции и количество израсходованных ампул чМГ в расчете на одну пациентку оказались больше, чем соответствующие показатели в 1-й группе.

Таблица 2. Особенности стимуляции суперовуляции
Показатель Группа
1-я (n=79) 2-я (n=113)
Продолжительность, дни 6,3 0,1 10,8 0,3*
Kоличество ампул чМГ 14,9 0,4 38 1,5**
Примечание.* p<0,001; ** p<0,01.

Результаты ИС на день назначения ХГ в исследуемых группах приведены в табл. 3. Во 2-й группе среднее число фолликулов, ооцитов и толщина эндометрия были больше.

Таблица 3. Результаты ИС на день назначения ХГ и пункции фолликулов
Показатель Группа
1-я 2-я
Среднее число фолликулов 8,0 0,4 11,3 0,9*
Толщина эндометрия, мм 6,8 0,03 10,1 0,2**
День пункции 11,5 0,1 15,5 0,3*
Среднее число ооцитов 6,1 0,4 8,4 0,6*
Примечание. * p<0,01; ** p<0,05.

Доля фолликулов, средний диаметр которых был не менее 17 мм, составила 51% во 2-й группе, 26% - в 1-й группе (p<0,001), доля фолликулов диаметром не менее 19 мм - соответственно 31 и 9% (p<0,001) (см. рис. 1).

Рисунок 1. Распределение фолликулов по диаметру в день назначения ХГ при различных протоколах стимуляции суперовуляции

Частота оплодотворения ооцитов оказалась практически одинаковой в обеих группах. Различия по частоте развития зигот не превышали 5%. Среднее количество эмбрионов во 2-й группе было больше, чем в 1-й группе (табл.4).

Таблица 4. Результаты оплодотворения ооцитов в культуре
Показатель Группа
1-я 2-я
Частота оплодотворения, % 69,2 71,7
Частота развития зигот, % 92,5 97,3*
Среднее число эмбрионов 3,9 0,3 5,5 0,5**
Примечание. * p<0,01; ** p<0,05.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования