Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая биохимия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Функциональные тесты, определяющие овариальный резерв, и вспомогательные репродуктивные технологии

(Обзор литературы)

К.Ю. Боярский

Центр планирования семьи ММУ; женская консультация Пушкинского района, Санкт-Петербург

В начало...


(Окончание)

Несколько работ было посвящено оценке пригодности ТНКЦ для прогнозирования результатов ВРТ. T. Tanbo и соавт. [15] провели оценку овариального резерва у больных с трубной формой бесплодия в программе ЭКО. Из 91 пациентки старше 35 лет уменьшенный овариальный резерв был обнаружен у 37, причем у 20 повышенный уровень ФСГ был выявлен на 3-й день менструального цикла и только у остальных 17 - на 10-й день цикла. У 85% пациенток с уменьшенным овариальным резервом при проведении программы ЭКО беременность не наступила. Стимуляция суперовуляции у них была неэффективна. В группе женщин, у которых на основании ТНКЦ был установлен сохраненный овариальный резерв, частота наступления беременности составила 11%. Авторы полагают, что в случаях выявления уменьшения овариального резерва стимуляция суперовуляции не показана. E. Louamaye и соавт. предложили способ оценки результата ТНКЦ путем определения суммы значений ФСГ на 3-й и 10-й дни цикла. Авторы провели оценку результатов у 114 пациенток программы ЭКО и выяснили, что если сумма значений уровня ФСГ превышала 26 мЕД/л, то вероятность беременности после процедуры равнялась нулю [16].

G. Czemickzky и соавт. [27] предложили вариант ТНКЦ, в котором учитывался не только уровень ФСГ до и после приема кломифенцитрата, но и уровень эстрадиола E2 и прогестерона в лютеиновой фазе цикла. Авторы анализировали ретроспективные данные 53 женщин с трубным бесплодием, проходивших лечение по программе ЭКО, и показали, что прогностическое значение имеет не только уровень ФСГ на 3-й и 10-й дни цикла, но также повышение уровня E2 и прогестерона в лютеиновую фазу, отражающее способность гранулезы фолликулов к образованию функционально активных желтых тел.

R. Scott и соавт. [17] оценивали влияние результатов ТНКЦ на вероятность беременности в общей популяции женщин, страдающих бесплодием. Авторы проанализировали вероятность беременности в зависимости от результатов ТНКЦ у 589 бесплодных женщин, у которых были исключены трубно-перитонеальный и мужской факторы бесплодия. Наблюдение проводилось в течение 45 мес с момента установления причины бесплодия и назначения адекватного лечения. Выяснилось, что в группе женщин с нормальным овариальным резервом частота наступления беременности за время наблюдения составила 48,5% и зависела от возраста пациенток, в то время как в группе женщин с уменьшенным резервом частота наступления беременности равнялась 4,8% и выраженной зависимости от возраста пациенток не наблюдалось. При анализе причин бесплодия выяснилось, что наиболее часто уменьшенный овариальный резерв выявлялся у женщин с идиопатическим бесплодием и при ановуляции - у 19,8 и 57,7% соответственно.

Наряду с определением овариального резерва с помощью базального уровня ФСГ и ТНКЦ были предложены и другие тесты для этой цели. Группа исследователей в Норфолке, США [18] предложила использовать тест с нагрузкой препаратом a-ЛГРГ. Измерялся уровень E2 на 2-й день менструального цикла, затем вводился 1 мг леупролида подкожно и на 3-й день еще раз измерялся уровень E2. При высоких показателях первого и/или второго измерения делался вывод об уменьшенном овариальном резерве. В группе пациенток с нормальными результатами теста частота наступления беременности равнялась 19,7%, тогда как в группе со сниженным овариальным резервом - 5,5%.

Как вариант предыдущего теста можно рассматривать тест с a-ЛГРГ, в котором измерялся уровень ФСГ утром первого дня менструального цикла, затем вводился 0,3 мг бусерелина подкожно и через 2 ч проводилось повторное измерение уровня ФСГ. Авторы делают вывод, что сумма обоих значений гормона является хорошим прогностическим тестом для определения эффективности ЭКО [19].

В последние годы был опубликован ряд работ, в которых рассматривалась эффективность одновременно измерения базального уровня ФСГ и E2. Так, F. Licciardi и соавт. [20] проанализировали 592 цикла ЭКО без применения препаратов a-ЛГРГ и обнаружили, что число ооцитов при пункции было уменьшено, если уровень E2 на 3-й день менструального цикла превышал 60 пкг/мл, и беременность вообще не наступала, если уровень E2 превышал 75 пкг/мл. При сравнении уровня ФСГ и E2 в приложении к результатам ЭКО выяснилось, что если уровень E2 $\leq$ 45 пкг/мл и уровень ФСГ $\leq$ 11 мЕД/л, то частота наступления беременности на пункцию равнялась 22,8%, тогда как если эти оба показателя были повышены (E2>45 пкг/мл и ФСГ>11 мЕД/л), то беременность не наступала. D. Smotrich и соавт. [21] проанализировали результаты 225 циклов ЭКО с применением длинного протокола овариальной стимуляции препаратами a-ЛГРГ и обнаружили, что частота отмены цикла стимуляции по причине плохого ответа яичников и частота наступления беременности сильно зависели от уровня E2 на 3-й день цикла (18,5 и 14,8% при E2 $\geq$ 80 пкг/мл и 0,4 и 37% при E2<80 пкг/мл соответственно). Примечательно, что базальный уровень ФСГ был нормален в обеих группах и уровень E2 не зависел от возраста пациенток.

В работе C. Syrop и соавт. [22] впервые была проведена оценка влияния объема яичников на результативность длинного протокола овариальной стимуляции в программе ЭКО у 188 женщин. Выяснилось, что объем яичников не имеет выраженной корреляции с возрастом пациенток (23 - 45 лет). Однако объем наименьшего яичника и общий объем яичников имеют выраженную связь с частотой отмены цикла стимуляции, с уровнем E2 в день назначения ХГ (хорионический гонадотропин), с числом ооцитов, эмбрионов и частотой наступления беременности. Дальнейшее развитие эти идеи получили в недавней работе A. Lass и соавт. [23], которые изучали влияние объема яичников, измеренного перед началом стимуляции вагинальным ультразвуковым датчиком, на результаты овариальной стимуляции при применении длинного протокола a-ЛГРГ/чМГ в программе ЭКО. Авторы обследовали две группы пациенток в возрасте 24 - 46 лет без предварительных вмешательств на органах малого таза: в первую входило 17 женщин со средним объемом одного яичника менее 3 мм3 и во вторую - 123 пациентки со средним объемом яичника более 3 мм3. Возраст пациенток в обеих группах статистически не различался. Однако в первой группе по сравнению со второй наблюдался более высокий базальный уровень ФСГ (9,5 и 7 мЕД/л соответственно), для овариальной стимуляции требовалось большее число ампул чМГ (человеческий менопаузальный гонадотропин) (87,5 и 53,8 соответственно), меньшее число ооцитов (6,8 и 11), эмбрионов (4,3 и 5,5). Хотя разницы в частоте наступления беременности не удалось выявить, авторы делают вывод, что объем яичников дает представление об овариальном резерве. Представляет интерес работа финских исследователей C. Tomas и соавт. [24], изучавших число мелких (2 - 5 мм) антральных фолликулов, измеренных перед началом стимуляции в программе ЭКО. Основываясь на числе фолликулов в обеих яичниках авторы разделили последние на 3 группы - неактивные (менее 5 фолликулов), нормальные (5 - 15 фолликулов), поликистозные (более 15 фолликулов) яичники. Статистически достоверно различались во всех трех группах число полученных ооцитов - 5,4, 7,5 и 10,5 соответственно. Авторы делают вывод, что число фолликулов в яичниках имеет бульшее влияние на результаты овариальной стимуляции, чем возраст и объем яичников [24]. Интересно также сообщение о зависимости от возраста числа фолликулов размером 2 - 10 мм в яичниках здоровых женщин 20 - 46 лет, измеренных в конце лютеиновой и в начале фолликулярной фаз менструального цикла [25].

A. Lass и соавт. [26] проводили сравнительную оценку в возрастном аспекте базального уровня ФСГ, объема яичников и количества фолликулов в 1 мм3 объема яичника, исследованного при биопсии во время диагностической лапароскопии или лапаротомии при консервативной миомэктомии или восстановлении проходимости маточных труб. Обследовано 60 бесплодных женщин в возрасте 19- 45 лет. Выяснилось, что при примерно одинаковом возрасте женщины с трубным фактором и необъяснимым бесплодием имеют разное число фолликулов в единице объема - 9,5 и 5,5 фолликула в 1 мм3. При анализе выяснилось, что пациентки моложе 35 лет по сравнению с женщинами более старшего возраста имеют меньший средний базальный уровень ФСГ - 6,7 и 7,5 мЕД /л соответственно, бульший объем яичников - 10,4 и 6,1 см3 соответственно и бульшую плотность фолликулов в единице объема - 17,0 и 5,2 в 1 мм3.

Рассмотренные работы показывают, что современные методы оценки овариального резерва позволяют делать вывод о перспективах овариальной стимуляции у конкретной пациентки и что эти оценки могут быть полезными при выборе конкретной процедуры и дальнейших перспектив лечения, правильном выборе схемы овариальной стимуляции и количества препаратов чМГ или ФСГ, необходимых для адекватного ответа. Нам кажется, что наиболее перспективными методами являются измерение базального уровня ФСГ, тест с нагрузкой кломифенцитратом, а также простые методы оценки объема яичников и количества фолликулов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Эти методы должны найти широкое применение в повседневной работе врача-репродуктолога.

Проблемы репродукции, N3-1998, с.26-31

Литература

1. Боярский К.Ю. Старение репродуктивной системы и результативность вспомогательных репродуктивных технологий. Пробл репрод 1996;2:4:57-62.

2. Muasher S., Oehninger S., Simonetti S. et al. The value of basal and/or stimulated serum gonadotrophin levels in prediction of stimulation response and IVE outcome. Fertil Steril 1988;50:298-307.

3. Scott R., Toner J., Muasher S. et al. FSH levels on cycle day 3 are predictive of IVF outcome. Fertil Steril 1989;51: 651-4.

4. Toner J., Philput C., Jones G., Muasher S. Basal FSH level is a better predictor of IVF performance than age. Fertil Steril 1991;55:784-91.

5. Scott R., Hofmann G., Oehninger S. et al. Intercycle variability of day 3 FSH levels and its effect on stimulation quality in IVF. Fertil Steril 1990;54:297-302.

6. Khalifa E., Toner J., Muasher S., Acosta A. Significance of basal FSH levels in women with one ovary in program of IVF. Fertil Steril 1992;57:835-9.

7. Боярский К.Ю. Фолликулогенез и овариальная стимуляция в конце 90-х: на пороге будущего. Пробл репрод 1997;3:4: (в печати).

8. Faddy M., Gosden R. A mathematical model of follicle dynamics in the human ovary. Human Reprod 1995;10:770-5.

9. Klein N., Illingworth P., Groome N. et al. Decreased inhibin B secretion is associated with the monotropic FSH rise in older, ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstual cycles. Jour Clin Endocrin Metab 1996;81:2742-2745.

10. Magarelli P., Pearlstone A., Buyalos R. Discrimination between chronological and ovarian age in infertile women aged 35 years and older: predicting pregnancy using basal FSH, age and number of ovulation induction/intra - uterine insemination cycles. Human Reprod 1996;11:1214-9.

11. Buyalos R., Daneshmand S., Brzechffa P. Basal E2 and FSH predict fecundity in women of advanced reproductive age undergoing ovulation induction therapy. Fertil Steril 1997;68: 272-7.

12. Devroy P., Godoy H., Smitz J. et al. Female age predicts implantation after ICSI: a case - controlled study. Human Reprod 1996;11:1324-7.

13. Leach R., Moghissi K., Randolph J. et al. Intensive hormone monitoring in women with unexplained infertility: evidence for subtle abnormalities suggestive of diminished ovarian reserve. Fertil Steril 1997;68:413-20.

14. Navot D., Rosenwaks Z., Margalioth E. Prognostic assessment of female fecundity. Lancet 1987;2:645-7.

15. Tanbo T., Dale P., Ludne O. et al. Prediction of response to controlled ovarian hyperstimulation: a comparison of basal and clomiphene citrate stimulated FSH levels. Fertil Steril 1990;53:295-301.

16. Loumaye E., Billion J.-M., Mine J.-M. et al. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulation by means of a clomiphene citrate challenge test. Fertil Steril 1990;53:295-301.

17. Scott R., Opsahl M., Leonardi M. et al. Life table analysis of pregnancy rates in general infertility populaton relative to ovarian reserve and patient age. Human Reprod 1995;10: 1706-10.

18. Winslow K., Toner J., Brzyski R. et al. The GnRh agonist stimulation test - a sensitive predictor of performance in the flare -up IVF cycle. Fertil Steril 1991;56:711-7.

19. Galtier-Dereure F., De Bouard V., Picot M. et al. Ovarian reserve test with the aGnRh buserelin: correlation with IVF outcome. Human Reprod 1996;11:1393-8.

20. Licciardi F., Liu H., Rosenwaks Z. Day 3 estradiol serum concentration as prognosticator of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing IVF. Fertil Steril 1995;64:991-4.

21. Smotrich D., Widra E., Gindoff P. et al. Prognostic value of day 3 E2 on IVF outcome. Fertil Steril 1996;64:1136- 40.

22. Syrop C., Willhoite A., Van Voorkis B. Ovarian volume: a novel outcome predictor for assisted reproduction. Fertil Steril 1995;64:1167-71.

23. Lass A., Skull J., McVeigh. et al. Measurement of ovarian volume by transvaginal sonography before ovulation induction with hMG for IVF can predict poor response. Human Reprod 1997;12:294-7.

24. Tomas C., Nuojua-Huttunen S., Martikainen H. Preatreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotropins in IVF. Human Reprod 1997;12:220-3.

25. Scheffer G., Broekmans F., Dorland te Velde E. Age - related decline in ultrasound based follicle counts in normal fertile women. Human Reprod,12 abstr.book 1, 1997;196:161.

26. Lass A., Silye R., Abrams D.-C. et al. Follicular density in ovarian biopsy of infertile women: a novel method to assess ovarian reserve. Human Reprod 1997;12:1028-31.

27. Csemickzky G., Wramsby H., Landgren B.-M. Luteal phase oestradiol and progesterone levels are stronger predictors than follicular phase FSH for the outcome for IVF treatment in women with tubal infertility. Human Reprod 1996;11:2396-9.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования