Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая биохимия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Функциональные тесты, определяющие овариальный резерв, и вспомогательные репродуктивные технологии

(Обзор литературы)

К.Ю. Боярский

Центр планирования семьи ММУ; женская консультация Пушкинского района, Санкт-Петербург

В начало...


Рассмотрены основные функциональные тесты, определяющие овариальный резерв - базальный уровень ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), тест с нагрузкой кломифенцитратом, препаратами а-ЛГРГ, а также тесты, оценивающие овариальный резерв с помощью ультразвукового исследования яичников - определение объема яичников и количества малых антральных фолликулов. Все эти тесты применимы для прогнозирования результатов овариальной стимуляции и вспомогательных репродуктивных технологий (искусственной инсеминации, ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение, ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

Ключевые слова:

овариальный резерв, функциональные тесты, базальный уровень ФСГ, вспомогательные репродуктивные технологии.

Возраст может служить фактором, определяющим успех вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности, имеет обратную корреляцию с частотой наступления беременности при ЭКО и соответственно с числом полученных ооцитов и эмбрионов [1].

Однако возраст женщины не всегда является абсолютным критерием, влияющим на конечный результат применения ВРТ. Определяющую роль могут играть индивидуальные особенности, связанные со временем менархе и менопаузы, расовые и национальные особенности, перенесенные заболевания, такие, как хронический аднексит, спаечная болезнь органов малого таза, при которых страдает кровоснабжение яичников, различные аутоиммунные поражения яичников, эндокринная патология, часто выражающаяся в синдроме поликистозных яичников, а также оперативные вмешательства - односторонняя аднексэктомия, резекции яичников и т.д. Все это может значительно влиять на число оставшихся в яичниках фолликулов и мало зависит от возраста пациенток.

Поэтому в повседневной работе врача-репродуктолога так необходимо иметь недорогой, эффективный и желательно неинвазивный метод, определяющий вероятность наступления беременности и целесообразность применения методов ВРТ у каждой женщины.

Содержание половых стероидов, измеренное по циклу, уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) мало отражают изменения, связанные с уменьшением числа оставшихся в яичнике фолликулов (овариальный резерв), и не могут быть применены для прогноза вероятности наступления беременности при применении ВРТ. Единственным показателем, характеризующим овариальный резерв, является базальный уровень ФСГ, измеряемый на 2-3-й день менструального цикла. В настоящее время определение базального уровня ФСГ можно считать рутинным исследованием при бесплодии.

Впервые определение базального уровня ФСГ в качестве прогностического маркера для ВРТ было предложено S. Muasher и соавт. в 1988 г. [2]. Было показано, что частота наступления беременности после процедуры ЭКО высокая у пациенток с низким базальным уровнем ФСГ, тогда как у пациенток с высоким уровнем ФСГ беременность отмечают крайне редко. Работа была выполнена на небольшом числе наблюдений и потребовала тщательной проверки на большем материале. В работе R. Scott и соавт. [3], опубликованной в 1989 г., была рассмотрена частота прогрессирующей беременности в зависимости от базального уровня ФСГ в 758 циклах ЭКО. Авторы отмечают, что при уровне ФСГ менее 15 мЕД/л частота наступления беременности на попытку превышала 25%, тогда как при уровне более 25 мЕД/л частота беременности была ниже 5% [3]. В группе пациенток с повышенным уровнем ФСГ были обнаружены признаки уменьшенного овариального резерва: малое количество развивающихся фолликулов и соответственно полученных яйцеклеток и пересаженных эмбрионов. Примечательно, что возраст женщин в обеих группах значительно не различался и равнялся около 35 лет.

J. Toner и соавт. [4] проанализировали исходы 1478 циклов ЭКО в зависимости от базального уровня ФСГ и нашли, что этот показатель служит более точным, чем возраст, прогностическим фактором не только для общей частоты наступления беременности, но и для вероятности ее прерывания. Частота наступления прогрессирующей беременности остается стабильной до величины базального уровня ФСГ 20 мЕД/л, затем резко снижается вплоть до того, что при значении более 25 мЕД/л прогрессирующих беременностей вообще не наблюдается.

В литературе имеются данные о различии в значениях базального уровня ФСГ от цикла к циклу. Отмечено, что межцикловое различие в уровнях гипофизарных гонадотропинов менее выражено у женщин с сохраненным овариальным резервом (уровень ФСГ менее 15 мЕД/л) - в среднем оно составляло 2,6 0,2 мЕД/л, а в сравнении с пациентками с уменьшенным овариальным резервом - 7,4 0,9 мЕД/л [5].

Крайне интересными являются наблюдения, касающиеся зависимости от базального уровня ФСГ результатов ВРТ у женщин с одним яичником. Известно, что после удаления одного из яичников овариальный резерв уменьшается и как следствие увеличивается базальный уровень ФСГ. Е. Khalifa и соавт. [6] провели сравнение уровня базального ФСГ и результатов ЭКО у 162 пациенток с одним яичником и 1066 пациенток с двумя яичниками той же возрастной группы. Выяснилось, что несмотря на общее повышение уровня гипофизарных гонадотропинов у женщин с одним яичником, прогностическое значение уровня ФСГ, измеренного на 2-3-й день менструального цикла, оказалось даже более значимым в прогнозировании результатов ЭКО у этих пациенток, чем у женщин с двумя яичниками. Это свидетельствует об уменьшении овариального резерва и сокращении резервных возможностей яичников для создания необходимой когорты фолликулов при овариальной стимуляции.

За последние годы были опубликованы работы, посвященные использованию данного теста при применении овариальной стимуляции и внутриматочных инсеминаций (ОС и ВИ). В работе P. Magarelli и соавт. [10] было показано, что такие параметры, как хронологический возраст и базальный уровень ФСГ, служат удовлетворительным критерием результативности процедуры. Исследование было проведено у 179 женщин в возрасте от 32 до 48 лет в 770 циклах ОС и ВИ. Выяснилось, что беременность не наступала у женщин с уровнем базального ФСГ более 23 мЕД/л и в возрасте старше 44 лет. В работе американских исследователей установлено, что беременность не наступала у женщин старше 37 лет, у которых базальный ФСГ был выше 13 мЕД/л [11]. Эти данные подтверждают прогностическую информативность определения базального уровня ФСГ в процедурах ОС и ВИ.

В последние годы в связи с распространением ИКСИ встал вопрос о критериях, определяющих эффективность данной процедуры. Установлено, что несомненным лимитирующим успешность ИКСИ фактором является качество ооцитов и соответственно возраст пациенток. Р. Devroy и соавт. [12] показали, что при одинаковых параметрах спермограммы и одинаковом числе перенесенных эмбрионов частота родов у женщин после процедуры ИКСИ равнялась 22,5% при возрасте пациенток моложе 40 лет и 7% у женщин старше 40 лет [12]. Эти данные указывают на важность определения овариального резерва у пациенток при планировании методики ИКСИ.

R. Leach и соавт. [13] обследовали 1885 супружеских пар, обратившихся по поводу бесплодия, из них 12 - с идиопатическим бесплодием. При сравнении этих пациенток и 12 здоровых женщин с аналогичными возрастом, массой, ростом и т.д., оказалось, что единственным статистически различным показателем в этих двух группах был базальный уровень ФСГ: 4,7 0,4 мЕД/л у здоровых и 7,0 0,6 мЕД/л при идиопатическом бесплодии. Авторы делают вывод о важности определения базального уровня ФСГ у женщин, обратившихся по поводу бесплодия.

В повседневной практике необходимо учитывать вариабельность пороговых значений ФСГ в зависимости от фирмы производителя наборов определителей. Так, по данным разных авторов, эти значения составляют 25 мЕД/л [3], 10 мЕД/л [17], 26 мЕД/л [14], 13 мЕД/л [16], 12 љмЕД/л [15].

Статьи начала 90-х годов не содержали убедительных данных о зависимости результативности ВРТ от уровня ФСГ в начале менструального цикла. Однако за последние два года опубликовано достаточно данных, посвященных этому вопросу. Этот материал частично освещен нами в обзоре по фолликулогенезу [7]. В настоящей работе мы считаем целесообразным, учитывая прогресс в этой области исследований, изложить основные положения еще раз. M. Faddy и R. Gosden [8] показали, что количество покидающих покоящийся пул примордиальных фолликулов зависит от возраста женщины и число антральных фолликулов у женщин в возрасте 20 лет в 7 - 10 раз больше, чем у 44-летних. Изучение различных фракций ингибинов позволило сформулировать гипотезу о том, что в начале менструального цикла клетки гранулезы растущих антральных фолликулов размером 3 - 10 мм продуцируют димерный высокоактивный ингибин В с молекулярной массой 32 кД, который по механизму отрицательной обратной связи определяет базальный уровень ФСГ [9]. У женщин старшей возрастной группы или с уменьшенным овариальным резервом мало растущих антральных фолликулов и соответственно низкая концентрация ингибина В в крови, что приводит к резкому возрастанию концентрации ФСГ в начале цикла. Это ускоряет рост фолликулов и наступление овуляции. Именно этот механизм лежит в основе уменьшения продолжительности менструального цикла за счет фолликулярной фазы у женщин старшей возрастной группы и со сниженным овариальным резервом [9]. При использовании ВРТ высокий базальный уровень ФСГ является маркером небольшого числа фолликулов, годных для индукции суперовуляции, а также может быть маркером плохого качества данных фолликулов, продуцирующих незначительные количества ингибина В.

С учетом межцикловой вариабельности значений базального уровня ФСГ, большого разброса в значениях базального уровня гипофизарных гонадотропинов у женщин старше 35 лет предложены <провокационные> тесты для оценки овариального резерва. Наиболее распространенным из них считается - тест с нагрузкой кломифенцитратом (ТНКЦ). Первоначально тест был предложен в 1987 г. D. Navot и соавт. для оценки овариального резерва у пациенток старше 35 лет [14]. Тест начинается с определения уровня ФСГ на 2 - 3-й день менструального цикла, затем назначают кломифенцитрат по 100 мг с 5-го по 9-й день цикла и на 10-11-й день цикла вновь измеряют уровень ФСГ. Овариальный резерв считается уменьшенным, если любой из измеренных уровней ФСГ повышен. В клинической практике имеет смысл проводить тест с нагрузкой только в случаях нормального базального уровня ФСГ. Хотя механизм выявления уменьшенного овариального резерва при применении ТНКЦ неизвестен, полагают, что этот тест выявляет способность яичника адекватно подавлять выделение ФСГ посредством отрицательной обратной связи. Вероятно, что при сохраненном овариальном резерве гранулеза антральных фолликулов, растущих под воздействием повышенного кломифенцитратом уровня гипофизарных гонадотропинов, секретирует необходимые уровни ингибинов А и В и эстрадиола, которые понижают до нормального уровень ФСГ на 10 - 11-й день цикла. В случае уменьшенного овариального резерва яичник не может адекватно ответить на действие кломифенцитрата и уровень ФСГ превышает нормальную величину. D. Navot и соавт. [14] у 51 женщины в возрасте старше 35 лет, страдавшей идиопатическим бесплодием, проводили ТНКЦ. При нормальном базальном уровне ФСГ у всех женщин у 18 уровень ФСГ на 10 - 11-й день менструального цикла был выше 26 мЕД/л, что указывало на уменьшенный овариальный резерв. При учете результатов лечения бесплодия установлено, что в группе женщин с нормальным овариальным резервом беременность наступила у 14 (42%) из 33. Из 18 пациенток с уменьшенным овариальным резервом только у 1 (5,5%) наступила беременность после 12 попыток овариальной стимуляции с применением препаратов менопаузального гонадотропина в программе ЭКО.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования