Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Обеспечение полного и стойкого санирующего эффекта - основное требование к операциям, выполняемым при эпитимпаните

В.А. Быстренин, Л.В. Быстренина

Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. В.А. Быстренин) Белорусского государственного института усовершенствования врачей


Авторы исходят из предпосылки, что при хроническом гнойном эпитимпаните в гнойно-деструктивный процесс вовлекается костная ткань и возникает хронический остеомиелит височной кости. В связи с этим при любой операции, выполняемой по поводу эпитимпанита, непременно должны быть радикально удалены все очаги хронического воспаления и вскрыты все клетки системы среднего уха. Это касается и тех операций, при выполнении которых хирург ставит целью сформировать трепанационную полость малого размера или новую звукопроводящую систему.

Ключевые слова:

хронический гнойный средний отит, эпитимпанит, остеомиелит, классическая и эндауральная радикальная операция на ухе, санирующие операции "закрытого типа", мастоидопластика, тимпанопластика

Большая часть отиатров подразделяет хронический гнойный средний отит на две основные формы: мезотимпанит и эпитимпанит. Буквально термин "мезотимпанит" означает воспаление средних отделов барабанной полости (мезотимпанума), термин "эпитимпанит" - воспаление верхних отделов (эпитимпанума). Однако в понятие мезо- и эпитимпанит вкладывается иной смысл: мезотимпанит - это катаральное воспаление мукопериоста полостей среднего уха, эпитимпанит - гнойно-деструктивное воспаление с вовлечением в процесс костной ткани - хронический остеомиелит височной кости1.

Такое представление о характере патологического процесса при эпитимпаните является ключом к пониманию сути заболевания и решению вопроса о лечебной тактике.

Лечение при хроническом остеомиелите должно быть хирургическим. При этом необходимо радикально элиминировать очаги хронического воспаления (кариозная кость, грануляции, полипы, холестеатома) и радикально раскрыть все клетки системы среднего уха, в том числе и те, которые не содержат гноя, грануляций и выстланы неизмененным мукопериостом. При сохранении выстилающего клетки мукопериоста содержащиеся в нем слизистые железы будут продуцировать слизь, которая, инфицируясь, обусловит продолжающийся нагноительный процесс в оперированном ухе.

Известно, что из санирующих операций, выполняемых по поводу хронического эпитимпанита, требованиям радикализма в наибольшей степени отвечает классическая радикальная операция на ухе. Однако она нередко приводит к формированию очень больших трепанационных полостей, процесс эпидермизации которых бывает длительным. В больших эпидермизированных полостях скапливается много корок, состоящих из слущивающегося эпидермиса, серы, засохшего серозного выпота. Корки вызывают пролежни выстилающего полость нежного эпидермиса, что ведет к возобновлению нагноительного процесса.

Другие операции, при выполнении которых формируется трепанационная полость малого размера, далеко не всегда приводят к достижению санирующего эффекта. К таким операциям относится эндауральная радикальная операция на ухе и санирующие операции "закрытого типа". Малые размеры трепанационных полостей при выполнении этих операций обеспечиваются экономным удалением костной ткани или восстановлением удаленных костных структур: при эндауральной радикальной операции на ухе сохраняется кортикальный слой кости над мастоидальной частью полости, при операциях "закрытого типа" сохраняется (или восстанавливается) задняя стенка костного слухового прохода, латеральная стенка аттика.

Основным и существенным недостатком эндауральной радикальной операции является то, что при ее выполнении вне поля зрения хирурга остается верхушка сосцевидного отростка, которая в большей части случаев бывает кариозной или имеет клеточную структуру. Операции "закрытого типа" изначально не гарантируют ликвидацию остеомиелитических очагов - многие отохирурги считают, что после выполнения таких операций периодически следует произодить хирургическую ревизию операционной полости с целью выявления и устранения сохранившихся в ней очагов хронического воспаления. M. Portmann и соавт. [10] полагают, что это необходимо делать через 12-18 нед после основной операции, P.J. Doyle [6] - через 6 мес, H. Gerlach [7] - через 1 год.

Далеко не в полной мере оправдывают себя хирургические методики по уменьшению размеров трепанационных ушных полостей за счет вживления в их мастоидальную часть разного рода трансплантатов и импалантатов, так называемая мастоидопластика. Нередко вживляемые трансплантаты и имплантаты некротизируются, резорбируются, отторгаются [1, 4, 5, 8, 9, 11].

Считаем уместным упомянуть о разработанном нами способе уменьшения размеров трепанационных полостей, главным образом за счет их частичной рубцовой облитерации [3]. Способ предусматривает выполнение дополняющих радикальную операцию трех несложных хирургических действий. Одно из них - это иссечение кожи задней и верхней стенок наружного слухового прохода (оставляется лишь кожа нижней и передней его стенок). Благодаря этому отдаляются сроки начала эпидермизации трепанационной полости и соответственно удлиняются сроки, в течение которых происходит разрастание в трепанационной полости грануляционной ткани. Эпидермизация начинается и завершается тогда, когда бОльшая часть полости бывает выполнена грануляционной тканью, превращающейся к этому моменту в зрелую рубцовую ткань. Второе действие - резекция верхушки сосцевидного отростка. После удаления верхушки прикрывающие ее мягкие ткани западают и заполняют своей массой занимаемое верхушкой пространство. Третье действие - расширение входа в слуховой проход (пластика слухового прохода по Кернеру), что обеспечивает хороший обзор полости и выполнение мероприятий по коррекции заживления (удаление студенистых грануляций и рубцов, врастающих в ту часть полости, которая должна быть сохранена). С использованием описываемого способа выполнено более 80 операций. У подавляющего большинства больных к моменту завершения лечения (эпидермизации) сформировавшаяся у них трепанационная полость имела правильную форму (овоидную, шаровидную, коническую) и небольшой объем (1-3 см3).

Бытует мнение, что требование максимального радикализма при выполнении радикальной операции на ухе входит в противоречие со стремлением к максимальному сохранению костных и иных структур, которые необходимы для формирования новой звукопроводящей системы. Категоричность, с которой иногда высказывается мнение о непременном сохранении слуховых косточек (или их остатков), остатков барабанной перепонки, задней стенки костного слухового прохода, латеральной стенки аттика, предполагает возможность формирования новой звукопроводящей системы чуть ли не у каждого больного с хроническим средним отитом. Однако у большинства больных эпитимпанитом и у многих больных мезотимпанитом имеются абсолютные противопоказания к тимпанопластике: дегенеративное перерождение мукопериоста барабанной полости, дисфункция слуховой трубы, резко выраженная перцептивная тугоухость. Сохранять перечисленные выше структуры среднего уха при наличии противопоказаний к тимпанопластике не имеет смысла. Более того, при выполнении реконструктивных слухулучшающих операций иногда необходимо бывает удалить остатки сохранившихся у больного отдельных элементов звукопроводящей системы. Так, например, при мирингостапедиопексии (вариант тимпанопластики III типа по классификации Вульштейна) следует удалять остатки наковальни, резецировать головку молоточка.

Классическая радикальная операция на ухе не исключает возможности формирования новой звукопроводящей системы. В качестве примера, подтверждающего сказанное, можно сослаться на разработанный нами способ [2], когда при выполнении радикальной операции на ухе создают условия для формирования рубцовой тимпанальной мембраны. После того как мембрана оказывается сформированной, производят колумеллизацию окна преддверия, воссоздавая таким образом звукопроводящую систему, состоящую из двух элементов - неотимпанальной мембраны и колумеллы.

Оперируя больных хроническим гнойным эпитимпанитом и ставя перед собой задачу не только добиться ликвидации воспалительного процесса, но и создать трепанационную полость малых размеров или сформировать новую звукопроводящую систему, хирург должен помнить, что первая из этих задач в большинстве случаев может быть решена лишь при выполнении классической радикальной операции. Эта операция предполагает максимально полное удаление очагов хронического воспаления, радикальное вскрытие всех клеток системы среднего уха и создание единой операционной полости. Мы считаем, что при формировании трепанационных полостей малого размера и новой звукопроводящей системы всегда должны соблюдаться изложенные выше принципы хирургии гнойного уха (т.е. принципы, которые воплощены в радикальной операции уха). Без их соблюдения нельзя рассчитывать на достижение положительного санирующего, морфологического и функционального результатов.


Вестник оториноларингологии, N 3-1999, стр. 31-32

Литература:

1. Абабий И.И., Козлюк А.С., Сандул А.М., Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бондарь Ш.М. Журн ушн, нос и горл бол 1995; 1: 25-32.

2. Быстренин В.А. Здравоохр Белоруссии 1982; 2: 54-55.

3. Быстренина Л.В. Новости оторинолар 1998; 1: 13: 27-29.

4. Запорощенко А.Ю., Розенфельд Л.Г. Методические рекомендации по хирургическому лечению хронических гнойных средних отитов. Киев 1981.

5. Петровская А.М. Журн ушн, нос и горл бол 1973; 1: 39-43.

6. Doyle P.J. J Otolaryngol 1981; 10: 3: 245-248.

7. Gerlach H. Laryng Rhinol Otol 1982; 61: 6: 294-296.

8. Hцrmann K. Ibid 1987; 66: 10: 526-528.

9. Palva T. Acta Otolaryngol 1988; 105: 1-2: 82-89.

10. Portmann M., Francois J.H., Hu Xin Hua. Rev Laryng Otol Rhinol 1984; 105: 2: 127-132.

11. Zollner Ch., Busing C., Strutz J. Laryngol Rhinol Otol 1984; 63: 5: 220-225.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования