Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> История медицины | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Раннее слабоумие и дизнойя в клинических наблюдениях С.С. Корсакова

А.О. Жуков

Кафедра психиатрии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


С.С. Корсаков в <Курсе психиатрии> [2] отмечал: <как элементарные расстройства, так и целая совокупность их - отдельные психопатические состояния - являются у душевнобольных часто в известной, правильной последовательности, вследствие чего появляются особые, более или менее определенные клинические разновидности душевных болезней>.

О выделявшихся в то время разновидностях психических расстройств и их клиническом содержании можно составить представление, обратившись к диагностике соответствующих состояний в руководимой С.С. Корсаковым клинике Московского университета. Так, на протяжении 1899 г. в эту клинику поступили 69 пациентов. Наибольший интерес с точки зрения современной систематики психических нарушений представляют 24 случая, где диагнозы были сформулированы следующим образом: раннее слабоумие - dementia praecox (7 больных), dysnoia deliriosa (5), amentia Meynerty (4), amentia katatonica (3), amentia maniacalis (5)1. Большую часть этих больных курировал сам С.С. Корсаков или проводил их первичный осмотр. Поэтому истории болезни, хранящиеся в архиве психиатрической клиники им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии, отражают его диагностические воззрения. Их анализ мы и положили в основу настоящей статьи.

Обратимся прежде всего к самим клиническим наблюдениям2.

Наблюдение 1. Больной 15 лет. Диагноз: Dementia praecox. Отец больного - учитель реального училища, очень нервный, раздражительный человек; пьет только перед обедом одну, иногда две рюмки. Мать здорова. Родства между родителями нет. У матери было трое родов, все правильные. Больной самый младший. Из двух старших детей один умер 3 месяцев, другой здоров. Больной похож на отца. Дед со стороны отца выпивал, также и дед со стороны матери. Родной брат отца много пьет, два двоюродных брата отца и двоюродная сестра страдали душевными болезнями. Один брат матери - пьяница. Бабушка с материнской стороны и сама мать в раннем детстве страдали золотухой.

Когда родился больной, отцу был 31 год, матери - 26 лет. Роды были правильные и своевременные. Кормила мать. Зубы появились на первом году, ходить и говорить начал в начале второго. Изредка бывали ночные испуги... Развитие шло довольно медленно. Ребенком был непослушным и настойчивым в своих желаниях, отличался странностями; у него не было игрушек, последние заменяли предметы домашнего обихода. Долгое время роль игрушки исполнял самовар, который ребенок днями <ставил>, за ним карманные часы, рассматриваемые многие месяцы с одинаковым интересом. Потом рисунки из <Жизни животных> Брэма и далее приборы физического кабинета. Со своим занятием он приставал и надоедал каждому. С товарищами не сходился, друзей не было. Товарищи называли его дураком за то, что он надоедал им все одними и теми же разговорами. Учиться начал в 7 лет. Первоначальное обучение шло довольно успешно, но арифметика давалась трудно с самого начала. Не мог сосредоточиться на одном предмете. Голова была занята посторонними мыслями: решает задачу, а сам говорит совсем про другое, задает бесчисленные нелепые вопросы. В реальное училище поступил в 10 лет, в 1-2-м классе не оставался, в 3-м остался из-за математики. Языки давались легко, память была хорошая. По математике занятия не шли вперед от того, что стал плохо соображать и не мог долго сосредоточиться на одной теореме или задаче. Стал размышлять на разные вариации на одну и ту же тему, почти всегда религиозную, и часто в классе забывался, вполне отдаваясь этим размышлениям. Не терял своих мыслей, даже когда учитель вызывал его. Стали иногда люди, с которыми он разговаривал, казаться очень смешными, так что трудно было удержаться, чтобы не рассмеяться или улыбнуться. Так, отвечая урок учителю, смеялся, думая про себя, как тот смешон. Признаки полового развития появились на 13-14-м году, в это же время стал очень религиозен. В семье больного баловали. Умственное развитие было слабее, чем следует по возрасту. Способности были ниже среднего уровня. Память хорошая, воображение недоразвитое. Склонности к чему-нибудь, желания чем-нибудь заняться никогда не было, хотя бы на короткое время. У больного нет привязанности к людям, эгоизм - преобладающая черта его характера. Дома больной любит читать один какой-нибудь рассказ по нескольку раз подряд. Последнее время любит пофантазировать, любит гулять, ходит один, исхаживает по 6-8 верст. 13 лет больной был очень религиозен и собирался в монастырь, эта мысль занимала его с год, теперь он об ней позабыл и стал менее религиозен. Маленьким очень любил отца, сейчас равнодушен к матери и отцу - даже скорее враждебно относится к ним.

6 августа он приехал в Москву и поразил родных переменой характера, своей кротостью и ласковостью. По временам бывал задумчивым, мрачным. Одному товарищу признался, что он давно онанирует, просил совета, как бы ему избавиться от этого; свое подавленное состояние объяснял следствием онанизма. Говорил, что он очень страдает, что он не находит человека, который бы понял его. 21 августа начались занятия в гимназии. Больной ходил в класс до 26 августа; из гимназии приходил усталым, расстроенным. С 26 августа появилась бессонница. Подавленное настроение усилилось. Стал всего бояться, особенно боялся, что его убьют, хотя и считал смерть избавлением от своих страданий. Считал себя грешником, погибшим; говорил, что мир погиб. Говорил то мало и тихим голосом, то много и как будто оживляясь. Много говорил на тему о свободе, о добре и зле. Стал неясно сознавать окружающее, все родные казались ему постаревшими. Говорил, что он физически здоров и крепок. Ел плохо; сильно похудел. В клинику поехал охотно, принят 3 сентября. Больной имеет подавленный, растерянный вид. Сознание неясное. В окружающем ориентируется недостаточно. Знает, что находится в клинике, но в то же время говорит, что он <в пространстве>. С выражением ужаса на лице спрашивает, что ему здесь будет за его грехи. Больным себя считает с 17 августа, когда он приехал в Москву (на самом деле он приехал 6 августа). Говорит, что у него голова не работает, мысли путаются, что его беспокоят различные вопросы, почему люди так несчастны, почему нет на свете правды, нет веры в людях. Жалуется на сердцебиение. Свою болезнь приписывает дурному воспитанию: воспитанием ему привили ложный стыд, из него сделали нечто среднее между мужчиной и женщиной; всю жизнь он провел среди женщин. По временам чувствует себя крепким, сильным, здоровым. Говорит, что он будет маленьким, только пусть ему дадут отдельную комнатку, где бы он мог работать, трудиться. Говорит больной запинаясь, непоследовательно. Иногда с ужасом озирается по сторонам: говорит, что потолок рушится на него, видит, что кругом него рушатся здания. Слышит по временам неприятный запах. Часто крестится. В отделение пошел без сопротивления. Позволил измерить себе температуру. Не хотел принимать ванну, просил дать ему время сообразить, что с ним и где он, но потом принял. После ванны уложен в постель. В постели лежит спокойно; по временам вскакивает с постели, куда-то стремится, но послушно ложится снова, когда его просят об этом.

Пациент был выписан спустя 5 месяцев в связи с некоторой редукцией продуктивной психопатологической симптоматики. Однако в течение последующих 12 лет он поступал в клинику 4 раза. В этот период у него отмечалось отчетливое нарастание симптомов психического дефекта и личностных изменений.

Описанная клиническая картина в соответствии с современными диагностическими представлениями позволяет констатировать простую форму шизофрении - по МКБ-10 рубрика F20.6 [4].

Клиническое содержание диагноза dysnoia deliriosa нашло отражение в следующих двух историях болезни, больных мужчины и женщины.

Наблюдение 2. Больной 48 лет. Диагноз: Dysnoia deliriosa. На 17-м году поступил в монастырь в Заданске в послушники. Жил в этом монастыре до 38 лет. Жизнь в монастыре была тяжела, денег было мало. Изредка здесь выпивал. На 28-м году был сделан иеромонахом. На 38-м году был переведен в Перервинский монастырь. Жизнь стала более свободной, были деньги, работать же приходилось много. Обязанности свои нес аккуратно. 4 месяца жил в монастыре, а 4 месяца в Москве, при Иверской часовне. С особой, которая дала кое-какие сведения о больном, он познакомился в Москве, знаком и, по-видимому, очень близко в продолжение 10 лет. Во время пребывания своего в Перервинском монастыре каждый почти день пил рюмки 2-3, а изредка и более, в компании допивался допьяна. Водка сильно действовала на больного, он хмелел от малой дозы. К родным относился хорошо; когда сам стал жить получше, то всегда с охотой помогал им. В 1893 году был психически болен - лечился в Александровской больнице. Заговаривался, слышал голоса, ко всему прислушивался, был задумчив, неразговорчив, тосклив. Лежал в больнице неделю, откуда был взят по совету врача на квартиру к особе, которая давала о нем сведения. На квартире проболел 2 недели. Был задумчив, плакал, тосковал, мучился о своих грехах, не мог видеть своего отца. Сон был плох, аппетит тоже. Были головные боли - то во лбу, то в затылке. После болезни стал малоразговорчив, подозрителен, мучился о своих грехах.

Первую неделю Великого поста 1897 года исправлял церковные обязанности, в субботу на упомянутой неделе не мог утром идти на службу, стал плакать, тосковать, заявлял настоятелю монастыря, что он грешник, что он желает каяться в своих грехах. Как шла болезнь последние дни до приезда больного в Москву, неизвестно. Дорогою был молчалив, не плакал. Охотно поехал в Москву лечиться. В приемной 29 февраля выглядел подавленным. Он правильно отвечает на вопросы, но мышление его совершается с заметным затруднением, ответы даются медленно, ему надо употребить некоторое усилие, чтобы ответить на вопросы. На вопрос, здоров ли, он сказал, что его что-то давит, угнетает, хотелось бы куда-нибудь бежать. Жаловался на тоску. На вопрос, давно ли болен, не сразу ответил: неделю. Служить на первой неделе поста стало труднее. Помнит, что на первой неделе поста сделался испуг, казалось, что его преследуют, многое казалось странным, непонятным. Сказал, что слышатся голоса угрожающего содержания. Были видения призраков. Сказал, что то, что делается в соседнем помещении, отражается на нем. Последние ночи спал плохо, днем ничем не занимался, большей частью то лежит, то ходит. Помнит, что в Москву приехал сегодня, и в какой именно час (приехал). Сказал, что 6-7 лет тому назад лежал в Александровской больнице. Был принят в клинику.

При поступлении больной послушно пошел в отделение, принял ванну и был уложен в постель. Больной с ясным сознанием: считает себя больным, сознает, что находится в психиатрической клинике. Имеет подавленный, апатичный вид, сидит, низко опустив голову. На вопросы отвечает коротко, неохотно, медленно и иногда неясно; мышление заметно затруднено. Говорит, что <в голове тяжелые мысли>. Испытывает тоску, считает себя никуда не годным человеком, погибшим навсегда, говорит, что он великий грешник, для которого нет спасения. На вопрос, что же особенно мучает его, произнес несколько слов, из которых видно, что у него была связь с женщиной. Слышит голоса - мужские и женские; голоса преимущественно незнакомые. Голоса окликают, угрожают: <убьем тебя>, <ты жид>, <нехристь>; голоса слышатся постоянно, отчетливо. Зрительные галлюцинации иногда отрицает, иногда говорит, что <что-то мерещится>, <какие-то призраки>. Голоса сильно трогают больного. Большей частью больной неподвижен, много лежит в койке, иногда вскакивает с нее, бежит по направлению к коридору, становится на пол на колени и начинает молиться; хватает себя за грудь, на лице выражение страха, растерянности - хочет бежать, куда, сам не знает. О прошлом своем говорит мало; говорит, что болел с неделю, помнит, что прежде болел душевно.

Наблюдение 3. Больная 18 лет. Диагноз: Dysnoia deliriosa. 8 октября была на вечере, была очень возбуждена - оживлена, вела себя странно, так что некоторые предлагали вывести ее с вечера, - разговаривала с незнакомыми лицами, говорила резкости: <убирайся к черту!>. Дома ночью не спала, о чем-то думала и плакала. В следующие дни болезненные симптомы усилились: плач и смех постоянно сменяли друг друга, появились раздражительность, суетливость, убегала из дома к разным знакомым, стала подозрительно относиться к окружающим, говорила, что ее не любят, преследуют, мечтала о балах, костюмах. 10 октября перестала сознавать, что говорит: стала говорить без умолку бессвязные слова, то в виде цельной речи, то произнося слова отдельно с паузами и расстановками. Окружающих почти перестала узнавать, иногда, впрочем, называла правильно родных, просила положить компресс на голову; стала галлюцинировать; к кому-то обращалась с речью, кого-то спрашивала, кому-то улыбалась, слышала разговоры, видимо, умерших. Вечером 11 и утром 12 была особенно возбуждена, почти никого не узнавала, изредка просила пить и положить компресс, говорила без умолку бессвязные слова, то декламировала их, то пела на оперные и духовные мотивы. Называла себя Спасителем, Богоматерью, Снегурочкой, Офелией, монахиней; говорила с лицами не только отсутствующими, но и умершими, например с отцом, у которого просила благословения на новую жизнь, на любовь. Любовь вообще преобладала в словах больной, то она любит кого-то, то ее любит кто-то. Была крайне суетлива, собиралась летать по комнате, прыгала по комнате, становилась на стулья, собиралась бежать; несколько раз бывали приступы разрушительного характера. Во все время больная почти не спала, в ночь на 12 уснула на 4 часа только после третьего приема хлоралгидрата (по 1,0); плохо ела; сильно похудела. Регулы кончились перед заболеванием. 12 октября была принята в клинику.

Больная сильно возбуждена, в отделение пошла без сопротивления с пением, гримасами; в ванне суетилась, расплескивала воду, в постель легла без сопротивления. Больная много и громко поет, изредка кричит; поет с улыбкой, гримасами, жестами, поет обыкновенно бессвязные слова и иногда один какой-либо слог (да, о, а). На вопросы врача и надзирательницы обыкновенно не отвечает, говорит: <не скажу> или на все вопросы дает один ответ, например <да!>, <не болит!>. Окружающее не сознает, галлюцинирует, говорит, что видит что-то черное, две свечи, просит убрать голубой фонарь; относительно галлюцинаций других органов чувств нельзя узнать ничего определенного; но они, по-видимому, есть: больная к чему-то прислушивается, кому-то кивает головой, как будто в знак своего согласия; пo-видимому, больную занимают мысли эротического характера; крепко жмет руку врача, просит нагнуться к ней поближе и она <скажет очень хорошее>. Состояние больной резко переменчиво: то спокойно лежит в постели и только перебирает пальцами и двигает головой, то вдруг начинает хохотать, ругаться с няней, вскакивает с постели, разбрасывает постельное белье, раздевается; разорвала рубашку, плюет в окружающих, изредка плачет. В общем настроение повышенное, веселое. Последовательную речь вести не может, остановить внимание ни на чем нельзя, разговаривает сама с собой; себя больной не считает.

Оба описанные случая достаточно типичны для дизнойи Корсакова, т.е. ocтрого психоза, протекающего с полиморфной симптоматикой, - бредом различного содержания, аффективными и психомоторными расстройствами. Наличие в клинической картине галлюцинаторных и бредовых феноменов и соответствующие им аффективные нарушения позволяют отнести их в современном понимании к группе шизофрении, а именно параноидной шизофрении - по МКБ-10 это рубрика F20.0 [4].

Необходимо заметить, что два последних наблюдения иллюстрируют только один вариант дизнойи - бредовой (dysnoia deliriosa). Между тем С.С. Корсаков выделял разные по клиническим проявлениям и течению формы дизнойи. Хотя невозможно говорить о полном соответствии дизнойи и шизофрении, проведение соответствующих аналогий не представляет значительных трудностей, особенно если учесть, что описание отдельных форм дизнойи дано С.С. Корсаковым с непревзойденным клиническим мастерством. С достаточным основанием можно считать, что dysnoia stuporosa (catatonia) соответствует кататонической шизофрении, dysnoia deliriosa - параноидной шизофрении, dysnoia dementica - простой форме шизофрении, dysnoia abortiva - шизотипическому расстройству, dysnoia deliriosa maniacalis - гебефренной шизофрении, dysnoia deliriosa circularis intermittens - острому и транзиторному психотическому расстройству или шизоаффективному психозу. В отношении соответствия dysnoia deliriosa и параноидной шизофрении следует сказать, что в описаниях С.С. Корсакова речь идет главным образом о тех случаях, когда болезнь начинается острым приступом галлюцинаторно-параноидного возбуждения.

При диагностике душевного заболевания С.С. Корсаков большое значение придавал критерию последовательной смены различных сочетаний симптомов, что, по его мнению, может быть установлено лишь при анализе течения психического заболевания. В последнем же он выделял следующие периоды: 1) продромальный (предвестников); 2) период расцвета, или развития заболевания; 3) период стационарный, или полного развития болезни; 4) период выхода из болезни - <поправления> или перехода в неизлечимое состояние. Этим критерием он пользовался также при диагностике дизнойи, что нашло отражение и при описании развития болезни в отдельных наблюдениях. По этому поводу С.С. Корсаков писал, что одной симптоматической картины для выделения <естественной формы> недостаточно - необходимо описание и дальнейшего течения дизнойи. Она <часто кончается выздоровлением, но нередки случаи, когда выздоровление не наступает, а болезнь переходит в неизлечимую форму слабоумия... бывают случаи, когда болезнь кончается смертью>. При этом он был очень далек от того, чтобы видеть основу выделения этой болезни в исходных состояниях, - ограниченности, в которую впал Е. Кгаереlin и неправильность которой он сам признал, говоря о <шизофренном регистре>, только в 1920 г. (т.е. через 20 лет после смерти С.С. Корсакова). С.С. Корсаков, напротив, изучал динамику острых психотических состояний, допуская возможность их различных исходов - от смерти и слабоумия до выздоровления. Формулируя в своем учебнике психиатрии, изданном в 1893 г. [1], понимание симптомокомплекса, он уже тогда указывал, что различные симптомокомплексы и течение болезни могут заменять друг друга, получая своеобразный оттенок при каждой болезни, и в этом отношении мы находим у него упоминание о неспецифичности симптомокомплексов как таковых вне их смены в течение болезни. О кататоническом симптомокомплексе С.С. Корсаков писал: <Наблюдения последних 10 лет показали, что тот симптомокомплекс, который Кальбаум считал характерным для кататонии, - так называемый <кататонический симптомокомплекс> приходится наблюдать у очень разнородных больных>, <...трудно поставить диагноз между той или другой формой остро развивающегося бессмыслия и кататоническим помешательством> [1].

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования