Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПрименение малата цитруллина (стимола) у лиц с вегетативной дистонией в сочетании с артериальной гипотензией: Астения

Фибромиалгия

Г.Р. Табареева, С.Б. Короткова, А.М. Вейн

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


(Окончание)

Лечение фибромиалгии

Подходы к терапии ФМ должны быть строго индивидуальны. Требуется квалифицированная клиническая оценка основных симптомов: психических расстройств, выраженности болевого синдрома, состояния триггерных точек и др. Исходя из этого существует несколько терапевтических направлений [13, 38, 68, 78, 82, 86].

Ни один из известных ныне препаратов не снимает полностью боль и другие клинические проявления ФМ. С учетом патогенетических аспектов ФМ существенная роль в возникновении, развитии и поддержании ее клинических проявлений отводится депрессии. Даже <мягкая> депрессия может существенно изменить нейротрансмиттерные механизмы, воздействуя на сон и болевую перцепцию и обеспечивая условия для реализации ФМ. С другой стороны, имеющие место при ФМ хроническая боль и длительное отсутствие физической активности могут явиться причиной депрессии. Нелеченая депрессия поддерживает и усугубляет общую симптоматику ФМ. Поэтому применение антидепрессантов оправданно в обоих случаях. При этом их дозы для лечения хронической боли и нарушений сна должны быть значительно меньшими, чем для лечения депрессии.

Фармакологические методы лечения фибромиалгии 1. Трициклические антидепрессанты. Амитриптилин (2,5-50 мг на ночь) - при длительном применении улучшается сон, уменьшаются болевые ощущения, происходит мышечная релаксация. Циклобензаприн (10-30 мг на ночь) - вызывает мышечное расслабление. Эти препараты можно применять в сочетании для обеспечения более эффективной мышечной релаксации. Доксепин (2,5-75 мг) - оказывает выраженное седативное действие. Нортриптилин (10- 50 мг на ночь); тразодон (25-50 мг на ночь) - обладает меньшей возможностью вызывать побочные эффекты, свойственные трициклическим антидепрессантам, однако при ФМ такие эффекты крайне редки. Терапевтический эффект данных препаратов отмечается только при условии их длительного постоянного приема [10, 38, 52].

2. Бензодиазепины в целом не показаны при ФМ (кроме альпразолама), так как вызывают редукцию стадии 4 сна и могут возобновлять симптомы ФМ. Альпразолам (0,25- 1,5 мг на ночь) особо эффективен при сочетании с высокой дозой ибупрофена (2400 мг). Клоназепам (0,5-1 мг на ночь) наиболее эффективен при ночных крампи. Циклобензаприн и дифенгидрамин можно применять во время беременности, в то время как альпразолам не рекомендуется в этот период. Эти препараты могут быть эффективны при применении в малых дозах. К побочным эффектам относится их способность вызывать сонливость, депрессию, нарушение координации, памяти, мышечную слабость, формировать зависимость [68].

3. Препараты, повышающие уровень серотонина. К этой группе прежде всего относятся ингибиторы обратного захвата серотонина. У ряда пациентов они достаточно эффективны, особенно при высоком уровне депрессивных расстройств. Препараты этой группы - прозак (20 мг), сертралин (50-200 мг), паксил (5-20 мг) следует назначать в утренние часы, поскольку они способны вызывать инсомнию, беспокойство, нервозность, и по возможности сочетать с трициклическими антидепрессантами, обладающими седативными свойствами (амитриптилин, доксепин). Одним из самых новых препаратов этой группы является нефазадон, который наряду с уровнем серотонина повышает содержание норадреналина [1, 37].

4. Анальгетические препараты. Прежде всего рекомендуются тайленол, тайленол с кодеином, викодин, дарвон, ультрам. Их применяют, как правило, при необходимости усилить анальгетический эффект. Такие препараты вызывают при ФМ временный обезболивающий эффект. Описан эффект синтетического анальгетика центрального действия трамала, обусловленный воздействием на передачу болевых импульсов через опиоидные и неопиоидные механизмы [2, 14].

5. Мышечные релаксанты. Применяются, как правило, в случае неэффективности амитриптилина и других трициклических антидепрессантов. Норфлекс (50-100 мг 2 раза в день) оказывает центральное аналгезирующее действие; циклобензаприн при ФМ снимает мышечное напряжение, особенно в сочетании с трициклическими антидепрессантами.

6. Нестероидные противовоспалительные препараты - ибупрофен, вольтарен, релафен. При наличии у пациента артрита, тендинита, остеоартрита эти препараты облегчают боль. Эффективность амитриптилина и ксанакса возрастает при сочетании с высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов. Эффективно применение последних также в виде кремов и мазей [68].

Препараты, корригирующие сон, можно использовать при обострении заболевания или выраженных симптомах нарушения сна. Наиболее показан в таких случаях амбиен, характеризующийся хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов (может применяться 2-3 раза в неделю). Пациентам, получающим медикаментозную терапию, полезно вести дневник, отмечая в нем свое самочувствие, эффект лечения, побочные реакции на тот или иной препарат. Это существенно помогает врачу при выборе тактики лечения.

У 40% пациентов эффективны антагонисты HT3-рецепторов - прогестерон и андростерон [13]. При их применении отмечено значительное уменьшение боли, повышение уровня серотонина, однако выраженность нарушения обмена глюкозы в мышцах при этом не снижалась. У большинства больных уменьшается боль и повышается ее порог при применении блокаторов NMDA-рецепторов.

С учетом гиперпируватемии и измененного уровня транскеталазы в крови применяют лечение стимуляторами фосфорилаз - фосфокреатинином и пирацетамом. В некоторых исследованиях отмечается эффективность препаратов яблочной кислоты (значительное и стойкое снижение индекса чувствительности). Оправдала себя заместительная терапия больных ФМ гормоном роста при его низком уровне в крови (менее 100 нг/мл): показано повышение содержания в крови GF-1 более чем в 2 раза и уменьшение боли по шкале миалгии в 1,5 раза. При введении стафилококкового токсина в течение 1 нед зарегистрировано снижение боли по шкалам боли и ВАШ при оценке через 4, 8 и 12 мес.

Широкое применение в настоящее время получило введение токсина ботулизма (препараты BOTOX, DYSPORT) в болезненные точки, сопряженные с мышечным напряжением при ФМ [40, 63].

Нефармакологические методы лечения фибромиалгии

Лечение должно начинаться с ободрения больного, разъяснения сути лечения и купирования проявлений миофасциального синдрома (если таковые имеются) в области поясничного и шейного отделов позвоночника. Необходимо уверить пациента в том, что ФМ не является суставной патологией, не приводит к деформациям и не угрожает жизни, что это не психическое нарушение, более того - что симптомы ФМ часто встречаются. Терапия на начальной стадии предусматривает выработку правильного положения для сна, обеспечивающего опору под шейным изгибом, применение жесткого матраца и наращивание силы брюшных мышц, обеспечивающих поддержку спины. Снятие боли позволяет перейти к реализации общей мобилизационной и физико-оздоровительной программы. С пациентом необходимо обсудить вопросы относительно его жизненных установок. Клиницист должен постараться убедить его признать максимализм своего характера, учитывая, что пациенты отличаются склонностью завершать намеченные ими дела независимо от того, каких физических усилий это стоит. Необходимо научить таких пациентов соразмерять физическую активность, усилия по ведению домашнего хозяйства или занятия любимым делом. Контролируемые опыты подтвердили ценность аэробики в лечении ФМ: увеличивалось время глубокого сна (возможно, это механизм терапевтического эффекта физических упражнений). Иными словами, отмечена высокая эффективность методик, направленных на расслабление мышц, облегчение боли, растяжение и размягчение мышц и обучение пациентов стратегии преодоления [22].

Существует мнение о неадекватности реакции больных ФМ на стресс. В реагирующие на стресс структуры включаются проприорецепторы мышц, кровеносные сосуды, ноцицептивная и антиноцицептивная, нейроэндокринная системы. С учетом этого необходимость обучения пациентов программам стратегии преодоления значительно возрастает.

Особая роль отводится при ФМ соблюдению диеты. Некоторые пациенты отмечали (как и при мигрени), что употребление зерновых продуктов повышает выраженность симптомов. Некоторые указывали на значительное улучшение состояния при использовании низкокалорийной диеты (главным образом без жиров) с целью снижения массы тела, повышение которой было связано с длительным приемом амитриптилина. Возможно, только отдельные виды пищи могут усиливать проявления ФМ, причем это не связано с калорийностью. Большое внимание при ФМ уделяется уровню магния и кальция в организме ввиду возможной роли этих элементов в патогенезе заболевания.

Пациентам с ФМ следует избегать алкоголь, который, помимо прочего, подавляет глубокий сон. В это же время замечено, что большинство пациентов с ФМ плохо устойчивы к алкоголю.

<Резистентных> ко многим видам лечения пациентов нужно включать в программы <хронической боли> с проведением когнитивной поведенческой терапии [78].

Фототерапия является ведущим альтернативным немедикаментозным способом лечения ФМ. Оказывая противоболевое, антидепрессивное, хронобиологическое действие, она позволяет воздействовать на ведущие клинические проявления заболевания [10].

В комплексном лечении больных ФМ широко применяется акупунктура. Многие акупунктурные точки соответствуют ТР и триггерным при миофасциальном синдроме. В целом высокой эффективности акупунктуры при ФМ не отмечено. Она может быть полезной как дополнительный метод. Возможно, механизм ее действия в данном случае связан с повышенным уровнем серотонина в крови. Показана эффективность метода биологической обратной связи. Человек учится снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения для уменьшения боли.

Массаж при ФМ необходим. Он обеспечивает глубокую мышечную релаксацию, снижает мышечное напряжение, облегчает боли и спазмы, усиливает циркуляцию крови, снижает стресс. Однако все без исключения пациенты отмечают ухудшение самочувствия после массажа. Поэтому при ФМ следует рекомендовать только мягкий, расслабляющий вариант массажа.

Прогноз при фибромиалгии

ФМ является хроническим заболеванием с флюктуирующим течением. Симптомы ФМ сохраняются годами и десятилетиями, незначительно меняясь под воздействием определенных факторов. Однако необходимо методично объяснять пациенту, что повреждения органа или ткани не происходит при ФМ, что заболевание вполне совместимо с жизнью, тем самым вовлекая его в активное противодействие болезни. Длительное наблюдение за больными в проспективном исследовании [47] показало, что в течение 15 лет положительную динамику претерпело около 50% имевшихся ранее симптомов, причем 75% больных в течение всего этого времени получали то или иное лечение. M. Yunus и соавт. [91] наблюдали полную ремиссию симптомов продолжительностью 12 мес у 23% пациентов со средней продолжительностью заболевания 12,7 года [91]. Повторные ремиссии имели место у 6% пациентов, некоторые отмечали до 12 ремиссий за весь период заболевания, причем продолжительность одной из них составила 20 лет.


Журнал неврологии и психиатрии N 4-2000, стр.69-77

Литература

1. Аринова А.А., Богданов Е.Г., Зайцев А.А. и др. Журн неврол и психиатр 1994; 94: 4: 9-13.

2. Вальдман А.В. Вестн АМН СССР 1980; 9: 11-16.

3. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение). М 1994.

4. Ерохина Л.Г. Лицевые боли. М 1973.

5. Зборовский А.Б., Бабаева А.Р. Вестн РАМН 1996; 11: 52-56.

6. Иваничев Г.А. Клиника, диагностика, механизмы развития и лечение миофасциальных гипертонических синдромов (локальный мышечный гипертонус): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1985.

7. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М 1998; 111-119.

8. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Воробейчик Я.М. Анестезиол и реаниматол 1994; 4: 36-41.

9. Модик О.Г. Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов: Сб. научн. трудов. Саратов 1989; 59-63.

10. Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова С.Б., Ханунов И.Г. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 4: 40-43.

11. Тузлуков А.П., Скуба Н.Д., Горбатовска Н.С., Иваничев А.С. Арх пат 1993; 2: 55: 47-50.

12. Федорова Н.Е. Рос мед журн 1996; 1: 21-25. 13. Чичасова Н.В. Тер арх 1994; 66: 11: 89-92.

14. Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., Фаломеев М.Ю. Тер арх 1994; 66: 5: 59-61.

15. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Иголкина Е.В. Дет ревматол 1996; 1: 26-29.

16. Ahles T.A., Khan S.A., Yunus M.B. et al. Am J Psychiat 1991; 148: 1721-1726.

17. Alarcon-Segovia D., Ramos-Niembro F., Gonzales-Amaro R.F. Arthritis Rheum 1983; 26: 688-689.

18. Bakker C., Rutten M., Van Santen-Hoeufft M. et al. J Rheumatol 1995; 22: 1536-1543.

19. Bartels E.M., Danneskiold Samsoe B. Lancet 1986; 1: 755-757.

20. Bates D.W., Buchwald D., Lee J. et al. Ann Intern Med 1994; 121: 953-959.

21. Bell D.S., Bell K.M., Cheneu P.R. Clin Intern Med 1994; 9: 397-401.

22. Bennett R.M., Campbell S., Burckhardt C. et al. J Muscul Med 1991; 8: 21-32.

23. Bennett R.M., Clark S.R., Cambell S.M., Burckhardt C.S. Arthritis Rheum 1992; 35: 1113-1116.

24. Bennett R.M. J Muskul pain 1993; 1: 3/4: 95-112.

25. Birnie D.J., Knipping A.A., van Rijswijk M.H. et al. J Rheumatol 1991; 18: 1845-1848.

26. Boland E.W. Ann Rheumatol Dis 1947; 6: 195.

27. Bradleu L.A., Alberts K.R., Alarcon G.S. et al. Arthritis Rheum 1996; 39: 212.

28. Buskila D., Neumann L., Herhsman E. et al. J Rheumatol 1995; 22: 270-274.

29. Campbell S.M., Clark S., Tindall E.A. et al. Arthritis Rheum 1983; 26: 817-824.

30. Chase T.N., Murphy D.L. Ann Rev Pharmacol 1973; 13: 181.

31. Croft P., Schollum J., Silman A. BMJ 1994; 309: 696-699.

32. Dunne F.J., Dunne C.A. Br J Hosp Med 1995; 54: 5: 6-19: 194-197.

33. Ercolani M., Trombini G., Chattat R. et al. Psyhoter Psychosom 1994; 61: 178-186.

34. Evaskus D.S., Laskin D.M. J Dent Res 1972; 51: 1464-1466.

35. Ferraccioli G., Cavalieri F., Salaffi F. et al. J Rheumatol 1990; 17: 873-896.

36. Genoud P., Gerster J.C., Saudan Y. Rev Med Suisse Romande 1979; 99: 51-56.

37. Goldenberg D.L. J Rheumatol 1989; 16: 19: 127-130.

38. Goldenberg D.L., Mayskly M., Mossey C. et al. Arthritis Rheum 1995; 38: 9: 229.

39. Govers W.R. Br Med J 1904; 1: 117-121.

40. Gunn C.C. Churchill and Livingstone 1996.

41. Hagglund K.J., Deuser W.E., Buckelew S.P. et al. Arthritis Care Res 1995; 7: 130-135.

42. Hawley D.J., Wolfe F., Catheu M.A. J Rheumatol 1988; 15: 1551- 1556.

43. Hawley D.J., Wolfe F. Pain 1994; 59: 227-234.

44. Hudson J.I., Hudson M.S., Pliner L.F. et al. Am J Psychiat 1985; 142: 441-446.

45. Hudson J.L., Pope H.G. Arthritis Rheum 1995; 38: 161-163.

46. Jacobsen S., Main K., Danneskiold-Samsoe B., Skakkebaek N.E. J Rheumatol 1995; 22: 1138-1140.

47. Kennedy M., Felson D.T. Arthritis Rheum 1996; 39: 682-685.

48. Kozek E., Ekholm J., Hansson P. Pain 1995; 63: 335-339.

49. Leavitt F., Katz R.S., Golden H.E. et al. Arthritis Rheum 1986; 29: 775-781.

50. Lindh M., Johansson G., Hedberg M. et al. Scand J Rheumatol 1995; 24: 34-37.

51. Martinez J.E., Ferraz M.B., Sato E.I., Atra E. J Rheumatol 1995; 22: 270-274.

52. May K.P., West S.G., Baker M.R., Everett D.W. Am J Med 1993; 94: 505-508.

53. Melzac R., Stillwell D.M., Fox E.J. Pain 1977; 3: 3-23.

54. Melzac R. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 114-117.

55. Moldofsky H., Scarisbrisk P., England H., Smythe H.M. Psychosom Med 1975; 37: 341-351.

56. Moldofsky H., Scarisbrisk P. Psychosom Med 1976; 38: 35-44.

57. Moldofsky H. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 91-103.

58. Mountz J.M., Bradley L.A., Modell J.G. et al. Arthritis Rheum 1995; 38: 926-938.

59. Mukergi B., Mukergi V., Alpert M.A., Selukar R. Angiology 1995; 46: 425-430.

60. Neeck G., Riedel W. J Rheumatol 1992; 19: 1120-1122.

61. Nicolodi M., Volpe A.R., Sicuteri F. Cephalalgia 1998; 21: 42-44.

62. Payne T.C., Leavih F., Garron D.C. Arthritis Rheum 1982; 25: 213-217.

63. Porta M., Valla P., Gamba M., Ferro M.T. J Muskul Pain 1998; 6: 2: 54.

64. Robbins J.M., Kirmayer L.J., Kapusta M.A. Int J Psychiat Med 1990; 20: 49-63.

65. Romano T.J. W V Med J 1995; 91: 4: 147.

66. Russel I.J., Vipraio G.A., Morgan W.W. et al. Am J Med 1986; 81: 50-56.

67. Russell I.J., Fletcher E.M., Tsui J. et al. Arthritis Rheum 1989; 32: 70.

68. Russell I.J., Fletcher E.M., Michalek J.E. et al. Arthritis Rheum 1991; 34: 552-560.

69. Russell I.J. The Clinical and Scientific basis of Myalgyc Encefalo-myelitis CFS. Ottawa 1992; 663-690.

70. Russell I.J. Congressional Record, Health and Human Services. Washington 1994.

71. Russell I.J., Orr M.D., Littman B., Vipraio G.A. et al. Arthritis Rheum 1994; 37: 1593-1601.

72. Russell I.J., Vipraio G.A. Arthritis Rheum 1994; 37: 214.

73. Russell I.J., Michalek J.D., Flechas J.D., Abraham G.E. J Rheumatol 1995; 22: 953-958.

74. Russell I.J. J Muskul Pain 1996; 1: 61-92.

75. Salit I.E. J Rheumatol 1996; 23: 540-544. 76. Saskin P. Psychosom med 1986; 48: 319.

77. Schochat T., Croft P., Raspe H. Br J Rheumatol 1994; 33: 783-786.

78. Simms R.W. Bailieres Clin Rheumatol 1994; 8: 917-934.

79. Smythe H.A. Arthritis and Allied Conditions: 8th ed. Philadelphia 1972; 874-884.

80. Smythe H., Moldofsky H. Bull Rheum Dis 1977; 28: 928-931.

81. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction: the trigger piont manual. Baltimore 1983.

82. Vaeroy H., Abrahamsen A., Forre O. et al. Clin Rheumatol 1989; 8: 245-250.

83. Welin M., Bragee B., Nyberg F. et al. J Muskul Pain 1995; 3: 1: 4.

84. Wolfe F. Am J Med 81: 3A: 7-14.

85. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172.

86. Wolfe F., Cathey M.A., Hawley K.J. Arthritis Rheum 1993; 36: 220.

87. Wolfe F., Ross K., Anderson J. et al. Arthritis Rheum 1995; 38: 19-28.

88. Wolfe F., Ross K., Anderson J., Russell I.J. J Rheumatol 1995; 22: 151-156.

89. Yunus M.B., Masi A.T. Arthritis Rheum 1981; 11: 151-170.

90. Yunus M.B., Masi A.T. Arthritis Rheum 1985; 28: 138-145.

91. Yunus M.B., Ahles T.A., Aldag J.C. et al. Arthritis Rheum 1991; 34: 15-21.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования