Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПрименение малата цитруллина (стимола) у лиц с вегетативной дистонией в сочетании с артериальной гипотензией: Астения

Фибромиалгия

Г.Р. Табареева, С.Б. Короткова, А.М. Вейн

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...


Фибромиалгия (ФМ) в последние годы заняла прочное место в ряду наиболее актуальных и сложных проблем медицины. Не вызывает сомнения практическое значение ее изучения, так как ФМ является самой распространенной формой хронических миалгических синдромов. Между тем в проблеме ФМ существует много нерешенных вопросов; ее называют мифом, ставя под сомнение реальность ее как самостоятельного заболевания. Клиническое многообразие и высокая коморбидность ФМ оставляют нерешенным вопрос о выделении первичной и вторичной ее форм. Несмотря на широкий круг клинических, электрофизиологических, биохимических исследований в этой области, не определены характерные клинико-патофизиологические паттерны. Все это делает затруднительным клиническую диагностику заболевания и подбор адекватной терапии.

ФМ представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся хронической, диффузной мышечно-скелетной болью, наличием болевых точек, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, астенией.

Диффузные мышечно-скелетные боли изучались с времен Гиппократа. Клинический синдром ФМ был впервые описан более 150 лет назад. В 1904 г. W. Govers [39] в статье о люмбаго именует синдром диффузных мышечных болей <фиброзитом>, подчеркивая роль воспалительных изменений в мышцах как причины болевых ощущений. Использование понятия <фиброзит> носило описательный характер применительно к различного рода болям мышечного происхождения, и наряду с другими - <миофибриллоз>, <мышечный ревматизм>, <ревматизм мягких тканей>, <миозит>, <вегетомиозит>, <нейроостеофиброз> - этот термин сохранился, хотя уже в начале нашего века при патоморфологическом исследовании отмечалось отсутствие воспалительных изменений в мышцах. Учитывая связь заболевания с депрессией и стрессом, E. Boland в 1947 г. [26] выдвинул концепцию <психогенного ревматизма>, которая имеет сторонников и сейчас. В 50-60-е годы ряд исследователей [32, 36, 37, 62, 91] относили ФМ к психосоматическому заболеванию.

Интерес к синдрому диффузных мышечно-скелетных болей возрос в середине 70-х годов после ряда публикаций H. Smythe [79], H. Smythe и H. Moldofsky [80], где было отмечено наличие редукции глубоких фаз сна и включение $\alpha$-активности в $\delta$-сон при этой патологии, а также показаноособое значение tender points (болезненных точек) для выделения данного симптомокомплекса. Критерии диагностики ФМ, впервые предложенные в 1972 г. H. Smythe и опирающиеся в основе своей на локализацию характерных болевых точек, определенных с помощью долориметрии, наряду с другими научными публикациями значительно расширили знания в данной области. Эти критерии включали следующие параметры: широко распространенный болевой синдром в течение более 3 мес; локальные болезненные точки (от 12 до 14), расположенные в специфических местах; болезненные подкожные уплотнения в над- и подлопаточных зонах; нарушение сна с утренней утомляемостью и мышечной скованностью; отсутствие изменений лабораторных показателей (СОЭ, активность аланин- и аспартатаминотрансферазы, С-реактивного белка); отсутствие антинуклеарных антител, мышечных энзимов при проведении иммунофлюоресценции; нормальные рентгенограммы.

В 1981 г. после появления публикации о диагностических критериях заболевания, предложенных M. Yunus и A. Masi [89], термин <фибромиалгия> прочно закрепился в литературе. Необходимо отметить, что именно на этом эта-пе исследователи разделили ФМ на первичную и вторичную. Первичная ФМ являет собой изолированную форму заболевания, развивается в отсутствие сопутствующих факторов в отличие от вторичной, накладывающейся на другое состояние с выраженным болевым синдромом. На вторичную ФМ, как правило, указывает определенный анамнез: наличие травм, ревматических (остеоартроз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) либо неревматических (гиперпаратиреоз, гипотиреоз, паранеопластические синдромы, энтероколит, анемия) факторов. Исходя из этого авторами была предпринята попытка выделения обязательных, основных и дополнительных критериев первичной ФМ.

А. Обязательные критерии: генерализованная болезненность, боли или скованность по крайней мере в 3 анатомических зонах в течение 3 мес и более; отсутствие других причи

н первичной ФМ (неизмененные лабораторные показатели и нормальные рентгенограммы). Б. Основные критерии: наличие по крайней мере 5 болезненных точек.

В. Дополнительные критерии: связь симптомов с физической активностью; их связь с погодными факторами; усиление симптомов под влиянием волнений и стрессов; общая усталость; генерализованная слабость или утомляемость; хроническая головная боль; синдром раздраженной толстой кишки; субъективные ощущения припухлости суставов и мышц; субъективные ощущения онемения в них.

При этом диагноз бесспорен при наличии критериев А, Б и 3 пунктов В или А, 3-4 болезненных точек и 5 пунктов В.

Особый интерес к ФМ проявился в последние 10-15 лет в связи с открытием клинических, биохимических и нейрофизиологических особенностей ФМ.

Эпидемиология фибромиалгии

Представленность ФМ составляет 4% в общей популяции, 6-10% в общеклинической практике [17] и свыше 15% в ревматологической [87]. ФМ длительное время рассматривалась как ревматологическое заболевание - она занимает второе-третье место среди всех причин обращения к ревматологу [17, 69, 84].

Вопрос о представленности заболевания среди мужчин и женщин заслуживает особого внимания. Значительно чаще ФМ страдают женщины, при этом соотношение женщин и мужчин равно 7-10 : 1 [77]. ФМ встречается во всех этнических группах и культурах. Она может наблюдаться в любом возрасте, однако преобладающим является период от 25 до 45 лет, оцениваемый как наиболее трудоспособный [87].

У 28% пациентов ФМ развивается с детства. В дебюте у детей отмечаются сильные боли, локализующиеся в скелетной мускулатуре и области суставов [21, 28, 45, 90]. Характерным для ФМ детского возраста является субъективное ощущение припухлости в области болезненных суставов (в 100% случаев). Соотношение ФМ в детском возрасте среди мальчиков и девочек составляет приблизительно 1 : 1. У 2/3детей с признаками ФМ заболевание проходит бесследно в течение нескольких лет [15, 90].

Интересны данные F. Wolfe и соавт. [87] о повышении с возрастом представленности ФМ в популяции. Так, частота ФМ в возрасте 60-79 лет составляет около 7%, при этом заболевание характеризуется более выраженным болевым синдромом. В данной возрастной группе отмечается целый симптомокомплекс соматических и психических нарушений. Интенсивность болевого синдрома с возрастом прямо пропорционально увеличивается как у мужчин, так и у женщин [85, 87, 88].

Клиническая характеристика фибромиалгии

Начало заболевания

По данным M. Yunus и A. Masi [89], у 28% пациентов с ФМ начало заболевания приходится на возраст от 9 до 15 лет. На начало болезни вслед за полученной травмой указали 24%. Однако у большинства пациентов болезнь начиналась постепенно. У 64% имелись боли в ногах и диффузные боли в детском возрасте. 95% пациентов отмечают такие события в дебюте заболевания, как эмоциональное перенапряжение, перемены в семье, высокая утомляемость, хирургическое вмешательство, физическая перегрузка, травмы шеи (40% случаев) и поясничного отдела позвоночника (19-31%) [89].

Характеристика боли при фибромиалгии

Основным проявлением ФМ является боль, наблюдаемая во всех случаях. Ее можно определить как генерализованную, т.е. диффузную, двустороннюю, симметричную, вовлекающую верхнюю и нижнюю половины тела либо как аксиальную (в шее, спине, области передней грудной клетки, поясницы). Длительность боли превышает 3 последних (до обращения к врачу) месяца. В 60% случаев при ФМ боль характеризуется постоянством. Интересны данные о том, что наиболее частыми участками болевых ощущений при ФМ являются область шеи, плечелопаточная область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов [29].

Боль при ФМ носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного позного перенапряжения. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то что интенсивность боли изменяется в течение суток и в разные дни, она сопровождает человека постоянно, и, как правило, он не может указать день, когда его самочувствие было <нормальным> [42]. Пациенты с мышечно-скелетными болями, включая ФМ, часто отмечают, что погодные условия определяют их жалобы. K. Hagglund и соавт. [41] исследовали взаимосвязь погодных факторов и тяжести состояния при ФМ. Все обследованные пациенты отмечали высокую метеочувствительность и зависимость выраженности симптомов ФМ от погодных условий. При этом самая выраженная связь отмечена между погодными факторами и уровнем боли, ощущаемым пациентами. У пациентов с большей метеозависимостью отмечена также большая представленность психовегетативных расстройств и психических нарушений.

Степень дезадаптации пациентов с ФМ достаточно высока, что связано прежде всего с болевым синдромом, и именно боль является основной причиной обращения к врачу [64]. Значительный интерес к ФМ в последние годы обусловлен и выраженным влиянием ее на качество жизни пациентов, их трудоспособность и физическую активность. Так, 30% пациентов с ФМ вынуждены были перейти на неполный рабочий день, 15% вообще отказываются от работы [42]. При этом можно отметить явную диссоциацию между выраженностью болевого синдрома и степенью нетрудоспособности пациентов: даже при слабо выраженном болевом синдроме пациенты не справляются с незначительной нагрузкой [42]. Помимо боли, для ФМ характерен и еще ряд симптомов. Около 90% пациентов отмечают утреннюю скованность в суставах более 15 мин со средней продолжительностью 2- 3 ч. Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые, нечеткие границы и не локализуется в той или иной суставной области (это в значительной мере отличает ФМ от ревматоидного артрита, при котором скованность локализуется именно в области суставов) [5].

Утомляемость или астения наблюдаются у 81,4% пациентов с ФМ. Часто утомляемость настолько высока, что является наиболее тревожащим их симптомом [84].

Нарушения сна относятся к самым частым симптомам ФМ (74,6%) [89]. Исследования структуры ночного сна у больных ФМ демонстрируют резкую редукцию медленного сна и включение $\alpha$-активности в $\delta$-сон. Этот феномен обозначается как <альфа-дельта>-сон. Частотный анализ ЭЭГ в период сна показывает доминирование высокочастотных составляющих и снижение мощности низкочастотных колебаний в общем спектре ЭЭГ [34, 55, 57, 76]. Характерной жалобой, отражающей нарушение сна, является отсутствие у больных удовлетворенности ночным сном, что позволило охарактеризовать сон при ФМ как <невосстановительный>. Выраженность нарушений сна может быть связана с симптомами слабости в дневное время и утренней скованностью. Сочетание боли, утренней скованности, астении и нарушений сна отмечается более чем у 75% пациентов [12, 29].

Характеристика болевых точек

Специфичным для ФМ является наличие множественных tender points (ТР) болезненных точек, имеющих ряд закономерностей. Одной из наиболее характерных особенностей является воспроизводимость боли, когда после пальпации болезненных точек боль репродуцируется [31]. Болезненные точки расположены чаще в местах прикрепления мышц и сухожилий и характеризуются симметричностью. R. Melzac [53, 54] отмечал, что 71% болезненных точек приходится на акупунктурные точки. Чувствительность мышечных областей в иных, чем локализация точек, местах не выше, чем у здоровых людей [53, 54]. Согласно критериям АКР, именно количество болезненных точек - не менее 11 из 18 - является одним из непременных условий для постановки диагноза ФМ.

Пациенты с ФМ не всегда ощущают дискомфорт в зонах болезненных точек и только при врачебном исследовании могут испытать выраженную боль вплоть до симптома <прыжка>. Количество ТР при ФМ больше у женщин. Болевые пороги, исследуемые в ТР при ФМ, у женщин значительно ниже в сравнении с мужчинами и коррелируют с многими симптомами ФМ (в частности, длительность утренней скованности зависит от количества болезненных точек), поэтому, вероятно, у пациента с большим числом болезненных точек заведомо можно говорить о наличии и ряда других симптомов ФМ [48].

При детальном изучении анамнеза и клинической картины ФМ обнаруживаются дополнительные жалобы на боли. Как правило, они не являются непосредственным поводом обращения к врачу, но при этом не становятся менее значимыми для пациента. К ним относятся прежде всего головные боли, отмечаемые у 52,8%. В 26% случаев это головные боли напряжения, достаточно сильные. У 22% больных головные боли имеют характер мигрени (представленность таких болей в популяции составляет около 10%) [3].

К другим болевым состояниям, наблюдаемым при ФМ, относятся кардиалгии (17%), абдоминалгии (12%) [59].

Высока представленность при ФМ туннельных синдромов. Так, синдром запястного канала отмечается в 14% случаев при ФМ, тогда как его частота в популяции составляет 6,7% [81, 88].

Таким образом, очевидна значительно большая представленность при ФМ всех типов болевых синдромов. При этом необходимо отметить высокую частоту оперативных вмешательств у пациентов с выраженными болевыми синдромами. Как правило, после них самочувствие пациентов редко улучшается.

Наряду с болевыми проявлениями ФМ характеризуется симптомокомплексом соматических, психических и других нарушений. В частности, при этом заболевании высока представленность психовегетативных расстройств. Среди них выделяют панические атаки - 59%, гипервентиляционный синдром - 56%, синдром раздраженного кишечника - 53%, нарушения сердечного ритма - 42%, дисменорею - 40,6%, синдром Рейно - 12,8%, синкопальные состояния - 21%, синдром раздраженного мочевого пузыря - 14% [69, 70, 89]. Приведенные данные позволяют сделать вывод о значительно более высокой частоте психовегетативных синдромов при ФМ, нежели в популяции.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования