Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиФункциональные тесты, определяющие овариальный резерв, и вспомогательные репродуктивные технологии: овариальный резерв, функциональные тесты, базальный уровень ФСГ, вспомогательные репродуктивные технологии.

Научные статьиИзопринозин в терапии больных атопическим дерматитом

Научные статьиСовременные подходы к использованию бета-интерферонов в лечении рассеянного склероза: (1)

Научные статьиЛапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт): (1)

КнигиВласть и советское общество в 1930-е годы: англо-американская историография проблемы

Дипломные работыОбразование как предмет познания: 3. Субъективный момент научно-педагогических исследований

Обзорные статьиА.Н. Тихонов. Молекулярные моторы. Часть 1. Вращающиеся моторы живой клетки

Вспомогательный хетчинг: показания, применение, результаты (обзор литературы)

П.А.Гоголевский

Московский центр по лечению бесплодия ЭКО

В начало...


Ооцит человека окружен внеклеточной оболочкой - зоной пеллюцида (ЗП), состоящей из трех гликопротеинов: ZP1, ZP2, ZP3. Зона пеллюцида играет важную роль в процессах оплодотворения, так как на ее поверхности расположены видоспецифические рецепторы узнавания и связывания со сперматозоидами. ЗП также выполняет защитную функцию, ограждая и предохраняя эмбрион во время его прохождения по маточным трубам. Благодаря ЗП происходит компактизация бластомеров на стадии морулы. Во время преимплантационного развития эмбриона наблюдается истончение ЗП, и на 5-7-й день после овуляции происходит хэтчинг бластоцисты. Хэтчинг является одним из ключевых событий преимплантационного развития эмбриона, после завершения которого эмбрион входит в прямой контакт с эндометрием матки.

Механизм естественного хэтчинга известен. Раньше предполагалось, что только давление расширяющейся бластоцисты на ЗП играет основную роль в процессах хэтчинга. Однако на разрыв ЗП действуют как экспрессия литических ферментов самого эмбриона, так и его маточное окружение. Показано, что непосредственно перед хэтчингом трофэктодерма эмбриона экспрессирует трипсин-подобную протеиназу - стрипсин, а добавление ингибиторов протеиназ в культуральную среду полностью тормозит хэтчинг.

Однако не всегда бластоциста может освободиться из ЗП, и даже морфологически нормальные эмбрионы (по некоторым данным до 75%) навсегда остаются "узниками" ЗП при культивировании в условиях in vitro. В настоящее время существует такой термин "затвердевание" ЗП, обусловленное молекулярными изменениями в ЗП. Такая модификация гликопротеинов приводит к повышению резистенции ЗП и к ее неспособности расщепляться под действием литических ферментов. Указывается, что интенсивное затвердевание ЗП происходит в яйцеклетках, полученных у женщин старшей возрастной группы, что возможно обусловлено эндокринными изменениями. Культивирование эмбрионов in vitro также может индуцировать затвердевание ЗП, что может быть объяснено отсутствием в культуральной среде некоторых лизинов, которые могут действовать на эмбрион в условиях in vivo. Возможно, что у некоторых пациенток, проходящих курс лечения по поводу бесплодия, могут продуцироваться ооциты, экспрессирующие дефектный лизин или пониженный его уровень, что в комбинации с условиями культивирования in vitro может привести к неспособности к хэтчингу [17]. Криоконсервация ооцитов и эмбрионов влияет на гликопротеины ЗП, что также приводит к затвердеванию ЗП.

У пациенток, принимающих гормональные препараты с целью стимуляции яичников, относительно низкая частота имплантации эмбрионов после ЭКО-ПЭ может быть частично обусловлена асинхронностью между развитием эмбриона и окном имплантации в эндометрий. Естественный хэтчинг происходит примерно через 120 ч (5 дней) после оплодотворения. Имплантация в естественном нестимулированном цикле возможна через 120 ч после оплодотворения, и продолжительность окна имплантации (присутствие в эндометрии пиноподий) составляет примерно 48 ч, т.е. эмбрион может имплантироваться только в промежутке 120-168 ч после оплодотворения. В стимулированных циклах окно имплантации сдвигается и имеет место через 72-120 ч после оплодотворения. Если хэтчинг происходит естественно через 120 ч после оплодотворения, то эмбрионы имеют ограниченное время для имплантации в стимулированных циклах [19].

Таким образом, применение вспомогательного хэтчинга (ВХ) способствует увеличению частоты имплантации посредством 1) преодоления проблем, связанных с затвердеванием ЗП, и 2) более раннего контакта эмбриона с эндометрием, что ведет к инициации имплантации.

За низкую частоту имплантации эмбрионов после ЭКО-ПЭ отвечает ряд факторов, включая отсутствие естественного хэтчинга у переносимых эмбрионов. Показано, что рассечение ЗП ведет как к более раннему хэтчингу, так и к увеличению частоты хэтчинга у бластоцист, культивируемых в условиях in vitro. Также было отмечено, что после переноса эмбрионов, полученных при помощи вспомогательного оплодотворения (частичное рассечение зоны -PZD), частота имплантации выше. На основании этих наблюдений с целью помочь эмбриону высвободиться из ЗП стали применять ВХ. В настоящее время существует несколько подходов к проведению ВХ в программе ЭКО-ПЭ: 1) с помощью метода, впервые примененного Jacques Cohen, - используя кислый раствор Тироде и микропипетку, образуют в ЗП отверстие диаметром 20-30 мкм. Эту процедуру обычно выполняют на 2-3-й день после аспирации фолликулов; 2) путем механического рассечения ЗП. С помощью микроиглы и микроманипуляторов делают небольшое рассечение ЗП; 3) с помощью лазера.

Результаты и показания для применения ВХ

Первое серьезное исследование, посвященное применению ВХ в лечении бесплодия с помощью ЭКО-ПЭ, было опубликовано в 1992 г. J. Cohen и соавт. [11]. В этой работе в группе, где проводили ВХ, частота наступления клинической беременности составила 51,8% и частота имплантации эмбрионов - 26,5%, тогда как в контроле - соответственно 37,3 и 18,7%. Наибольшая эффективность применения ВХ отмечена у пациенток с повышенным базальным уровнем ФСГ, у которых частота наступления беременности составила 47% против 13% в контрольной группе, а частота имплантации - 26% против 10%. В группе, где применяли ВХ, у пациенток старше 39 лет частота имплантации составила 16% по сравнению с 3% в контроле.

Рандомизированные исследования, проведенные P. Brinsden и соавт. [10], также показали эффективность применения ВХ в отдельных группах: у пациенток с повышенным уровнем ФСГ; у пациенток, эмбрионы которых имеют утолщенную ЗП; у пациенток старше 39 лет.

W. Schoolcraft и соавт. [18,19] после применения ВХ получили частоту наступления беременности 55,3% и частоту имплантации 26,6%. Показания для выполнения ВХ - предшествующие неудачные попытки имплантации, повышенный уровень ФСГ, возраст женщины 39 лет и старше, а также эмбрионы с плохими морфологическими показателями. Такие случаи составили примерно 60%. Наибольший эффект был получен в группе пациенток старше 39 лет.

Общеизвестно, что у женщин старше 40 лет частота наступления беременности при лечении бесплодия методом ЭКО-ПЭ значительно снижается. Был проведен ретроспективный анализ на 275 циклах у пациенток в возрасте от 40 до 43 лет [23]. При переносе 3 эмбрионов и более после выполнения ВХ частота наступления беременности составила 26,9% (при переносе эмбрионов без ВХ -11,8%). Эти результаты подтверждают гипотезу, что существуют определенные проблемы с естественным хэтчингом у эмбрионов, полученных у женщин старшей возрастной группы. Эти проблемы связаны с неспособностью таких эмбрионов к имплантации. ЗП, формирующаяся во время созревания ооцитов, может иметь химические и/или физические характеристики, которые могут отличаться от таковых у ооцитов, полученных от молодых пациенток. Такая ЗП более резистентна к лизину, экспрессирующемуся в эмбрионе. Выполняя ВХ, мы помогаем эмбриону преодолеть проблемы, связанные с естественным хэтчингом, что позволяет ему имплантироваться.

По мнению P. Brinsden и соавт. [10], ВХ может помочь только определенной категории пациенток, а именно женщинам старше 40 лет. Аналогичное мнение выражают A. Stein и соавт. [22], которые отмечали одинаковую частоту наступления клинической беременности в группах с применением ВХ и без него в общей популяции больных, проходящих лечение методом ЭКО-ПЭ. Однако анализ показал, что в группе пациенток старше 39 лет применение ВХ увеличило частоту наступления беременности до 23,9% по сравнению с 7% в контроле.

G. Letterie и соавт. [15] показали эффективность применения ВХ для увеличения частоты наступления беременности у пациенток с плохим прогнозом и у пациенток программы ИКСИ. Частота наступления беременности после выполнения ВХ в этих двух группах была значительно выше (50 и 42% соответственно) по сравнению с контролем - без ВХ (33%).

Однако, по данным M. Tucker и соавт. [26], BХ не оказал существенного влияния на исход циклов ИКСИ в плане как частоты наступления беременности (30% против 32,0% в контроле) и частоты имплантации (8,5% против 13,5% в контроле). Тем не менее в группе женщин старше 35 лет применение ВХ на эмбрионах, полученных после ИКСИ, значительно увеличило частоту наступления клинической беременности и частоту имплантации (35,5 и 10,3% соответственно против 11,1 и 3,1% в контроле).

A. Stein и соавт. [22] провели проспективное исследование влияния ВХ на частоту имплантации в различных группах пациенток. Наибольшая эффективность ВХ была выявлена у пациенток старше 41 года и имеющих по крайней мере 3 неудачные попытки переноса эмбрионов. Отмечено, что несколько повторных неудачных попыток переноса эмбрионов не является показанием к выполнению ВХ. А у пациенток моложе 36 лет данная процедура даже может снизить частоту имплантации.

Следует отметить, что в работе D. Bider и соавт. [8] ВХ не оказал существенного влияния на исход циклов ЭКО-ПЭ даже в группе женщин старше 38 лет. В общей сложности 839 эмбрионам от 211 пациенток был проведен ВХ. Контролем служили 540 эмбрионов, которые перенесли 174 пациенткам. Частота наступления беременности составила соответственно 8,9 и 5,1%, а частота имплантации - 3,75 и 3,55%. Частота "take-home baby" практически не различалась - 3,8% в группе с ВХ и 3,4% в контроле.

В экспериментальной работе было показано, что 100% замороженных-оттаянных двухдневных эмбрионов начинают хэтчинг после выполнения ВХ, тогда как в контроле - только 21% [16]. J. Tao и R. Tamis [24] отметили увеличение частоты наступления беременности и имплантации после выполнения ВХ у криозамороженных-оттаянных эмбрионов.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования