Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Патологическая биохимия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиСостояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке

Научные статьиСостояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке: (1)

Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями

В.Б.Серггиенко, Е.В.Саютина, Л.Е.Самойленко, А.Н.Самко, И.В.Першуков, И.В.Левицкий, Г.Н.Соболева, Ю.А.Карпов

Отдел радиоизотопных исследований сердечно-сосудистой системы и отдел ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава Российской Федерации, Москва

В начало...


Изучена перфузия миокарда у лиц с факторами риска развития атеросклероза и интактными (малоизмененными) коронарными артериями на фоне интракоронарного введения ацетилхолина. 23 пациентам в левую коронарную артерию ацетилхолин вводили в последовательно возраставших концентрациях (5.10-7; 5.10-6; 5.10-5 моль/л) в течение 2 мин с последующим повторным контрастированием сосуда при появлении признаков вазоспазма или после введения последней дозы ацетилхолина. Для оценки реакции коронарных артерий на введение ацетилхолина (АЦХ) изучали изменения диаметра передней нисходящей и огибающей артерий в проксимальных и средних их сегментах (в %). 99mTc-МИБИ активностью 185-370 мБк вводили внутривенно одномоментно с последней дозой ацетилхолина либо при наличии клинических или электрокардиографических признаков ишемии. По результатам сцинтиграфии миокарда все больные были разделены на 2 группы: 1-я - с наличием преходящих дефектов перфузии в бассейне левой коронарной артерии после интракоронарного введения ацетилхолина (12 человек), 2-я - без преходящих дефектов перфузии в бассейне левой коронарной артерии (11 человек). Сопоставление данных сцинтиграфии миокарда и коронароангиографии после введения ацетилхолина показало, что в 1-й группе нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, которое проявилось констрикцией сосуда у 10 больных и отсутствием его реакции в ответ на введение ацетилхолина у 2 пациентов, было выявлено у всех больных. Во 2-й группе нарушение эндотелийзависимой вазодилатации установлено только в 5 случаях передней нисходящей и огибающей артерий. Исследование показало, что у больных с интактными и малоизмененными коронарными артериями нарушение эндотелийзависимой вазодилатации может стать причиной возникновения миокардиальной ишемии.

Ключевые слова:

ишемическая болезнь сердца, дисфункция эндотелия, микроциркуляция, 99mTc-МИБИ.

Эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в патогенезе различных патологических состояний, в том числе атеросклероза, артериальной гипертензии, ИБС [1 - 6]. Одним из методов, верифицирующих состояние эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), является введение ацетилхолина в периферическую или коронарную артерию [1]. При этом эндотелиальная дисфункция проявляет себя либо в виде спазма артерии, либо отсутствия реакции на введение ацетилхолина в отличие от нормальных сосудов, которые реагируют дилатацией. Исследования нарушения регуляции сосудистого тонуса при гиперлипидемии легли в основу концепции, согласно которой такая извращенная вазомоторная реакция эндотелия представляет собой начальный этап развития атеросклероза, при котором в патологический процесс вовлекаются как большие сосуды (где развивается выраженный атеросклероз), так и сосуды системы микроциркуляции [3 - 14]. К настоящему времени является доказанным факт снижения ЭЗВД в периферических сосудах и при таких факторах риска атеросклероза, как курение, артериальная гипертензия, пожилой возраст. Вместе с тем остается неясным вопрос о возможности развития ишемии миокарда вследствие нарушения ЭЗВД. Целью исследования стало изучение перфузии миокарда у лиц с факторами риска развития атеросклероза и интактными (малоизмененными) коронарными артериями на фоне интракоронарного введения ацетилхолина.

Материал и методы

Обследованы 23 больных (17 мужчин и 6 женщин в возрасте от 25 до 65 лет, в среднем 40 лет) с болевым синдромом в грудной клетке и факторами риска ИБС в виде артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, курения.

Все больные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, которое включало полное клиническое обследование, велоэргометрический тест, эхокардиографию, коронароангиографию (КАГ) с интракоронарным введением ацетилхолина и томосцинтиграфию миокарда в покое и в сочетании с нагрузочными тестами. В исследование не включали больных со стенозом в любой коронарной артерии, более 50% просвета инфарктом миокарда в анамнезе, нестабильной стенокардией, систолическим АД (АДс) выше 170 мм рт.ст. и диастолическим АД (АДд) выше 105 мм рт.ст., гипертрофией миокарда левого желудочка по данным ЭхоКГ, сахарным диабетом, а также тяжелой эндокринной патологией и почечно-печеночной недостаточностью.

Диагностическую селективную КАГ проводили по стандартной методике M. Judkins, введение специальных профилированных катетеров осуществляли через бедренную артерию по методу Seldinger. За 24 ч до исследования отменяли нитраты и антагонисты кальция, за 48 ч - $\beta$-адреноблокаторы.

Интракоронарное введение ацетилхолина осуществляли больным с неизмененными коронарными артериями или при выявлении стеноза до 50% в передней нисходящей и огибающей артериях.

После контрастирования коронарных артерий в ствол левой коронарной артерии (ЛКА) через коронарный катетер вводили ацетилхолин в последовательно возраставших концентрациях (5.10-7; 5.10-6; 5.10-5 моль/л) в течение 2 мин (т.е. при скорости коронарного кровотока 150 мл/мин до достижения концентрации ацетилхолина 5.10-9; 5.10-8; 5.10-7 моль/л с последующим повторным контрастированием сосуда при появлении признаков вазоспазма или после окончания введения планируемой дозы ацетилхолина [1]. Во время проведения теста вели постоянную запись ЭКГ в 12 отведениях, контролировали самочувствие больного, после введения каждой дозы ацетилхолина регистрировали АД. Для оценки реакции коронарных артерий на введение ацетилхолина (АЦХ) проводили измерения диаметра в передней нисходящей (ПНА) и огибающей (ОА) артериях в проксимальных и средних их сегментах. Достоверным считали изменение диаметра на 0,2 мм и более, которое (в процентах) оценивали по следующей формуле: (Диаметр при введении АЦХ 10-5 - Диаметр исходный)/(Диаметр исходный)г100%.

Всем больным проводили сцинтиграфию (СЦМ) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда (ОЭКТ) на гамма-камере (фирма CGR, Франция) в покое и после интракоронарного введения ацетилхолина. Томосцинтиграфию миокарда в покое проводили через 2 ч после внутривенного введения 185 - 370 мБк технетрила (99mTc-метоксиизо-бутилизонитрила - МИБИ) в зависимости от массы тела пациента. При проведении пробы с ацетилхолином 99mTc-МИБИ активностью 185 - 370 мБк вводили внутривенно одномоментно с последней дозой ацетилхолина либо при наличии клинических или электрокардиографических признаков ишемии. Через 1 ч после введения радиофармакологического препарата проводили СЦМ и ОЭКТ миокарда. При ОЭКТ регистрацию изображения осуществляли в 32 проекциях при вращении детектора гамма-камеры вокруг левой половины грудной клетки на 180њ. Продолжительность записи составляла 30 с на проекцию.

Изображения анализировали, используя стандартную программу CO CSMC Sopha Medical. Визуально оценивали равномерность распределения 99mTc-МИБИ, наличие, локализацию и распространенность областей сниженной аккумуляции радиофармакологического препарата, соответствующих зонам нарушенного кровоснабжения миокарда. Распределение 99mTc-МИБИ в каждом сегменте левого желудочка оценивали по 5-балльной шкале от 0 до 4:(0 - нормальное распределение, 1 - слабо выраженное снижение накопления, 2 - умеренно сниженное накопление, 3 - выраженное снижение накопления, 4 - практически отсутствие включения радиофармакологического препарата в миокард). Достоверным для нарушения перфузии считали снижение аккумуляции радиофармакологического препарата более 2 баллов.

Результаты исследования обработаны при помощи пакета прикладных программ gpis и statistica 4.5. Так как группы состояли из небольшого количества больных, для оценки различий между ними применялись непараметрические методы (критерии Манна - Уитни и $\epsilon$2).

Результаты исследования

Типичная стенокардия выявлена у 14 больных, у остальных болевой синдром в грудной клетке расценен как кардиалгия. Повышение АД отмечалось у 11 больных (АДс в среднем 152 3 мм рт.ст., АДд 95 4 мм рт.ст.), из них у 5 выявлена гипертоническая болезнь II стадии, у 2 - гипертоническая болезнь I стадии и у 4 - лабильная артериальная гипертензия. У 14 больных установлена гиперхолестеринемия (уровень холестерина 7,29 0,33 ммоль/л). 9 пациентов курили в среднем по 1,5 пачки сигарет в день.

Велоэргометрическая проба была положительной у 9 больных (пороговая мощность нагрузки 83,3 15,2 кгм/мин, максимальная ЧСС 131,7 12 в минуту, максимальное АДс 168,9 20 мм рт.ст.), при этом во время или после окончания теста отмечались изменения интервала ST -T по ишемическому типу (депрессия на 0,1 мВ горизонтального или косонисходящего типа длительностью более 0,08 с от точки J) с одновременным появлением приступа стенокардии. Велоэргометрическая проба была отрицательной у 11 больных (пороговая мощность нагрузки 145,5 20 кгм/мин, максимальная ЧСС 154,4 6 в минуту, максимальное АДс 174,5 20 мм рт.ст.), в 3 случаях проба не была доведена до диагностических критериев из-за усталости пациентов.

По данным КАГ, у 12 больных выявлены интактные ПНА и ОА, в 1 случае при интактной ПНА в ОА отмечалось наличие стеноза до 50%; у 9 пациентов установлена малоизмененная ПНА при интактной ОА и у 1 больного стенозы до 50% были обнаружены как в ПНА, так и в ОА.

Результаты пробы с ацетилхолином

При введении ацетилхолина у 7 пациентов отмечались кратковременные болевые ощущения в грудной клетке, сопровождавшиеся у 4 больных депрессией сегмента ST до 1 - 2 мм в отведениях V4-6, у 2 - с отведения V2 по V6 и в 1 случае - в I, aVL,V5-6 отведениях (ЭКГ возвращалось к исходной сразу после прекращения инфузии ацетилхолина), у 9 человек урежался ритм (в среднем с 72 до 42 в минуту), других изменений гемодинамики не было зарегистрировано. Все изменения были преходящими и дополнительных вмешательств не требовали. В ответ на введение ацетилхолина у 6 больных выявлена дилатация ПНА и ОА, у 15 - констрикция этих сосудов, а у 2 реакция на ацетилхолин отсутствовала.

Результаты сцинтиграфии миокарда

По данным томосцинтиграфии миокарда в покое, нормальное распределение радиофармакологического препарата зарегистрировано у 9 пациентов, у 14 отмечалось недостоверное снижение его накопления (из них у 11 по бассейну ПНА и ОА, у 3 по бассейну правой коронарной артерии - ПКА). Ни у одного больного не было снижения накопления 2 балла и более.

В ответ на введение ацетилхолина в ствол ЛКА у 12 пациентов отмечено появление преходящих дефектов перфузии в бассейне ПНА и ОА (см. рисунок), у 4 - в бассейне ПКА; у 7 пациентов томосцинтиграммы не изменились, у 2 выявлено увеличение интенсивности включения радиофармакологического препарата по бассейну ПНА, вероятно, отражающее увеличение коронарного кровотока.

По результатам СЦМ и ОЭКТ больные были разделены на 2 группы: 1-я - с наличием преходящих дефектов перфузии в бассейне ЛКА после интракоронарного введения ацетилхолина (12 человек); 2-я - без преходящих дефектов перфузии в бассейне ЛКА (11 человек). Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл.1. В 1-ю группу вошли 10 больных ИБС, 1 пациент с гипертонической болезнью II стадии и 1 - с нейроциркуляторной дистонией, из них 5 человек имели интактные ПНА и ОА, 7 - малоизмененные сосуды, 2-ю группу составили 4 больных ИБС, 4 больных гипертонической болезнью II стадии, 3 - с нейроциркуляторной дистонией и 1 больной с семейной гиперхолестеринемией, из них 7 человек имели интактные ПНА и ОА, 4 - малоизмененные сосуды.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Показатель 1-я группа (n=12) 2-я группа (n=11)
Возраст, годы 47,8 1,96 40,3 3,52
Пол, м/ж 7/5 9/0
Курение 5 4
Общий холестерин, ммоль/л 6,89 0,29 6,43 0,44
ИБС 10 4
Гипертоническая болезнь 1 3
Гиперхолестеринемия - 1
Нейроциркуляторная дистония 1 3
Примечание. Статистически группы не различались.

В 2 группах имелись достоверные различия по реакции на ацетилхолин: в ответ на введение максимальной дозы ацетилхолина диаметры ПНА и ОА во 2-й группе увеличились в среднем с 4,0 до 8,5 см, в то время как в 1-й группе этот показатель снизился с 3,19 до 2,9 см.

Сопоставление результатов СЦМ, ОЭКТ и КАГ после введения ацетилхолина показало, что в 1-й группе нарушение ЭЗВД, которое проявилось констрикцией сосуда у 10 больных и отсутствием его реакции в ответ на введение ацетилхолина у 2 пациентов, было выявлено у всех больных. Во 2-й группе нарушение ЭЗВД установлено только в 5 случаях, при этом констрикция ПНА и ОА не сопровождалась преходящими дефектами перфузии миокарда (табл.2).

Таблица 2. Результаты коронароангиографии, пробы с ацетилхолином и сцинтиграфии миокарда
Группа обследованных Состояние ЛКА Нарушение ЭЗВД Норма
1-я (n=12) Интактная (5) 5 0
Стеноз менее 50% (7) 7 0
2-я (n=11) Интактная (7) 2 5
Стеноз менее 50% (4) 3 1
Примечание. ЛКА - левая коронарная артерия; ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация; в скобках - число больных.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования