Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПсихопатология затяжных реакций тяжелой утраты: Литература

Научные статьиДиагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом (часть 1): атопический дерматит, психическая структура личности, психодиагностические компьютерные системы, психотропные препараты, инфранизкочастотная терапия.

Научные статьиМесто группового психокоррекционного метода в комплексной терапии юношеских эндогенных депрессий

Научные статьиСексуальное насилие и инфекции, передаваемые половым путем : сексуальное насилие, инфекции, передаваемые половым путем.

Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий)

А.Б. Смулевич

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

В начало...


(Окончание)

Второй вариант включает клинические проявления, относящиеся по своей структуре к так называемым вторичным (по отношению к расстройствам личности) психопатологическим образованиям - тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, диссоциативные расстройства.

Квалификация клинического феномена в качестве вторичного предусматривает возможность формирования одних психопатологических проявлений на базе других (навязчивая ревность, навязчивые и параноические галлюцинации [10, 12, 30], в том числе относящихся и к сфере личностных расстройств.

Перекрывание личностных расстройств и психопатологических проявлений происходит по механизму отщепления (термин заимствован из публикаций, посвященных психоаналитической теории тревоги [21], где он обозначает смещение аффекта с неосознаваемой первопричины на реальный объект. В настоящем исследовании он используется в клиническом смысле для определения психопатологических процессов, полярных амальгамированию, - трансформации патохарактерологических проявлений в психопатологические).

В качестве симптомообразующих, первичных по отношению к психопатологическим проявлениям выступают стойкие, нередко кататимно заряженные относительно изолированные патохарактерологические образования. Чаще всего они имеют свойства факультативных черт психопатической структуры. В данном случае речь идет о патохарактерологических комплексах, которые в течение длительного времени могут оставаться в латентном состоянии.

Так, патохарактерологические расстройства уклоняющегося типа ассоциированы с социофобией. При этом речь идет о дискретном типе социофобии, состоящей из единственного страха [16, 22], например страх еды на людях с избеганием посещения столовых, ресторанов и пр. Комплекс врожденной брезгливости, чистоплотности (<сверхчистоплотность> по S. Verhaest и R. Pierloot [42]), который нередко наблюдается у шизотипических личностей, выступает на одной <оси> с мизофобией; в этих случаях обсессии принимают свойства <отчужденных форм поведения> - чрезмерно частая и длительная стирка, отказ от прикосновения к дверным ручкам и т.п. Проявлениям ананкастического склада соответствуют навязчивости повторного контроля (неоднократная проверка - заперты ли двери, выключен ли газ и т.п.), патологической скупости - навязчивое накопительство. В ряде случаев в качестве <базовой> личностной структуры выступает конституционально свойственная акцентуация сферы самосознания, одержимость процессами собственной интеллектуальной либо телесной сферы, в периоды декомпенсации проявляющиеся соответственно симптомокомплексами идеаторной деперсонализации, сверхценной или сенсоипохондрии [5].

Особое место занимает группа психических расстройств, являющихся как бы зеркальным отображением кататимных патохарактерологических комплеков. Так, у лиц с чертами <фанатиков любви> формируются явления эротической обсессии (одержимости), у патологических ревнивцев - навязчивая ревность; при наличии в структуре патохарактерологических аномалий (речь может идти о сходном с так называемым расстройством множественной личности диссоциативном расстройстве идентичности [18] или о других психопатиях) факультативного феномена зависимости возможна манифестация стойкого диссоциативного расстройства типа фантома продолжающейся жизни умершего объекта привязанности. Формирование такого рода вторичных психопатологических образований происходит в рамках психогенных реакций по типу депрессии созависимости (цит. [1]) либо реактивных маний [2]. Рассматриваемые болезненные проявления, формирующиеся по миновании наибольшей остроты состояния, являются продолжением, но в патологически преобразованном виде (в рамках стойких диссоциативных расстройств) конституционально свойственных кататимных комплексов.

Если в рамках коморбидных соотношений, отнесенных к первому варианту, позитивные психопатологические явления интегрируются в структуру психопатий, то при втором наблюдается обратная зависимость: <отщепление> позитивных симптомов от патохарактерологических комплексов. При этом речь идет не о манифестации первичных психопатологических образований, формирующихся на базе тех или иных конституциональных свойств личности, а о конституциональных образованиях, принимающих форму психопатологических симптомокомплексов. Формирование конституционально обусловленных симптомокомплексов наблюдается и вне расстройств невротического регистра. Так, в соответствии с исследованиями Е.А. Попова [9] феномен эйдетизма, будучи конституциональным образованием, при наличии сенсорных элементов и экстрапроекции приобретает свойства галлюциноидов.

Эти образования играют роль <передающих (трансформирующих - А.С.) структур> [25], как бы передавая в утрированном, феноменологически оформленном виде свойства характера. В ряде случаев психопатические расстройства в пределах одной <оси> столь плавно трансформируются в психопатологические феномены, что почти не поддаются дифференциации. В качестве примера можно привести соотношение уклоняющегося расстройства личности и социофобии, которые, по мнению L. Judd (цит. [14]), могут рассматриваться в рамках единого континуума. H. Rumke [38], рассматривая возможность интерпретации некоторых навязчивостей как количественного усиления психопатических черт, указывает на такие личностные качества, как скупость, чрезмерная педантичность, скрупулезность. К этим свойствам можно также добавить склонность к чистоте, порядку, робость, стеснительность и др. При этом психопатологические симптомокомплексы не только выражают содержательные характеристики врожденных личностных свойств, но и реализуют пределикционные для данного индивидуума типы реагирования (защита, избегание, обостренный самоконтроль, аутизация). Выше представлены данные, свидетельствующие о том, что психопатологические образования, формирующиеся в пределах психопатий, даже в случае сходства их содержания (например, при патологической реакции горя) дифференцируются в зависимости от структуры соотношений с расстройствами личности. При этом динамика психопатологических феноменов, отчетливо реализующаяся при двух крайних вариантах, будучи полярно направленной, несет информацию о клинически гетерогенных явлениях, имеющих и разный социальный прогноз.

Динамика психопатологических явлений, реализующаяся при первом варианте, сопровождается глубокой перестройкой патохарактерологической структуры и значительными ограничениями социального функционирования. Н.Д. Лакосина и М.М. Трунова [8] подчеркивают, что видоизменение невротических расстройств с нарастанием психопатических проявлений отражает прогностически неблагоприятные клинические процессы, лишающие личность ранее выработанных адаптивных форм поведения. Сходную точку зрения высказывает и S. Hoffmann [26] при обсуждении случаев интеграции невроза в структуру личности.

Позитивные симптомокомплексы, формирующиеся при втором варианте, носят репрезентативный (отображающий) [35] характер и лишь выявляют конституционально свойственные или нажитые патохарактерологические черты, но не влекут за собой в процессе динамики заметного усугубления патохарактерологических проявлений.

Еще раз подчеркнем, что речь идет об особой группе невротических расстройств: их статика и особенно динамика обнаруживают существенные отличия от клинических проявлений неврозов. К таким отличительным признакам относится предметность (фобии определенных ситуаций, явлений, объектов, без признаков флоттирующей или генерализованной тревоги), стойкость симптокомплексов, сохраняющихся в неизменном виде на протяжении многих лет, а также близость структуры и содержания психопатологических образований к <базисным> патохарактерологическим паттернам. В отличие от невротических расстройств, оказывающих существенное негативное влияние на качество жизни пациентов, в рассматриваемых случаях психопатологические проявления не нарушают социальный гомеостаз и, как правило, эгосинтонны; их проявления остаются в пределах конвенциональных представлений о нормальных психических процессах, привычках, поведении и т.п.

В случаях психогений психопатологические симптомокомплексы манифестируют одновременно с экзацербацией патохарактерологических свойств, отражая дискретный характер произошедшего обострения и вероятность обратного развития психопатологических образований без стойкого усугубления расстройств личности.

В соответствии с приведенными данными находится и дифференцированная оценка психопатологических явлений, выступающих в коморбидности с расстройствами личности.

В случаях, отнесенных к первому варианту, речь может идти о патологическом развитии личности (этот вариант трансформации психических расстройств в патохарактерологические детально изучен и трактуется в ряде исследований в рамках невротических и постреактивных развитий [6, 8, 13].

Квалификация расстройств, отнесенных ко второму варианту, вызывает значительно большие затруднения. Если следовать традиционной интерпретации такого рода состояний, то с учетом наличия в клинической картине стойких позитивных симптомокомплексов круга фобий и навязчивостей, формирующихся в структуре расстройств личности, в качестве адекватного определения может использоваться термин П.Б. Ганнушкина <развитие с выявлением обсессий> [3]. Однако клинический смысл этого термина в рассматриваемых наблюдениях совершенно иной. В описаниях П.Б. Ганнушкина представлена картина полиморфных обсессивно-фобических симптомокомплексов, обнаруживающих признаки связанного с психогенными влияниями усложнения синдрома и присоединения защитных ритуалов, а в изученных случаях, как это следует из приведенных выше описаний, речь идет об изолированных, чаще всего моносимптоматических образованиях, в значительной степени конституционально обусловленных, не обнаруживающих на протяжении длительного времени тенденции к видоизменению. Соответственно термин <развитие> к обсуждаемым наблюдениям может быть применен лишь в том смысле, что он фиксирует и подчеркивает тропизм определенной группы расстройств личности к позитивным расстройствам, в то время как не только статика, но и динамика этих расстройств существенно отличаются от стереотипа, свойственного развитиям в их традиционном понимании.

Более адекватным определением этого варианта коморбидных связей между психопатологическими феноменами и патохарактерологическими расстройствами представляется понятие <расстройства личности со склонностью к выявлению позитивных психопатологических феноменов>. Оно позволяет отграничить коморбидные соотношения психопатологических и патохарактерологических проявлений при втором варианте от таковых при первом (т.е. при невротических или постреактивных развитиях) в клиническом смысле.

Завершая обсуждение представленных выше данных, опирающихся на результаты исследований, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН [1, 5, 11, 16] и обобщающих свыше 500 клинических наблюдений, необходимо отметить следующее. Если оценка психопатологических образований, обусловленных тем или иным патологическим процессом (эндогенным, органическим, психогенным), не вызывает больших затруднений - как правило, они (психопатологические образования - А.С.) отражают его (процесса- А.С.) движение, развитие (непрерывно-прогредиентное, фазное и пр.), то применительно к конституционально обусловленным позитивным симптомокомплексам эта проблема исследована недостаточно.

Как пишет N. Petrilowitsch [36], <...психиатры не знают ответа на вопрос о значении превращения определенных задатков личности в психопатологические симптомокомплексы... здесь имеется пробел>. Полученные результаты позволяют хотя бы отчасти восполнить этот пробел и выдвинуть (в порядке рабочей гипотезы) следующее предположение.

Формирование изолированных обсессивных и диссоциативных расстройств в структуре <базовых> патохарактерологических образований (второй вариант) свидетельствует (в отличие от ситуации, складывающейся при первом варианте) не об усугублении расстройств личности, т.е. не о динамике, традиционно понимаемой как развитие, а, напротив, о том, что возможности патологической динамики психопатии исчерпаны и превалирует тенденция к стабилизации с признаками компенсации психопатических черт.

О справедливости такого предположения свидетельствуют следующие клинические факты. Психопатические личности, обнаруживающие склонность к <отщеплению> изолированных обсессивно-фобических симптомокомплексов (социофобии, мизофобия, навязчивости повторного контроля, симметрии), в течение десятилетий не обнаруживают не только признаков усугубления личностных расстройств в целом, но и заострения тех психопатических комплексов, которые послужили первоначальной основой для выявления позитивных феноменов. Так, черты избегания, находящиеся на одной <оси> с социофобией, как показывают результаты анализа анамнестических и катамнестических данных, не расширяются, неизменно реализуясь лишь в пределах одной или двух стандартных ситуаций, предусмотренных социофобией.

Врожденные брезгливость и чистоплотность, выступающие на одной <оси> с мизофобией, судя по материалам 15-летнего наблюдения, остаются в неизменном виде, не обнаруживая признаков дальнейшей акцентуации.

Косвенным подтверждением представления о прогностическом значении стойких изолированных, <отчетливо направленных> [41] предметных фобий как одного из предикторов относительной стабильности состояния могут служить и данные некоторых психологических исследований, относящихся к природе феномена тревоги. При описании анксиозных состояний H. Thomae [41] противопоставляет диффузной тревоге, характеризующейся беспредметностью, неопределенностью и полной несостоятельностью защитных механизмов, более структурированные, фиксированные на конкретных объектах фобические реакции, при которых механизмы психологической защиты сравнительно эффективны. При этом явления личностной тревоги, интегрированные в структуру Я (тревога <укоренена> - Egoseated), отражают динамику <приручения аффекта> [24] в процессе созревания, стабилизации личности, соотнесения ее активности и функционирования с принципом реальности [37].


Журнал неврологии и психиатрии N 6-2000, стр.8-13

Литература

1. Андрющенко А.В., Пинаева Е.В., Никишова М.Б. Шизофренические реакции как клинически гетерогенные состояния (к проблеме <болезненной созависимости>). Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М 1999; 109-126.

2. Белокрылов И.В. Психогенные мании (клинико-катамнестическое исследование). Журн неврол и психиатр 1996; 96: 5: 53- 57.

3. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М 1964.

4. Иванов С.В., Андреев А.М. Типологическая дифференциация хронической агорафобии. Журн неврол и психиатр 2000; 100: 2: 11-18.

5. Ильина Н.А. Синдром депрессивной деперсонализации. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 8: 19-22.

6. Кербиков О.В. Избранные труды. М 1971.

7. Кречмер Э. Строение тела и характер. М - Л 1930.

8. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности: клиника и лечение. М 1994.

9. Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков 1941.

10. Скляр Н.И. О навязчивых галлюцинациях. Журн невропатол и психиатр 1909; 5: 738-754.

11. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности (клинико-катамнестическое исследование). Тревога и обсессии. М 1998; 158-190.

12. Ушаков Г.К. О параноических галлюцинациях воображения при паранойяльных состояниях. Журн невропатол и психиатр 1971; 1: 106-112.

13. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М 1987.

14. Тирер П. Особенности диагностики социофобий. Междунар клин психофармакол 1996; 11: 3: 29-33.

15. Ясперс К. Общая психопатология. М 1997.

16. Ястребов Д.В. Протекающая с сенситивными идеями отношения социальная фобия при эндогенных заболеваниях. Журн нев-рол и психиатр 1999; 99: 12: 24-29.

17. Akiskal H. The distinctive mixed states of bipolar I, II, III. Clin Neuropharm 1992; 15: 632-633.

18. Allen J.G., Coyne L., Console D. Dissociative detachment relates to psychotic symptoms and personality decompensation. Compr Psy-chiat 1997; 6: 38: 327-334.

19. Brautigam W. Reaktionen - Neurosen - Abnorme Personlichkeiten. Stuttgart 1978.

20. Clark L.A et al. Temperament, Personality and the Mood and Anxiety Disorders. J Abnorm Psychol 1994; 103: 1: 103-116.

21. Compton A. The psychoanalytic view o phobias - part I: freud's theories of phobias and anxiety. Psychoanal 1992; 61: 206-229.

22. Dahl A.A. The relationship between social phobia and avoidant personality disorder: workshop report 3. Int Clin Psychopharm 1996; 11: 3: 109-112.

23. Ernst K., Ernst C. 70 zwanzigjahrige Katamnesen hospitalisierter neurotischerter Patiewntinnen. Schweiz Arch Neurol Psychiat 1965; 95: 2: 360-374.

24. Fenichel O. The psychoanalytic theory of neurosis. New York 1945.

25. Guyotat J., Terra J.L. Same psychopathological and clinical aspects of the relationships between obsession and paranoia. Confront Psy-chiat 1981.

26. Hoffmann S.O. Psychoneurosen und Charakterneurosen. Psychiat Gegenw 1986; 29-62.

27. Kahn E. Die psychopatischen Personliceiten, Handbuch der Geistesk-rankheiten. Berlin 1928; 5: 1: 227-478.

28. Kuchenhoff J. Das hypochondrische Syndrom. Nervenarzt 1985; 56: 225-236.

29. Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. Am J Psychiat 1944; 101: 2: 141-148.

30. Loewenfeld L. Die psychischen Zwangserscheinungen. Berlin 1904.

31. Meyer J.-E. Der Verlauf der Neurosen. Berlin 1981; 78-90. 32. Noyes R. et al. Personality Traits Associated with Panic Disorder. Compr Psychiat 1991; 32: 4: 283-294.

33. Parkes C.M. Bereavement and mental illness. Part 1. A clinical study of the grief of bereaved psychiatric patients. Br J Med Psychol 1965; 38: 1: 1-12.

34. Parkes C.M. Bereavement and mental illness. Part 2. A classification of bereavement reactions. Br J Med Psychol 1965; 38: 13: 13-25.

35. Pitres A., Regis E. Les obsessions et les impulsions. Bordeaux 1902.

36. Petrilowitsch N. Abnorme Personlichkeiten. Basel - New York 1960. 37. Rangell L. On the Psychoanalytic Theory of Anxiety - A Statement of a Unitary Theory. J Am Psychoanal As 1955; 3: 389.

38. Rumke H.C. Uber die Klinik und Psychopatologie der Zwangser-scheinungen. Eine bluhende Psychiatrie in Gefahr 1967: 76-101.

39. Schneider K. Die Psychopathischen Personlichkeiten. Leipzig, Wien: Franz Deuticke 1928.

40. Taylor S., Livesley W.J. The In

fluence of personality on the clinical course of neurosis. Cur Opin Psychiat 1995; 8: 93-97. 41. Thomae H. Das Individuum und seine Welt. Basel 1968.

42. Verhaest S., Pierloot R. An attempt at an empirical delimination of neurasthenic neurosis and its relation with some character traits. Acta Psychiat Scand 1980; 62: 166-178.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования