Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиРаспространенность заболеваний органов мочевой системы у детей: дети, распространенность нефропатий, факторы риска, пиелонефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром, наследственные нефропатии, экопатология почек, хроническая почечная недостаточность.

Научные статьиАнтибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых: picone

Научные статьиРаспространенность заболеваний органов мочевой системы у детей: (1)

Научные статьиАнтибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых: picthree

Научные статьиКлинико-эхографические и допплерографические изменения состояния почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию: Литература

Научные статьиСостояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: беременность, плод, новорожденный, внутриутробные инфекции, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, интерфероны, иммунокоррекция.

Научные статьиАнтибиотикочувствительность возбудителей пневмонии у новорожденных и проблемы антибактериальной терапии данной патологии: Материал и методы

Научные статьиНервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы

Научные статьиОсобенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода: плод, новорожденный, микробная флора, внутриутробное инфицирование, риск, диагноз, лечение.

Научные статьиСостояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Научные статьиВнутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия: плод, новорожденный, инфекции, хламидиоз, уреамикоплазмоз, герпес, цитомегалия

Факторы риска развития пиелонефрита у детей

В.А. Гриценко, О.В. Бухарин*, А.А. Вялкова**

*НИИ клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН, **Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ

В начало...


(Продолжение)

Эндогенная природа пиелонефрита и тесная патогенетическая связь его развития с наличием внутренних источников уропатогенов [15, 16, 18] определили целесообразность выделения преморбидного этапа, на котором происходит появление и накопление в макроорганизме потенциальных возбудителей инфекции. Иногда (как, например, при пиелонефрите у новорожденных и детей грудного возраста) этот период кратковременный, связан с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием ребенка и заканчивается немедленным развитием у него почечной инфекции [6, 7]. Однако чаще, по-видимому, он <растянут> во времени и сочетается с формированием у ребенка стойкого нарушения микробиоценоза кишечника, когда создаются дополнительные условия для атаки пиелонефрита (см. раздел 3), а клиническая манифестация последнего может длительно отсутствовать.

Сущность этапа транслокации уропатогенов из исходного биотопа (кишечник и др.) в почки сводится к преодолению микроорганизмами иммунобиологических барьеров хозяина, прорыву микрофлоры в лимфокровеносное русло и ее гематогенной диссеминации, заканчивающихся инфицированием почечной ткани [16-18]. И хотя бактериальная транслокация из кишечника на низком уровне может идти относительно постоянно даже у практически здоровых людей [17], очевидно, драматические ее последствия в виде развития почечной инфекции регистрируются лишь при интенсификации этого процесса и вовлечении в него уропатогенных микроорганизмов.

Не исключено, что на двух первых этапах патогенеза за счет селекционирующего действия факторов противоинфекционной резистентности макроорганизма может происходить активный отбор бактериальных клонов, высокоустойчивых к иммунным механизмам защиты хозяина, т. е. осуществляться своеобразная преадаптация возбудителей к последующему тканевому паразитированию в почках [22]. По крайней мере, экспериментально показана модификация (стимуляция) ряда свойств эшерихий, имеющих отношение к патогенезу пиелонефрита (адгезивность и некоторые характеристики персистенции), после контакта бактерий с сывороткой [23].

Наиболее хорошо изученный этап колонизации почек уропатогенами характеризуется закреплением инфекционных агентов в почечной ткани, в том числе путем их адгезии на канальцевом и чашечно-лоханочном уроэпителии [13, 14, 24, 25]. Длительность этого этапа, вероятно, может варьировать в достаточно широком временнум диапазоне; более того, при отсутствии соответствующих условий (например, нарушения внутрипочечной уродинамики) или проведении адекватной корригирующей терапии, очевидно, возможна санация почек, предотвращающая инициацию пиелонефрита.

Этап альтерации колонизированных тканей почек служит результатом дальнейшего межклеточного и тканевого взаимодействия возбудителя и хозяина [18, 24, 25]. Он зависит как от продукции бактериями гистоповреждающих субстанций (цитотоксины, ферменты, метаболиты), так и от ответной реакции макроорганизма на внедрившиеся уропатогены. Сила и характер этой реакции определяют интенсивность индуцируемого воспалительного процесса в почках и степень клинической манифестации пиелонефрита [20, 24, 25]. Именно данный этап, по-видимому, является кульминационным в развитии эпизода пиелонефрита, обусловливая ту или иную форму его проявления: латентную, маломанифестную или с ярко выраженной симптоматикой.

Вместе с тем четкую объективную границу между этапами колонизации и альтерации провести предельно сложно и прежде всего потому, что, с одной стороны, эти процессы способны протекать синхронно (например, альтеративные изменения в тубуло-интерстициальной ткани почек могут идти на фоне бактериальной колонизации чашечно-лоханочной системы или наоборот), а с другой стороны, в настоящее время еще отсутствуют высокоинформативные клинические и лабораторные критерии, их дифференцирующие. Это, безусловно, пока осложняет раннюю диагностику пиелонефрита, особенно латентного, при котором регистрируется, как правило, низкая степень бактериурии (меньше 10 000 микроорганизмов в 1 мл мочи). Лабораторными маркерами, косвенно свидетельствующими о латентно текущем инфекционно-воспалительном процессе в почечной ткани, могут служить рецидивирующая или персистирующая бактериурия (чаще энтеробактериальная и преимущественно без смены видового состава урофлоры), как правило, сочетающаяся со скрытой лейкоцитурией и/или признаками тубулярной дисфункции (гипераминоацидурия), нестабильности канальцевых цитомембран (снижение антикристаллобразующей способности мочи) и повреждения интерстициальной ткани почек ($\beta$2-микроглобулинурия, лизоцимурия, $\beta$-лизинурия), отклонениями иммунологических параметров [2, 4, 5, 13, 14]. <Прямые> доказательства наличия патологического процесса в почках могут быть получены лишь при нефробиопсии [13,14].

При эффективной терапии и благоприятном исходе эпизода пиелонефрита наступает этап санации, во время которого происходит элиминация уропатогенов из органов мочевой системы и наблюдается инволюция клинической симптоматики заболевания. Однако в ряде случаев конфронтация паразита и хозяина может трансформироваться в относительно <мирное> сожительство с длительным переживанием уропатогенов в почках и уротракте макроорганизма (этап персистенции) с минимальными клинико-лабораторными проявлениями почечной патологии (фактически, речь идет о хронизации пиелонефрита в латентной форме) [18, 19]. Подобное равновесное состояние возникает, когда факторы противоинфекционной иммунологической защиты хозяина бессильны элиминировать возбудителя, <иммунорезистентность> которого обеспечивается комплексом морфофункциональных механизмов персистенции [19]. Персистенция возбудителей в почках опасна не только возможностью рецидивирования заболевания (возврат к этапу альтерации), но и риском субклинического (а потому, не контролируемого) развития нефросклероза с хронической почечной недостаточностью [14,24].

Следует подчеркнуть, что даже при благоприятном исходе атаки пиелонефрита и полной санации органов мочевой системы ребенок не застрахован от повторных случаев ренальной инфекции, особенно если у него сохраняется вегетирование потенциальных уропатогенов в исходном биотопе [10, 15]. Кроме того, необходимо отметить, что до и после эпизода пиелонефрита у ребенка с дисбиотическими нарушениями кишечной микрофлоры может наблюдаться состояние эндотоксинемии, приводящее к стимуляции выработки специфических антител, образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), их фиксации в почечной ткани и активации системы комплемента с развитием иммунного воспаления в паренхиме почек (абактериальный тубуло-интерстициальный нефрит) [21,26].

Таким образом, обострение (рецидив) хронического пиелонефрита является дискретным событием на фоне сложных взаимоотношений, складывающихся между организмом ребенка и его микрофлорой. В этом контексте необходимо ответить на следующие ключевые вопросы: какие характеристики бактерий определяют их уропатогенный (нефритогенный) потенциал; какие морфофункциональные особенности макроорганизма предрасполагают к развитию атаки пиелонефрита и, наконец, какие экзогенные воздействия способствуют формированию и клиническому проявлению данной патологии у ребенка? И хотя каждый из этих вопросов заслуживает самостоятельного детального анализа, мы попытались в сжатой форме охватить их в целом, заострив внимание только на кардинальных позициях, имеющих непосредственное отношение к патогенезу и риску развития пиелонефрита.

2. Уропатогенность бактерий. Уропатогенность (нефритогенность) как интегральная характеристика возбудителей инфекции мочевой системы представляет собой полидетерминантное свойство микроорганизмов, отражающее их способность формировать эндогенные источники инфекции, проникать в почки и уротракт, колонизировать органы мочевой системы и инициировать в них патологический воспалительный процесс, проявляющийся различными клиническими вариантами уроинфекции [18]. Естественно, способность бактерий выступать возбудителями инфекции органов мочевой системы определяется не одним, а комплексом фенотипических характеристик, иначе, их биопрофилем [18, 27]. Опираясь на принцип <патогенетической причастности> отдельных признаков уропатогенов к реализации конкретных этапов развития инфекции мочевой системы, нами предложена классификация механизмов (факторов) уропатогенности микроорганизмов [18].

При всем многообразии и видоспецифичности известных факторов уропатогенности у бактерий, принадлежащих к разным таксономическим группам, большинство авторов [18, 28, 29] солидарны в том, что для возбудителей инфекции мочевой системы критическими качествами являются их устойчивость к гуморальным и клеточным эффекторам гостального иммунитета (лизоцим, комплементопосредованная бактерицидность сыворотки, фагоцитарный киллинг), адгезивность на уроэпителии, обусловленная неспецифическими (гидрофобными) и специфическими (лиганд-рецепторными) межклеточными взаимодействиями, а также продукция ими гистоповреждающих субстанций (цитотоксины, ферменты, метаболиты), индуцирующих и модифицирующих воспалительную реакцию макроорганизма. Ассоциированное присутствие указанных факторов в биопрофиле конкретного микроорганизма придает ему биоагрессивность и делает его потенциально способным преодолевать систему иммунологической защиты хозяина, колонизировать почки, вызывать альтерацию почечной ткани, т. е. формировать все звенья патологического процесса. С одной стороны, пребывание таких бактерий в организме человека (например, в биоценозе кишечника), безусловно, следует расценивать как фактор повышенного риска развития ренальной инфекции [7, 15, 16, 25], с другой стороны, их наличие в моче может служить ранним <диагностическим сигналом> к проведению углубленного нефроурологического обследования ребенка на предмет выявления у него латентно текущего пиелонефрита [2, 27].

Учитывая доминирование среди возбудителей пиелонефрита кишечной палочки, нами разработан алгоритм интегральной оценки биоагрессивного потенциала эшерихий, основанный на анализе комплекса фенотипических признаков и позволяющий дифференцировать уропатогенные варианты Escherichia coli от их непатогенных <двойников> [27]. При этом высокой диагностической информативностью отличались характеристики персистенции эшерихий (их антилизоцимная, <антиинтерфероновая> и антикомплементарная активности), ответственные за выживание бактерий в присутствии эффекторов иммунитета макроорганизма [19]. Возможно, указанные фенотипические признаки не только способствуют паразитированию кишечной палочки в почечной ткани, но и обеспечивают сохранение ее жизнеспособности при транслокации из кишечника в почки. Кроме того, маркерами уропатогенности (нефритогенности) E. coli могут служить специфические О-серотипы (О1, О2, О4, О6), определенные К-антигены (К1), полиантибиотикоустойчивость, РАР-пили и маннозорезистентные адгезины, продукция аэробактина, гемолизина и некоторых других факторов [13, 14, 18, 20, 28, 29], которые, кстати, нередко выявляются у копроизолятов эшерихий, выделенных от практически здоровых детей, детей с дисбактериозом кишечника и факторами риска развития нефропатий [8, 20, 27]. Следует отметить, что у других возбудителей инфекции органов мочевой системы факторы уропатогенности менее изучены, хотя и у них выявляется арсенал фенотипических признаков (адгезины, токсины и др.), потенциально причастных к развитию уроинфекции [18].

Таким образом, с определенной долей уверенности можно утверждать, что бактериальными уропатогенами способны выступать только микроорганизмы, обладающие набором свойств, необходимым и достаточным для преодоления иммунобиологических барьеров (в широком смысле) защиты хозяина. В то же время проявление уропатогенности бактерий зависит, с одной стороны, от состояния макроорганизма, его предрасположенности к развитию пиелонефрита, связанной с наличием у него эндогенных факторов риска возникновения данной патологии, с другой стороны - от экзогенных воздействий, способных изменять (трансформировать) характер бактериально-гостальных взаимодействий.

3. Эндогенные и экзогенные факторы риска развития пиелонефрита. Если под факторами риска понимать <причины и/или условия (внутренние и внешнесредовые), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода> [30], а при их систематизации следовать ранее избранному принципу <патогенетической причастности> отдельных факторов риска к реализации конкретных этапов патогенеза почечной инфекции, то известные факторы риска развития пиелонефрита можно сгруппировать в несколько блоков (см. табл. 1):

1. Факторы, снижающие колонизационную резистентность макроорганизма и обеспечивающие формирование у него эндогенных источников потенциально уропатогенных бактерий;

2. Факторы, интенсифицирующие процесс транслокации бактерий из исходных биотопов в лимфо-кровеносную систему макроорганизма и приводящие к развитию бактериемии и инфицированности почек;

3. Факторы, облегчающие фиксацию уропатогенов в почках и способствующие бактериальной колонизации почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы;

4. Факторы, благоприятствующие возникновению инфекционно-воспалительного процесса в почках, потенцирующие и модифицирующие его;

5. Факторы, обусловливающие снижение эффективности механизмов санации органов мочевой системы и создающие условия для персистенции уропатогенов в почках.

Общие замечания по табл. 1 и указанным в ней группам факторов риска развития пиелонефрита касаются следующих моментов: каждая из групп включает эндогенные и экзогенные факторы риска; отдельные факторы риска (например, дисбиоз кишечника, иммунодефицитные состояния, антибиотикотерапия и др.) фигурируют в нескольких группах из-за важности их <вклада> в реализацию соответствующих этапов патогенеза пиелонефрита; представленный перечень конкретных факторов риска, выполняя лишь иллюстративную функцию, безусловно, не претендует на завершенность и открыт для дополнений и детализации. В частности, <женский пол> как эндогенный фактор не нашел самостоятельного отражения в табл. 1, поскольку его влияние на патогенез пиелонефрита, хотя и не вызывает сомнений [2, 13], но нуждается в уточнении, так как, очевидно, опосредуется нейроэндокринными, иммунологическими, метаболическими и иными особенностями женского организма. Отчасти, по аналогичным причинам не были выделены в качестве факторов риска такие хорошо известные признаки (точнее - лабораторные маркеры) предрасположенности к развитию пиелонефрита, как <отсутствие в моче у несекреторов групповых антигенов крови системы АВ0>, <присутствие в тканях определенных НLA-антигенов и их комбинаций (например, А3В16 или А9В13)>, <снижение в моче уровня Тамм-Хорсфолл гликопротеина при бактериурии> [13]. Дальнейшая расшифровка и уточнение <патогенетического вклада> указанных и других факторов, несомненно, в будущем пополнят предложенный перечень факторов риска развития пиелонефрита.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования