Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Перинатология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиОсобенности клинического состояния и персистенция Chlamydia trachomatis у детей, перенесших внутриутробную хламидийную инфекцию: плод, новорожденный, внутриутробная инфекция, хламидии.

Научные статьиОсобенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода: (1)

Научные статьиОсобенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода: плод, новорожденный, микробная флора, внутриутробное инфицирование, риск, диагноз, лечение.

Научные статьиСостояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: плод, внутриутробное инфицирование, ультразвуковое исследование плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода.

Научные статьиВнутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия: плод, новорожденный, инфекции, хламидиоз, уреамикоплазмоз, герпес, цитомегалия

Научные статьиЛабораторная диагностика внутриутробных и перинатальных вирусных инфекций: (1)

Научные статьиСостояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Научные статьиВнутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия: (1)

Научные статьиПрименение методов нейровизуализации для этапной диагностики эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга: Клинические данные и методы исследования

Научные статьиО риске развития аспирационного синдрома у новорожденных: Клинические данные и методы исследования

Научные статьиДиагностика урогенитальной хламидийной инфекции методом полимеразной цепной реакции: хламидиоз, полимеразная цепная реакция.

Научные статьиВИЧ/СПИД, наркомания и их влияние на материнство: Профилактика СПИД: проблемы вакцинации.

Научные статьиМедико-социальное значение и программа снижения фетоинфантильных потерь: picfirst

Научные статьиОбъемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией: tabfour

Научные статьиРоль факторов гуморального иммунитета в развитии перинатальпой патологии при беременности, осложненной генитальным хламидиозом: (1)

Научные статьиВИЧ/СПИД, наркомания и их влияние на материнство: III. Материнство в условиях эпидемии ВИЧ/СПИД.

Научные статьиРоль генитальной герпетической инфекции в развитии плацентарной недостаточности: плацентарная недостаточность

Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию

И.С. Сидорова, В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев, Н.А. Матвиенко

Кафедра акушерства и гинекологии Факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Центр иммунокоррекции Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского

В начало...


(Продолжение)

Установлено, что у здоровых доношенных новорожденных детей в пуповинной крови имеется особое, отличное от взрослых, биологически целесообразное состояние клеточных и гуморальных факторов иммунологического реагирования [67]. Известно, что антитела класса IgG, способные активировать связывание комплемента по классическому пути, обладают свойством проникать через маточно-плацентарный барьер во внутриутробном периоде благодаря малой молекулярной массе и наличию рецепторов к IgG на трофобласте [33, 68]. IgM эффективно агглютинируют антигены; синтезируются на ранних стадиях иммунного ответа, образуя первую линию обороны. Они запускают связывание комплемента по классическому пути, но в силу своей высокой молекулярной массы не проникают через плаценту во внутриутробном периоде. Концентрация IgM в сыворотке крови у новорожденных обычно в 8-10 раз ниже, чем концентрация IgG. Период полураспада молекулы IgG в 4 раза продолжительнее, чем у молекулы IgM [67]. Собственные антитела плода синтезируются независимо от определенной антигенной стимуляции и являются полиреактивными IgM [33, 69]. Их продуцируют главным образом В-1-лимфоциты, составляющие основную часть В-клеточного пула плода и новорожденного и, возможно, играющие основную роль в развитии и функционировании В-системы. После стимуляции определенными фрагментами бактериальной ДНК естественные киллерные клетки и Т-лимфоциты вырабатывают $\gamma$-интерферон, способствующий продукции В-лимфоцитами ИЛ-6 и последующей выработке IgM. Известно, что, помимо ИЛ-6 для последовательных этапов активации, пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов, необходимы такие цитокины, как ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5. Таким образом, в физиологических условиях иммунная система отвечает на стимуляцию определенными фрагментами бактериальной ДНК координированной активацией целого набора гуморальных и клеточных реакций.

В клинической практике повышенное содержание IgM в пуповинной крови принято считать диагностическим критерием внутриутробной инфекции плода [67]. IgM появляются у плода при сроке 8-10 нед гестации, тогда как IgG начинает синтезироваться несколько позже. IgA обнаруживается только после 30 нед гестации. В сыворотке доношенного новорожденного уровень IgM колеблется от 6% [67] до 10% [62] от уровня у взрослого, содержание IgG соответствует таковому у взрослых за счет материнских антител. Содержание IgA незначительно или оно совсем отсутствует [62].

При исследовании содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови новорожденных с внутриутробным инфицированием в одних работах выявлено достоверное повышение уровня IgM и IgA, содержание IgG оставалось в пределах нормы [23, 43, 65]. В другом исследовании выявлено достоверное увеличение содержания IgM, IgA, IgG [70], причем внутриутробная инфекция вызывала повышение у новорожденных уровня IgG и IgA, а уровень IgM при этом достигал значений у взрослого.

Значительное увеличение содержания иммуноглобулинов в крови у новорожденного может быть маркером хронической инфекции в пренатальный период и повторной в постнатальный [62]. Кроме повышения содержания IgM, IgA, отмечается также повышение уровня ИЛ-6 [49]. Повышение концентрации в сыворотке пуповинной или периферической крови новорожденного ребенка специфических антител класса IgM выше 20 мг/дл позволяет заподозрить факт внутриутробного инфицирования [49]. Существует мнение [71], что повышение уровня IgM в пуповинной крови не является показателем инфекционного процесса у новорожденного, а отражает антигенную стимуляцию плода в антенатальном периоде. Низкий уровень IgG у новорожденных, родившихся у матерей группы риска по внутриутробному инфицированию плода, рассматривается лишь как свидетельство низкого уровня пассивного иммунитета у данной категории новорожденных, увеличивающего риск бактериальных осложнений в постнатальном периоде.

Некоторые авторы выявили у новорожденных от матерей с инфекционной патологией гипо-G-иммуноглобулинемию, усиленный синтез собственных IgM и IgA как внутриутробно, так и в первые дни жизни.

У 20% новорожденных после перенесенной внутриутробно антигенной стимуляции или в случаях развития гнойно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде наблюдался усиленный синтез собственных IgG с первых дней жизни [41]. Есть данные о повышении уровня IgM и снижении уровня IgG в пуповинной крови и на протяжении всего раннего неонатального периода [48]. При этом достоверно более низкие значения IgG отмечаются в пуповинной крови у новорожденных с клиническими формами внутриутробных инфекций [44, 46, 48].

Отмечают, что у детей с тяжелой формой герпесвирусной инфекции уровень специфических противогерпетических антител существенно ниже, чем при легких формах, а генерализованная форма герпесвирусной инфекции протекает на фоне угнетенного специфического противовирусного и неспецифического иммунитета [72]. Сформулирована концепция патогенеза герпетической инфекции, где указывается на ведущую роль угнетения иммунологических факторов в генезе реактивации генитального герпеса у матери и возникновения герпесвирусной инфекции у новорожденных [73]. При рецидивирующей форме инфекции вирусом простого герпеса у беременных отмечены случаи рождения клинически здоровых новорожденных при выявлении у них в слюне вирусных антигенов на фоне высокого уровня противогерпетических IgG [48].

Цитотоксический потенциал клеток иммунной системы новорожденных детей снижен по сравнению с таковым у взрослых или детей старшего возраста. Эта особенность эффекторного звена иммунологического реагирования установлена для антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности, естественной киллерной цитотоксичности и некоторых форм Т-клеточной цитотоксичности и может лежать в основе сниженной резистентности новорожденных детей к определенным видам бактерий, грибов и вирусов, недостаточной способности к ограничению репликации вирусов и к элиминации данных антигенов [67].

Инфекционно-воспалительные заболевания матери приводят к нарушению иммунологической реактивности их плодов [41]. Исследование крови плодов, полученной с помощью кордоцентеза, показало следующее: с 21-й недели беременности, осложненной внутриматочной инфекцией, при виремии наблюдаются лимфоцитоз, повышенный уровень естественных киллеров и тромбоцитопения. При бактериемии определяется нейтрофилез, но субпопуляции лимфоцитов остаются без изменений [74].

Воздействие на иммунную систему плода сопровождается более выраженной депрессией иммунитета, нежели воздействие инфекционного процесса на иммунную систему ребенка в период новорожденности. При этом наиболее уязвимым является клеточное звено иммунитета. Во многих исследованиях [43, 44, 65, 70, 75] обнаружено снижение как абсолютного, так и относительного содержания Т-лимфоцитов, в то время как процентная и абсолютная пропорция активной популяции Т-лимфоцитов [Т$\alpha$-лимфоциты] остается повышенной. По-видимому, эти реакции можно рассматривать как проявление адекватной реакции иммунной системы на инфекционно-воспалительный процесс. При инфицировании плода установлено снижение общего количества Т-лимфоцитов за счет фракции Т-хелперов и снижение популяции зрелых Т-лимфоцитов. Соответственно было нарушено соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами [44, 65, 70, 75]. Имеются данные о повышении функциональной активности Т-лимфоцитов при увеличенном содержании Т-лимфоцитов в пуповинной крови новорожденных, родившихся у матерей с гнойно-воспалительными заболеваниями [41].

Депрессия Т-хелперов может явиться следствием прямого избирательного воздействия вирусов и других микроорганизмов на клетки или служить тем исходным фоном, который предполагает инфицирование вирусами и бактериями. При внутриутробной инфекции изменяется не только содержание Т-хелперов, но и функциональная активность их рецепторного аппарата. Отмечено менее выраженное возрастание абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, повышен уровень натуральных киллеров [43, 44, 65]. В другой работе [75] обнаружено снижение уровня активных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Важным является то, что внутриутробные инфекции могут быть причиной врожденного иммунодефицита [20]. Так, при изучении функции полиморфноядерных лейкоцитов у новорожденных с очагами инфекции выявлена практически полная их <клеточная слепота>, т.е. глубокая незрелость рецепторных структур нейтрофилов к хемотаксически активным факторам с расстройством регуляции функций (синдром <ленивых> лейкоцитов).

Существенным представляется вопрос о функционировании интерфероновой системы у плода и новорожденного в условиях инфекционной патологии матери. У новорожденных, родившихся у матерей с очагами инфекции, достоверно снижена интерферонпродуцирующая способность лейкоцитов [44, 60, 75]. В период новорожденности в становлении противоинфекционной защиты организма принимает участие только $\gamma$-звено интерфероновой системы. Однако синтез $\gamma$-интерферона снижен, особенно у недоношенных детей. Низкая способность новорожденных к синтезу $\gamma$-интерферона обусловливает нарушение показателей иммунорегуляторного индекса в сторону преобладания супрессорной активности Т-лимфоцитов и снижения киллерной активности клеток [60]. У новорожденных с инфекционной патологией уровень продукции $\gamma$-интерферона значительно снижен посравнению с контролем. К 6-м суткам после рождения у детей с инфекционной патологией уровень $\gamma$-интерферона не возрастает, как в контрольной группе. Другим важным показателем инфекционной патологии новорожденных является уровень сывороточного интерферона. Он снижен в 3-4 раза по сравнению с контролем. К 6-м суткам уровень сывороточного интерферона снижается в 3 раза, в контроле - не изменяется [60]. Таким образом, у новорожденных из группы риска по внутриутробной инфекции наблюдается снижение способности к выработке $\gamma$-интерферона с момента рождения и на протяжении всего раннего неонатального периода, а также тенденция к снижению содержания $\alpha$-интерферона в крови.

Особое значение для функционирования системы интерферона имеет интенсивность перекисного окисления липидов мембран клеток. В.В. Малиновская отметила прямую зависимость снижения с возрастом перекисного окисления и циркуляции <раннего> $\alpha$-интерферона и обратную - в отношении продукции $\gamma$-интерферона [60]. Усиленное образование продуктовперекисного окисления липидов на раннем этапе жизни организма физиологически обусловлено, так как липиды в этот период являются основной составляющей энергетического обмена. Одновременно отмечается гиповитаминоз витамина Е и дисбаланс ферментных систем, участвующих в антиоксидантной защите организма [76]. При развитии инфекционных заболеваний интенсивность перекисного окисления липидов возрастает. При этом отмечается обратно пропорциональное угнетение синтеза $\gamma$-интерферона и увеличение в общем пуле <раннего> $\alpha$-интерферона. Исследования in vitro показали, что применение интерферона вместе с антиоксидантами на этом этапе развития корригирует нарушенное функционирование системы интерферона. Участие антиоксидантов предупреждает развитие возможного побочного действия интерферонов на развивающийся организм [60, 61].

По данным литературы [44, 75], прогностически неблагоприятными критериями вероятности ухудшения состояния детей из группы риска по внутриутробным инфекциям, родившихся в удовлетворительном состоянии, являются клинические проявления внутриутробной инфекции, морфофункциональная незрелость, синдром задержки внутриутробного развития плода. Для детей, родившихся в асфиксии, - наличие синдрома дыхательных расстройств, низкие показатели продукции $\gamma$-интерферона, гипоиммуноглобулинемия класса G, низкий индекс завершенности фагоцитоза. Согласно описанным критериям, новорожденные с морфофункциональной незрелостью, подозрением на внутриутробную инфекцию, при задержке развития II-III степени, нуждаются, несмотря на удовлетворительное состояние при рождении, в проведении лечебно-профилактических мероприятий: антиоксидантной, иммуностимулирующей, интерферонкорригирующей терапии для предупреждения ухудшения состояния и развития осложнений в раннем неонатальном периоде.

Представленные данные свидетельствуют, что в профилактике и лечении внутриутробных инфекций плода и новорожденного, помимо этиотропной, большое значение имеет иммунокорригирующая терапия. На первом этапе терапии, когда вопрос об этиологии заболевания остается открытым, а, следовательно, еще не решен вопрос о выборе этиотропного лечения, комплексное иммунокорригирующее лечение играет решающую роль. В терапию предлагают включать внутривенное введение поливалентных иммуноглобулинов, препаратов интерферона и тимуса [46, 65]. Заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения в сочетании с антибактериальной терапией имеет наибольшую эффективность при сохранности каскада прочих гуморальных и клеточных реакций иммунитета и полноценном иммунологическом клиренсе возбудителя [49].

Снижение способности к продукции интерферона, особенно $\gamma$-интерферона, является признакомантенатальной инфекции, определяющим тяжесть и длительность течения заболевания [54]. Многие исследователи предлагают проводить иммунокоррекцию препаратами интерферона [44, 53, 75, 76, 77]. Под влиянием вводимого $\alpha$2-интерферона у новорожденных отмечается усиление продукции $\gamma$-интерферона.Выявлено улучшение течения тяжелых форм инфекции у новорожденных при применении препаратов интерферона. Хороший клинический эффект, подтвержденный иммунологическими данными, отмечают при применении в остром периоде болезни сочетанного препарата, содержащего $\alpha$2-интерферон и $\gamma$-интерферон [77]. Применяются лекарственные формы, представляющие собой комплекс генно-инженерного интерферона и витаминов [44] или интерферона и иммуноглобулинов [53] в свечах.

Так как цитотоксический потенциал клеток иммунной системы новорожденных снижен, in vitro проводились опыты, направленные на его увеличение. По сообщению авторов [67], попытки воздействия на цитотоксичность путем инкубации лимфоцитов с интерфероном оказались неудачными. После инкубации лимфоцитов новорожденных детей с ИЛ-2 был обнаружен значительный прирост цитотоксической активности лимфокинактивированных киллеров. Имеются сообщения [70] об эффективном лечении внутриутробных инфекций новорожденных лейкинфероном - препаратом, включающим $\alpha$-интерферон и цитокины.Однако остается еще много вопросов, связанных с возможностью сочетанного применения интерферона с другими иммунокорригирующими и этиотропными препаратами в перинатальном периоде.

Необходима скрининг-программа обследования беременных группы риска по внутриутробному инфицированию плода, которая позволит своевременно начинать лечение осложнений беременности и профилактику антенатальных инфекций плода, решать вопрос о сроках и методах родоразрешения.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-1999, с.10-16

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования