Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Клиническое значение грибково-микробных ассоциаций и антибактериальная терапия при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей

Платонова М.М., Середа Е.В., Катосова Л.К.

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН, Москва

В начало...


Микробиологическое обследование 270 детей с хроническими воспалительными и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания показало, что ведущим по частоте этиологически значимым микроорганизмом, выделяемым из бронхиального секрета, является Haemophilus influenzae, второе место занимает Streptococcus pneumoniae, реже обнаруживали Branchamella catarrhalis, характеризовавшиеся высокой чувствительностью к цефалоспоринам II и III поколения, эритромицину и азитромицину. Микологическое исследование отделяемого со слизистых полости рта и мокроты выявило высокую частоту обнаружения грибов рода Candida c преобладанием Candida albicans. Наиболее часто и в значительных количествах грибы обнаруживались у больных хроническими заболеваниями легких на фоне врожденных иммунодефицитных состояний и у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом, а также в периоде обострения хронического заболевания, особенно при наличии бронхиальной обструкции. На фоне антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, макролиды) увеличивалось число кандидоносителей и массивность обсемененности биоматериала, особенно на процесс заселения грибами макроорганизма влияли пенициллины и цефалоспорины. Среди больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких выявлены хронические кандидоносители, заболевание у которых протекало наиболее тяжело, и дети с колонизационной резистентностью к грибам рода Candida, у которых отмечено более благоприятное течение хронического процесса. Полученные данные позволяют более дифференцированно подойти к назначению антибактериальных и антимикотических препаратов детям с хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы.

Ключевые слова:

хронические воспалительные заболевания органов дыхания у детей, бактериальная микрофлора и ее антибиотикочувствительность, кандидоносительство.

Грибы рода Candida, являясь условно-патогенной микрофлорой, могут сапрофитировать в организме здорового человека. Начиная с конца 70-х годов отмечен рост распространенности грибов в окружающей среде, причем увеличилось не только число кандидоносителей, но и частота инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных грибами рода Candida. В настоящее время кандидозы занимают 15% в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний [1].

Показано, что наиболее часто кандидоз развивается у взрослых больных, получающих антибактериальную, цитостатическую, иммуносупрессивную терапию, в том числе и в связи с бронхолегочными заболеваниями (хронический бронхит, эмпиема плевры, туберкулез легких, рак легких и т.д.) [2-4]. Однако сведения о грибковой патологии остаются разноречивыми, а проблема распространенности грибов рода Candida у детей, страдающих хроническими и рецидивирующими болезнями органов дыхания, и их влияния на течение заболевания до настоящего времени в литературе недостаточно освещена и требует, по нашему мнению, дальнейшего углубленного изучения.

Предварительные исследования, проведенные в клинике пульмонологии и лаборатории микробиологии НИИ педиатрии РАМН, по изучению микробного пейзажа мокроты детей с хронический и рецидивирующей бронхолегочной патологией, показали высокую частоту выделения грибов рода Candida в указанном биосубстрате. Однако роль грибов в патогенезе заболевания и особенности течения в зависимости от выделения этой условно-патогенной флоры у больных оставались неясными. Большой практический интерес представляло также изучение взаимосвязи факторов, действующих со стороны макроорганизма: возраст, нозологическая форма бронхолегочной патологии, период заболевания (обострение, ремиссия), характер и распространенность морфологических изменений в бронхолегочном аппарате и применения современных антибактериальных препаратов, с одной стороны, и частотой выделения грибов рода Candida, с другой.

Решение этих вопросов позволило бы найти правильный подход к назначению антибактериальных препаратов и к целесообразному проведению курса противогрибковой терапии.

Материал и методы

Нами было обследовано 270 больных в возрасте от 4 до 14 лет. Большинство (83,7%) составили больные с хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, 16,3% пришлось на долю больных с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, представленными бронхиальной астмой, астматическим бронхитом и рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Материалом для бактериологического и микологического исследования служили мокрота, промывные воды бронхов, полученные при проведении санационно-диагностической бронхоскопии, отделяемое со слизистых оболочек полости рта, зева, взятые ватным тампоном.

При посеве мокроты и отделяемого со слизистых оболочек полости рта применялся количественный метод: 1 мл мокроты помещали в стеклянный флакон (200 мл) и гомогенизировали механическим способом с помощью стеклянных бус. К мокроте предварительно добавляли 9,0 мл питательного бульона (в разведении 1:10). Затем 0,1 мл гомогенизированной и разведенной в 10 раз мокроты засевали на среду Сабуро с добавлением хлорамфеникола (500 мкг/мл) или использовали коммерческую среду Сабуро с хлорамфениколом ("BioMerieux", Франция), содержащую 0,5 г/л хлорамфеникола. Посевы на среде Сабуро выдерживали в термостате при 37њС в течение 48-96 часов.

Для выделения условно-патогенной микрофлоры в пробирках делали последовательные разведения изотоническим раствором хлорида натрия до 10-4 и 10-6. Затем по 0,1 мл каждого разведения вносили на сывороточно-кровяной и "шоколадный" агар с добавлением НАД в конечной концентрации 5 мкг/мл.

Мазки, взятые ватным тампоном, помещали в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, тампоны тщательно промывали, отжимали и 0,1 мл суспензиальной жидкости сеяли на среду Сабуро с хлорамфениколом. Посевы инкубировали при температуре 37њС в течение 48-96 часов.

Подсчет колоний проводили следующим образом. Количество выросших колоний умножали на 100 и получали количество грибковых клеток, содержащихся в 1 мл мокроты. При посеве мазков из зева число выросших колоний умножали на 50 и получали количество грибковых клеток на 1 тампон. Идентификацию выросших на среде Сабуро дрожжеподобных клеток проводили по культурально-морфологическим и биохимическим признакам.

Чувствительность к антибиотикам Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae определяли диско-диффузионным методом. Для H.influenzae использовали "шоколадный" агар, приготовленный на средах АГВ и/или Muеller-Hinton. Для S.pneumoniae применяли кровяной агар, приготовленный на тех же средах.

Результаты и обсуждение

Известно, что воспалительный процесс при хронических заболеваниях легких реализуется и поддерживается бактериальной флорой, среди которой этиологическую роль при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания играют условно-патогенные микроорганизмы H.influenzae и S.pneumoniae, в последние годы определенную роль отводят Branchamella catarrhalis. Особенностью колонизации последней в бронхиальном секрете больного ребенка является наличие бронхиальной обструкции, в то время как H.influenzae и S.pneumoniae не влияют на формирование бронхообструктивного синдрома [5].

Поскольку антибактериальная терапия является основной составляющей при лечении больных с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями в периоде обострения, для практического врача важно не только знание этиологически значимой микрофлоры, реализующей бактериальное воспаление, но и удельного веса данных микроорганизмов. Такой подход может обеспечить грамотное и своевременное назначение антибактериальных препаратов, особенно если это требуется по жизненным показаниям.

В связи с этим, в нашей клинике на протяжении ряда лет проводился клинико-бактериологический мониторинг микрофлоры, выделенной из бронхиального секрета детей с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Изучение удельного веса этиологически значимых агентов хронического бронхолегочного воспаления показало, что H.influenzae является ведущим условно-патогенным микроорганизмом: она составляла 65,6% от всех штаммов, выделенных от детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями. На долю S.pneumoniae приходилось 30,1% штаммов, а изоляты B.catarrhalis составили 4,2% от всех выделенных культур. Причем H.influenzae выделялась преимущественно в монокультуре (36,7%), а пневмококк - в ассоциации с H.influenzae (13,3%). Наряду с идентификацией этиологически значимых микроорганизмов, изучалась их чувствительность к различным группам антибактериальных препаратов (таблица).

Чувствительность микрофлоры, выделенной от больных хроническими бронхолегочными заболеваниями, к антибиотикам
Антибиотики 1994 год 1995 год 1996 год
H.influenzae S.pneumoniae H.influenzae S.pneumoniae H.influenzae S.pneumoniae
число штаммов % чувствительных число штаммов % чувствительных число штаммов % чувствительных число штаммов % чувствительных число штаммов % чувствительных число штаммов % чувствительных
Ампициллин 48 81,2 24 100,0 23 96,5 17 100,0 86 93,0 12 100,0
Бензилпенициллин 86 73,2 50 100,0 69 58,0 57 100,0 121 66,0 72 97,2
Оксациллин 4 0 45 100,0 - - 58 100,0 - - 65 95,4
Амоксициллин + клавулановая кислота - - - - - - - - 52 92,3 22 100,0
Амоксициллин - - - - 8 100,0 1 100,0 25 84,0 13 100,0
Цефалексин 81 38,3 45 95,6 81 9,9 55 92,7 22 18,2 58 87,9
Цефаклор 75 80,0 46 95,6 44 90,9 33 100,0 - - - -
Цефтибутен 24 95,8 20 80,0 16 87,5 17 100,0 - - - -
Цефтазидим - - - - - - - - 24 87,5* 8 100,0
Цефтриаксон - - - - - - - - 28 93,0* 3 100,0
Эритромицин 93 82,8 53 100 90 87,8 57 96,5 113 67,2 58 96,6
Мидекамицин 34 29,4 19 100,0 - - - - - - - -
Рокситромицин - - - - 28 57,1 15 100,0 47 21,3 35 97,1
Азитромицин - - - - 9 100,0 1 100,0 35 97,1 21 95,2

Как видно из таблицы, у H.influenzae была выявлена довольно высокая чувствительность по отношению к пенициллинам широкого спектра и их формам (ампициллин, амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота).

Среди антибиотиков цефалоспоринового ряда наиболее активными в отношении H.influenzae оказались цефалоспорины II и III поколения (цефаклор, цефтибутен, цефтазидим, цефтриаксон). Чувствительность к препарату I поколения цефалексину была низка, и в 1995 и 1996 гг. выявлена тенденция к увеличению циркулирующих штаммов H.influenzae с отсутствием чувствительности к данному антибиотику.

Что касается макролидных и азалидных антибиотиков, то можно отметить преимущество азитромицина по активности в отношении штаммов H.influenzae, чувствительность которых к азитромицину была самой высокой (97,1- 100,0%). Эритромицин был также достаточно активен (82,8-87,8% чувствительных штаммов), однако, в 1996 году наметилась тенденция к снижению чувствительности H.influenzae к данному препарату (67,2% чувствительных). Чувствительность гемофильной палочки к мидекамицину и рокситромицину была самой низкой.

Аминогликозиды, хлорамфеникол сохраняют высокую активность в отношении H.influenzae, при имеющейся резистентности микроорганизма к линкомицину.

В отличие от H.influenzae у штаммов S.pneumoniae была выявлена довольно высокая чувствительность ко всем полусинтетическим пенициллинам, цефалоспорину I поколения цефалексину, мидекамицину, рокситромицину и линкомицину и резистентность к аминогликозидам. К цефалоспоринам II и III поколений, эритромицину и азитромицину чувствительность S.pneumoniae была такой же высокой, как и у H.influenzae.

Что касается штаммов B.catarrhalis, то они проявляли in vitro в 100% случаев чувствительность к цефалоспориновым препаратам, макролидам и азалидам, хлорамфениколу, аминогликозидам, являясь резистентными к пенициллину и линкомицину.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования