Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Этиотропная антибиотико- и иммунотерапия больных с гнойно-воспалительными процессами

Васина Т.А., Булава Г.В., Меньшиков Д.Д., Хватов В.Б.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

В начало...


Обобщен трехлетний опыт лечения больных с гнойно-воспалительными процессами (ГВП), развившимися в послеоперационном периоде у 387 пострадавших с закрытой травмой и множественными проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей. При локализации ГВП в брюшной полости преобладали энтеробактерии и бактероиды, доля которых составляла соответственно 49,4 2,1% и 32,8 1,4%. При локализации процесса в грудной полости наиболее часто выделяли стафилококки (26,5 1,4%), синегнойную палочку (24,6 1,4%) и энтеробактерии (13,3 0,8%). Во всех случаях установлена высокая вариабельность лекарственной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с преобладанием штаммов, устойчивых более чем к 5 препаратам. Выявлено супрессивное влияние тиенама на иммунную систему. Иммунокоррекция, проводимая параллельно с антибиотикотерапией, позволяла предотвратить прогрессирование иммунодефицита и восстановить бактерицидный потенциал фагоцитирующих клеток. Обосновано использование в комплексном лечении ГВП различных физико-химических методов.

Ключевые слова:

гнойно-воспалительные процессы, травмы, проникающие ранения, микрофлора, антибиотикочувствительность, антибиотикотерапия, иммунотерапия.

Этиотропная терапия гнойно-воспалительных процессов (ГВП) у хирургических больных до сего дня остается сложной и противоречивой проблемой. Снижение эффективности антибиотиков, широко применяемых при лечении больных (пенициллины, хлорамфеникол, тетрациклины, цефалоспорины I и II поколений), которое связывают с ростом резистентности к ним возбудителей и большим числом побочных реакций, привело к ограничению использования этих препаратов во всем мире [1-5].

Лечение больных с ГВП и их последствиями, такими как сепсис, полиорганная недостаточность, вторичный иммунодефицит, развивающимися в послеоперационном периоде у больных с неотложными состояниями, требует совершенствования методов диагностики и оказания специализированной медицинской помощи. Основными направлениями в решении этой проблемы могут быть: 1) совершенствование методов хирургической обработки полостей и каналов; 2) использование лекарственных средств, повышающих жизнеспособность поврежденных тканей и иммунорезистентность организма; 3) внедрение системы оперативного мониторирования за гноеродными микроорганизмами; 4) адекватная детоксикация организма, включающая полноценное инфузионное и трансфузионное пособие [6-10].

Целью работы явилась сравнительная оценка информативности различных микробиологических и иммунологических данных для оптимизации стратегии и тактики этиотропной антибактериальной и иммунотерапии хирургических больных с ГВП различной этиологии в стационаре скорой медицинской помощи.

Материал и методы

Эффективность терапии оценивали комплексно по: клиническому выздоровлению (полное, неполное, отсутствует); элиминации из организма возбудителей ГВП; результатам исследования иммунного статуса; составу и лекарственной чувствительности микроорганизмов, выделенных от больных с ГВП.

Материалом для бактериологических исследований служили биосубстраты от 387 больных: кровь, мокрота, гной, моча, желчь, отделяемое ран, полостей и каналов, экссудаты брюшной и плевральной полостей, образцы некротизированной ткани. Проводили бактериоскопию нативного материала по общепринятым методикам [11] - посев на питательные среды для выделения и идентификации аэробных, факультативно-анаэробных бактерий. Изучение биоматериала на наличие облигатных анаэробов осуществляли с максимальным соблюдением анаэробиоза на всех этапах исследования. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом с использованием агара Мюллер-Хинтона и дисков фирмы "Bеcton Dickinson".

Состояние основных звеньев иммунной системы оценивали общепринятыми методами [12]: относительное и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов - посредством розеткообразования по Jondal; уровень иммуноглобулинов классов А, М и G - радиальной иммунодиффузией по Манчини; фагоцитарную активность - по поглощению частиц латекса; активность внутриклеточного кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток - путем восстановления нитросинего тетразолия в спонтанном (НСТ-тест) и активированном латексом (актНСТ-тест) варианте. Резервный потенциал фагоцитов выражали в виде коэффициента активации (КА) клеток как отношение показателя актНСТ-теста к НСТ-тесту.

Оценка состояния иммунной системы проведена у 70 пострадавших с множественными проникающими ранениями и закрытой травмой груди и живота, течение послеоперационного периода у которых осложнилось гнойными процессами в брюшной и плевральной полостях, забрюшинном пространстве: сепсис развился у 9 пострадавших, эмпиема плевры - у 21, медиастинит - у 6, перитонит - у 10, абсцессы внутренних органов - у 9, забрюшинная флегмона - у 10 и флегмона мягких тканей - у 5 человек. Среди пострадавших было 58 мужчин в возрасте от 21 до 51 года и 12 женщин в возрасте от 24 до 55 лет. Характер клинического течения послеоперационного периода оценивался как тяжелый и очень тяжелый. Физиологические параметры иммунограммы были определены при исследовании крови 50 доноров и плазмы.

В прайзерной терапии использовали антибиотики широкого спектра действия, которые назначали, начиная с 4-6 дня после операции: 20 пациентов получали терапию имипенемом/циластатином (тиенам) внутривенно или внутримышечно по 1 г два раза в сутки в течение 7 дней; 20 - комбинированную терапию, включающую цефалоспорины и фторхинолоны в терапевтических дозах также в течение 7 дней; 30 - одновременно с антибиотиками, включающими имипенем/циластатин (20 человек) или цефалоспорины и ципрофлоксацин (10 человек), получали терапию иммуномодуляторами и иммунными антибактериальными плазмами в соответствии с накопленным в институте опытом по иммунореабилитации больных с ГВП [13].

С учетом вида выделенных при бактериологическом исследовании микроорганизмов назначали антистафилококковую, антипротейную или антисинегнойную плазмы по 150 мл ежедневно в течение 3-5 дней. Кроме того, учитывали результаты бактериологического обследования 427 пострадавших с тяжелой травмой, показавшие наиболее этиологически значимых возбудителей. Одновременно, в зависимости от глубины клеточного иммунодефицита, ежедневно в течение 7-10 дней вводили тактивин по 100 мкг или тималин по 20 мг, при преимущественном дефиците В-клеточного звена - миелопид по 3 мг ежедневно в течение 5 дней.

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка этиологической значимости возбудителей нагноительных процессов с различной локализацией показала (табл. 1), что при абсцессах в брюшной полости среди выявленных микроорганизмов на долю энтеробактерий приходилось 49,4 2,1%, бактероидов - 32,8 1,4%, стафилококков, псевдомонад, клостридий и других облигатных анаэробов - 13,7- 18,0%. При медиастините преобладали стафилококки, синегнойная палочка и энтеробактерии (22,6-26,5%), неклостридиальная флора обнаруживалась у этих больных значительно реже - в 4,3-6,2% случаев. При сепсисе основными этиологически значимыми возбудителями были стафилококки и стрептококки (23,4 и 17,6% соответственно), облигатные анаэробы не обнаружены. При перитоните экссудат и гной были инфицированы преимущественно энтеробактериями и бактероидами (53,4 и 54,9%); стафилококки и синегнойная палочка присутствовали в исследуемых образцах в 19,6 и 23,6% случаев соответственно. В инфицированных очагах мягких тканей при синдроме длительного раздавливания чаще всего идентифицировали стафилококки, синегнойную палочку, энтеробактерии и клостридии (см. табл. 1). При сепсисе из крови выделяли, в основном, монокультуры микроорганизмов, только в 2% образцов крови выявлены смешанные культуры микроорганизмов. Наиболее часто ассоциации микроорганизмов обнаруживались в отделяемом из брюшной полости (64% образцов) и в моче (в 22%).

Таблица 1. Этиологически значимые возбудители нагноений при сочетанной и множественной травме (X m, %)
Нозологические формы Аэробы и факультативные анаэробы Облигатные анаэробы
псевдомонады стафилококки стрептококки энтеробактерии прочие бактероиды клостридии прочие
Абсцессы и флегмоны брюшной полости и мягких тканей 14,8 0,6 13,7 0,6 3,2 0,1 49,4 2,1 2,2 0,7 32,8 1,4 14,8 0,6 18,0 0,8
Медиастинит 24,6 1,4 26,5 1,5 13,3 0,8 22,6 1,2 16,8 0,9 6,2 0,3 0 4,3 0,2
Сепсис 2,0 0,2 23,4 2,0 17,6 1,5 5,6 0,5 4,8 0,4 0 0 0
Перитонит 23,6 0,8 19,6 0,7 1,1 0,1 53,4 1,9 1,2 0,1 54,9 2,1 14,8 0,5 10,6 0,4
Нагноение ран 2,2 0,1 32,7 1,4 12,2 0,5 24,7 1,1 12,5 0,5 2,8 0,1 0 9,7 0,4

Одним из критериев выбора оптимальных средств для этиотропной терапии является учет чувствительности возбудителей ГВП к антибактериальным препаратам. В результате определения чувствительности наиболее часто выделяемых при сочетанной травме возбудителей было установлено, что все они устойчивы более чем к трем антибиотикам. Так, среди 50 изученных культур фекального стрептококка у 16 (32%) штаммов выявлена устойчивость к 5 антибиотикам, у 12 (24%) штаммов - к 8, у 6 (12%) штаммов - к 10 антибиотикам. Из 66 штаммов псевдомонад полирезистентность к 10 антибактериальным препаратам выявлена в 34,8%, а среди 105 штаммов энтеробактерий - в 14,2%. Установлено, что возбудители были чувствительны как к широко применяемым антибиотикам, так и к "резервным", представленным из группы карбапенемов (имипенемом/циластатином) и из группы фторхинолонов - ципрофлоксацином.

В табл. 2 приведены результаты определения чувствительности основных возбудителей ГВП к антибиотикам, позволяющие выбрать наиболее эффективные препараты или их сочетания для лечения больных с ГВП. Наибольшее количество изученных штаммов микроорганизмов чувствительны к имипенему/циластатину (83,7-98,6% изолятов), офлоксацину (49,4-89,2%) и цефтазидиму (40-85,2% штаммов).

Таблица 2. Лекарственная чувствительность (в %) основных возбудителей ГВП при тяжелой сочетанной и множественной травме (1993-1995 гг.)
Микроорганизмы Антибиотики
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Staphylococcus aureus (n=247) 36,8 0,8 44,0 0,9 77,0 1,7 68,0 1,5 35,0 0,8 77,2 1,7 57,7 1,3 80,4 1,8 82,3 1,8 94,8 2,1 70,0 1,5
Streptococcus spp. (n=128) 60,0 2,0 79,0 2,6 38,2 1,3 12,2 0,4 4,4 0,15 40,4 1,4 70,2 2,4 83,6 2,8 86,6 2,9 83,7 2,8 60,4 2,0
Enterobacteriaceae (n=342) 0 65,0 1,2 54,6 0,9 0 1,30 0,02 24,0 0,4 74,1 1,3 85,2 1,5 89,2 1,6 97,3 1,7 66,2 1,2
Bacteroides spp. (n=114) 5,0 0,4 80,0 2,8 80,4 2,9 20,1 0,7 10,2 0,4 20,3 0,7 25,6 0,9 40,0 1,4 49,4 1,8 95,4 3,3 0
Clostridium spp. (n=58) 70,0 3,9 75,0 4,1 82,0 4,6 31,0 1,7 20,2 1,1 42,0 2,3 60,8 3,4 80,0 4,5 63,3 3,5 98,6 5,5 0
Примечание: 1 - бензилпенициллин, 2 - ампициллин, 3 - хлорамфеникол, 4 - эритромицин, 5 - тетрациклин, 6 - рифампицин, 7 - цефазолин, 8 - цефтазидим, 9 - офлоксацин, 10 - имипенем/циластатин, 11 - гентамицин.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования