Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Обзорные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиОрганизация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве: (1)

Научные статьиАнтибактериальная терапия пневмоний у детей: Пневмония

Научные статьиОтражение современных проблем бронхолегочной патологии у детей в работе пульмонологической секции Московского общества детских врачей: (1)

Научные статьиАнтибактериальная терапия пневмоний у детей: tabone

Научные статьиАнтибиотики при бактериальных ОРЗ у детей: Заключение

Научные статьиАзитромицин в педиатрической практике: Литература

Научные статьиАзитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: tabfive

Научные статьиФармакокинетическое обоснование режимов применения аминогликозидов при тяжелых формах острой пневмонии у детей раннего возраста: острая пневмония, дети раннего возраста, аминогликозиды, сизамицин, амикацин, фармакокинетика

Научные статьиОсобенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода: (1)

Научные статьиНовый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: Применение виферона при инфекционной патологии в период новорожденности

Научные статьиЭтиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии: Введение

Научные статьиЦипрофлоксацин в терапии тяжелых инфекций у детей: (1)

Научные статьиАзитромицин в педиатрической практике: tabfive

Научные статьиНорфлоксацин в педиатрической практике: (1)

Научные статьиАнтибиотикочувствительность возбудителей пневмонии у новорожденных и проблемы антибактериальной терапии данной патологии: tabone

Научные статьиЭффективность лечения дилатационных кардиомиопатий у детей раннего возраста: дилатационная кардиомиопатия

Научные статьиРассеянный склероз у детей: (1)

Научные статьиИспользование рокситромицина (рулида) в терапии острого бронхита у детей (сравнительное рандомизированное исследование): дети, рокситромицин, рулид, острый бронхит, антибактериальная терапия, комплаенс.

Научные статьиЗначение фармакокинетических исследований при использовании антибиотиков у детей, больных пневмонией: (1)

Этиология и лечение пневмоний у детей

Таточенко В.К., Катосова Л.К.

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН, Москва

В начало...


(Окончание)

Чувствительность пневмотропной флоры. Во многих странах мира за последнее десятилетие наблюдается рост устойчивости циркулирующих среди населения пневмококков к пенициллину [4- 6]. Наши наблюдения за последние 15 лет показали отсутствие такой тенденции в Москве. В отношении этого возбудителя высокоактивны все пенициллины, макролиды, левомицетин (хлорамфеникол), линкомицин, рифампицин и цефалоспорины, и практически не активны гентамицин, другие аминогликозиды и тетрациклин. По данным Л.С. Страчунского (устное сообщение на V Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство, Москва; 1998 г.), около 1/3 штаммов пневмококков, выделенных в Москве, приобрели устойчивость к ко-тримоксазолу.

Чувствительность Haemophilus influenzae сохраняется на достаточно высоком уровне к ампициллину, эритромицину и азитромицину (92, 77 и 98% соответственно), доксициклину и тетрациклину (91-96%), всем аминогликозидам, цефалоспоринам II и III поколений, хлорамфениколу и рифампицину (97-100%). Однако небольшой процент чувствительных штаммов этого возбудителя к бензилпенициллину (до 63%), цефалексину (до 12%), цефазолину (до 50%) и очень низкая чувствительность к линкомицину, оксациллину, олеандомицину, макролидам II поколения (рокситромицину, мидекамицину) требует настороженности при лечении пневмонии, если вероятна гемофильная ее этиология и нет эффекта от лечения; в соответсвующих графах табл. 3 указаны альтернативные режимы терапии.

Таблица 3. Выбор препарата для лечения внебольничной пневмонии
Возраст, форма пневмонии Этиология Стартовый препарат Замена при неэффективности лечения
1-6 мес, фебрильная, с инфильтративной тенью Staphylococcus spp., E.coli и другая грамотрицательная флора Ампиокс или ампициллин с цефалоспорином I поколения Гентамицин+цефалоспорины I поколения
1-6 мес, афебрильная, с диффузным процессом на рентгенограмме легких Chlamydia trachomatis, реже пневмоцисты, уреаплазма Эритромицин, макролиды II поколения (азитромицин, рокситромицин, джосамицин) Kо-тримоксазол
6 мес-4 года, неосложненная, гомогенная тень на рентгенограмме Пневмококк, реже гемофильная палочка, редко стрептококк Внутрь пенициллины (пенициллин V, амоксициллин), макролиды, цефалоспорины I поколения В/м пенициллины, левомицетин, внутрь ко-амоксиклав, цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим, цефподоксим)
4-15 лет, неосложненная, гомогенная тень на рентгенограмме Пневмококк Внутрь пенициллины, макролиды, цефалоспорины I поколения В/м, в/в пенициллины, линкомицин, левомицетин
4-15 лет, неосложненная, негомогенная тень на рентгенограмме Микоплазма, Chlamydia pneumoniae Внутрь эритромицин Внутрь макролиды II поколения, в/м линкомицин
6 мес-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией Пневмококк, редко гемофильная палочка типа b, стрептококк Пенициллины в/м, левомицетин, линкомицин Гентамицин + цефалоспорины I поколения

Гемолитический стрептококк группы А высокочувствителен к большинству антибиотиков, кроме аминогликозидов.

По данным наших клинических наблюдений, в отношении микоплазм достаточно высоко активны эритромицин и другие макролиды, в отношении хламидий - те же препараты, а также ко-тримоксазол. При лечении анаэробной инфекции для профилактики рецидивов пенициллины, линкомицин (клиндамицин) и аминогликозиды, следует комбинировать с метронидазолом, обеспечивающим антианаэробный эффект в такой комбинации.

При внутрибольничной инфекции чувствительность возбудителей прямо зависит от предыдущего лечения - эта закономерность показана в табл. 4, посвященной выбору антибактериального средства.

Таблица 4. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии
Антибактериальная терапия до развившейся пневмонии Наиболее вероятный возбудитель Рекомендуемые препараты
Не проводилась Пневмококк, микоплазма Бензилпенициллин, ампициллин в/м или макролид
Бензилпенициллин, ампициллин Стафилококк, микоплазма Оксациллин, линкомицин, цефалоспорины I поколения, макролид
Цефалоспорины I поколения, оксациллин, линкомицин E.coli, другая грамотрицательная флора, полирезистентный стафилококк Гентамицин, другой аминогликозид, цефалоспорины II-III поколений, ванкомицин
Гентамицин, другие аминогликозиды Пневмококк или грамотрицательная флора, полирезистентный стафилококк Бензилпенициллин, ампициллин, если нет эффекта - уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, аминогликозиды в высоких дозах*
Аминогликозиды + цефалоспорины II-III поколений Резистентная грамотрицательная флора, полирезистентный стафилококк Азтреонам, имипенем, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, а также аминогликозиды в высоких дозах*
Примечание: * - гентамицин до 3-5 мг/кг/день или амикацин 7,5-15 мг/кг/день.

Антибактериальные препараты для лечения пневмонии у детей. В нашем распоряжении имеется около 200 антибактериальных препаратов, продаваемых под более чем 600 фирменными названиями. Наряду с препаратами первого выбора для лечения пневмоний приходится прибегать и к более новым средствам с более широким антимикробным спектром. Однако, как показывает опыт, для большинства больных использование новых, часто дорогостоящих препаратов не требуется, поскольку внебольничные формы пневмонии вызываются антибиотикочувствительной флорой.

С учетом этих особенностей нами была проведена серия контролируемых испытаний оральных антибактериальных препаратов для лечения неосложненных внебольничных пневмоний у детей, начиная со второго полугодия жизни. В качестве контроля служили такие же больные, получавшие препараты парентерально. Была доказана высокая эффективность (85-100%) оральных пенициллинов (феноксиметилпенициллина, ампициллина и оксациллина), цефалоспоринов (цефалексина, цефиксима), макролидов (эритромицина, олеандомицина, азитромицина) и ко-тримоксазола. Однако эритромицин-основание давал до 15% побочных явлений, что требовало смены препарата.

Выбор стартового препарата при внебольничных пневмониях проводится в зависимости от предполагаемой этиологии с учетом косвенных данных [7], как это показано в табл. 3. При неосложненных формах мы используем оральные препараты у 85% больных, в случае начала лечения парентеральными препаратами, мы заменяем их на оральные после 1-2 инъекций - по получении эффекта. При осложненной пневмонии мы сокращаем число инъекций, переходя на оральное лечение при стабилизации состояния. При таком подходе среднее число инъекций на курс лечения одного больного пневмонией составило 4. Замену препарата приходится проводить не более чем у 10-15% больных при отсутствии эффекта от стартового препарата [3].

Пенициллины остаются стартовыми препаратами выбора при большинстве пневмоний. Макролиды обладают высокой активностью как в отношении грамположительной и грамотрицательной кокковой и бактериальной флоры, так и микоплазм и хламидий. Это качество ценно при эмпирическом выборе препарата для лечения пневмонии (без определения возбудителя) и при целенаправленной терапии, например при лечении микоплазмоза и хламидиоза. И линкомицин, обладая выраженной противококковой (в том числе противостафилококковой) активностью, также в некоторой степени активен в отношении микоплазм.

Цефалоспорины по действию на пневмококки не имеют преимуществ перед пенициллинами; использование оральных детских форм I поколения у детей оправдано удобством применения и низкой ценой, однако они не действуют на гемофильную палочку, микоплазму и хламидии, что сужает их возможности. Внутривенное применение цефазолина в комбинации с гентамицином оправдано при пневмонии у детей первого года жизни и при тяжелых пневмониях у более старших, поскольку он активен в отношении устойчивого к бензилпенициллину (но не к метициллину) стафилококка. Цефалоспорины II-III поколений целесообразно использовать только при обоснованном подозрении на гемофильную инфекцию.

При внутрибольничной пневмонии ведущий фактор в выборе стартового препарата - лечение, проводившееся до начала заболевания. В табл. 4 даны рекомендации, исходящие из предположения о том, что возбудитель такой пневмонии (знаем мы его или не знаем) будет устойчивым к препаратам той группы, представителем которой лечился больной.

Цефалоспорины II-III поколений при стафилококковой инфекции малонадежны; они показаны при пневмониях, вызванных устойчивыми грамотрицательными возбудителями, лучше в комбинации с аминогликозидами [8]. Особняком стоят цефтазидим и цефоперазон, активные в отношении псевдомонад, а также цефтриаксон, обладающий не только широким спектром действия, но и требующий всего одно введение в сутки.

Аминогликозиды в комбинации с пенициллинами или цефалоспоринами - наиболее частая стартовая комбинация при внутрибольничной инфекции, имеющая широкий антибактериальный спектр. Замена одного аминогликозида на другой может быть оправдана различиями в их спектрах активности и небольшой длительностью предшествующего применения.

Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) используются при лечении форм, вызванных внутрибольничными грамотрицательными полирезистентными штаммами (особенно псевдомонадами); следует помнить, что эти препараты не имеют преимуществ при кокковых инфекциях, тем более, что их дозы должны быть порядка 300-500 мг/кг/день.

Рифампицин весьма полезен при внутрибольничных инфекциях, так как активен в отношении устойчивых к другим препаратам стафилококков, пневмококков и гемофильной палочки. Мы, однако, рекомендуем ограничить его применение только случаями внутрибольничной инфекции, что позволяет предотвратить распространение устойчивой к этому препарату флоры.

Фторхинолоны, в частности ципрофлоксацин, не рекомендованы для использования у детей ввиду возможного влияния на ростковые хрящи (что наблюдается в эксперименте); их используют лишь при наиболее резистентных инфекциях, в частности при псевдомонадной колонизации у больных муковисцидозом.

Дозы и кратность введения. Все препараты должны применяться в рекомендованных достаточно высоких дозах. Пенициллины обладают в отношении кокковой флоры бактерицидностью, мало зависящей от их концентрации в тканях, так что дозы этих препаратов не должны, как правило, превышать 100-150 ЕД/кг/день; при отсутствии эффекта лучше переходить на препараты других групп, например на левомицетин парентерально. При использовании достаточно высоких разовых доз пенициллины обеспечивают эффективную их концентрацию в тканях в течение длительного периода, что позволяет вводить их 2 раза в день. В связи с коротким постантибиотическим действием пенициллины лучше вводить внутривенно капельно. Цефалоспорины имеют сходную фармакодинамику, их вводят по тем же правилам.

Напротив, применение высоких доз аминогликозидов в случаях тяжелых внутрибольничных пневмоний (чаще всего клебсиеллезных), не поддающихся лечению другими препаратами, имеет целью реализовать свойственную им зависимую от дозы бактерицидность [9]. Эффективность такого подхода подтверждена нашими клиническими наблюдениями. Эти препараты обладают длительным постантибиотическим действием, так что вполне оправдано их внутримышечное введение 2 и даже 1 раз в сутки.

Антибактериальный эффект макролидов мало зависит от их концентрации, они имеют умеренно длительное постантибиотическое действие, что позволяет вводить их редко (1-2 раза в день) [4].

Длительность антибактериальной терапии должна быть достаточной для подавления возбудителя и его элиминации иммунологическими механизмами. Считается, что при пневмониях лечение надо продолжать по крайней мере 2 дня после исчезновения острых проявлений. В большинстве случаев нетяжелую пневмонию лечат 4-6 дней, осложненную - 8-12 дней; опыт более коротких курсов терапии (2-3 дня при пневмококковой пневмонии [10]) вряд ли привьется в практике.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N1, стр. 14-19.

ЛИТЕРАТУРА

1. Классификаиця клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос вестн перинатол и педиатрии 1996; 41: 2: 52-55.

2. Таточенко В.К., Катосова Л.К., Уланова М.А. Периодические и географические различия серотипового спектра пневмококков у детей с респираторными заболеваниями и у здоровых носителей. Журн микробиол 1994; 3: 3-10.

3. Острые пневмонии у детей. Таточенко В.К., ред. Изд Чувашского университета. Чебоксары 1994.

4. Henrichsen J. Epidemiology of resistant pneumococcus in Scandinaviаn countries. 1st Eur Pediatric Congr. Paris, 9-12 March 1994; Abstr 2.2.

5. Mason E.O., Lamberth L., Lichtenstein R., Kaplan S.L. Distribution of Streptococcus pneumoniae resistant to penicillin in the USA and in vitro susceptibility to selected oral antibiotics. J Antimicrob Chemother 1995; 36: 1043-1048.

6. Geslin P., Fremaux A., Sissia G. Streptococcus pneumoniae: et at actuel de la sensibilite aux beta-lactamines en France. Med Mal Infect 1991; 21: 3-11.

7. Таточенко В.К., Федоров А.М. Острые пневмонии у детей.Интеллектуальные технологии. М 1995; Сер 1.

8. АльДемирави Ф. Внутрибольничные пневмонии у детей: Авто-реф дис ... канд мед наук. М 1986.

9. Craig W. Pharmacodynamics: an evolving concept in antibiotic therapy. Evolving parameters for antibiotic use. 1st World Congr of Pediatric Infect Dis. Acapulco, December 4-7, 1996.

10. Манеров Ф.К. Диагностики и терапия острой пневмонии при разных вариантах течения: Автореф дис ... докт мед наук. М 1991; 46.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования