Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Цефтриаксон в лечении стафилококкового эндокардита

А.А. Демин, В.П. Дробышева

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Новосибирского медицинского института

В начало...


Изучали эффективность и безопасность цефтриаксона (Офрамакс, "Ранбакси", Индия), который назначали 2-4 г в сутки внутривенно в течение 4 недель в сочетании с гентамицином по 2-3 мг/кг массы тела в сутки каждые 8 часов внутримышечно в течение 2 недель с последующим наблюдением до 2 лет в условиях стационара и диспансера у 25 больных стафилококковым эндокардитом (СЭ). Возбудителями болезни были эпидермальный стафилококк - у 17, золотистый стафилококк - у 8 больных. Контроль за эффективностью лечения осуществляли в динамике. Критериями эффективности проводимой терапии служили исчезновение клинических симптомов, нормализация анализов крови, мочи, санация организма от возбудителя при контрольных бактериологических исследованиях крови. Излечение без хирургической коррекции наблюдали у 68% больных, излечение с замещением клапана - у 24%, летальный исход от бактериально-токсического шока - у 8%. Рецидивы СЭ зафиксированы у 28% больных спустя 3 месяца и более после лечения цефтриаксоном. 10 (40%) больных с выраженным клинико-лабораторным улучшением были выписаны из стационара через 2 (4 больных) и 3 (6 больных) недели после начала лечения для окончания лечения цефтриаксоном в амбулаторных условиях. Из побочных действий отмечали тошноту у 2 больных. Таким образом, проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования показали, что комбинированное применение цефтриаксона с гентамицином было эффективным и безопасным в лечении СЭ. Цефтриаксон может быть представлен в качестве базового препарата в лечении СЭ. У части больных СЭ завершение лечения цефтриаксоном может осуществляться амбулаторно.

Ключевые слова:

стафилококковый эндокардит, цефтриаксон, гентамицин, комбинированная антибактериальная терапия.

Цефалоспорины занимают важное место в лечении инфекционного эндокардита (ИЭ). Большой интерес представляет цефтриаксон, характеризующийся благоприятной фармакокинетикой, обеспечивающей создание высоких концентраций в плазме крови и тканях в течение длительного времени и обладающий выраженной активностью в отношении стафилококков.

Цель работы - определить эффективность и безопасность цефтриаксона при стафилококковом эндокардите (СЭ).

Материал и методы

Проведено открытое клиническое испытание цефтриаксона у 25 больных с подтвержденным диагнозом СЭ, из них - 14 женщин и 11 мужчин в возрасте от 16 до 56 лет.

Цефтриаксон (Офрамакс, "Ранбакси", Индия) назначали по 2-4 г в сутки внутривенно в течение 4 недель в сочетании с гентамицином по 2-3 мг/кг массы тела в сутки каждые 8 часов внутримышечно в течение 2 недель с последующим наблюдением до 2 лет в условиях стационара и диспансера.

Контроль за эффективностью лечения осуществляли в динамике (до начала, еженедельно и после окончания химиотерапии). Наряду с клинической оценкой исследовали показатели крови, мочи, NBT-тест, проводили биохимические, бактериологические исследования, эхокардиографию.

Критериями эффективности проводимой терапии служили исчезновение клинических симптомов заболевания, нормализация анализов крови, мочи, санация организма от возбудители при контрольных бактериологических исследованиях крови.

Результаты и обсуждение

У 15 (60%) больных была вторичная форма инфекционного эндокардита (ИЭ), который развился на фоне ревматизма у 10 (40%) больных, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) - у 3 (12%), дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - у 1 (4%), врожденного стеноза легочной артерии - у 1 (4%). Высокая и средняя степени активности выявлены у 22(88%) больных. У 23 (92%) больных течение СЭ было подострым, у 2 (8%) - острым. У 17 (68%) больных из крови выделен эпидермальный стафилококк, у 8 (32%) - золотистый стафилококк. Бактериальные вегетации при эхокардиографическом исследовании визуализированы у 17 (68%) больных. Пороки митрального клапана выявлены у 20 (80%) больных, аортального клапана - у 12 (48%), трикуспидального - у 7 (28%). У 11 (44%) больных регистрировались аритмии. Сердечная недостаточность чаще соответствовала II А стадии - 17 (68%) больных. Редкие проявления тромбоэмболического синдрома при ИЭ - инфаркт миокарда диагностирован у 4 (16%) больных, острая недостаточность митрального клапана (ОНМК) - у 4 (16%). Почки были вовлечены в патологический процесс у 19 (76%) больных. Гепатит выявлен у 17 (68%) больных, увеличение селезенки - у 10 (40%). Пятна Лукина и подногтевые линейные геморрагии, как проявление микротромбоваскулитов, отмечены у 12 (48%) больных. Кожа по-разному поражалась у 15 (60%) больных. У 19 (76%) больных была анемия.

Таким образом, СЭ у большинства больных имел тяжелое течение с выраженной активностью, разным характером поражения сердца и полиорганным вовлечением внутренних органов в патологический процесс.

Результаты лечения СЭ цефтриаксоном были следующие: излечение без хирургической коррекции - у 17 (68%) больных, излечение с замещением клапана - у 6 (24%), летальный исход от бактериально-токсического шока - у 2 (8%). Рецидивы ИЭ наблюдали у 7 (28%) больных спустя 3 месяца и более после лечения цефтриаксоном. 10 (40%) больных с выраженным клинико-лабораторным улучшением были выписаны из стационара через 2 (4 больных) и 3 (6 больных) недели после начала лечения для окончания терапии цефтриаксоном в амбулаторных условиях.

Переносимость цефтриаксона у большинства больных была хорошей. Из побочных действий отмечали тошноту у 2 (8%) больных.

Приводим пример эффективного применения цефтриаксона.

Больной П., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на лихорадку, боли в левом лучезапястном суставе, общую слабость, головную боль. За неделю до госпитализации поднялась температура до 40,5њС с потрясающим ознобом и проливным потом. Не лечился. Госпитализирован в экстренном порядке в неврологическое отделение, выявлен легкий левосторонний гемипарез, выраженный энцефалопатический синдром. Проводимое лечение по поводу возможного менингита, энцефалита было неэффективно. Через три дня переведен в кардиологическое отделение клиники. Состояние тяжелое, больной в сознании, эйфоричен. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. На коже туловища и конечностей серозно-геморрагическая некротическая сыпь. Подногтевые линейные геморрагии, пятна Лукина. Левый лучезапястный сустав несколько увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована, движения ограничены, резко болезненны. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 14 в минуту. Отмечается выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Грубый систолический шум с эпицентром над аортой, систолический шум - над верхушкой. Артериальное давление 110/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, ритмичный, высокий. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, плотноэластичная, безболезненная, размеры по Курлову 9/1x8x7 см. Пальпируется безболезненная селезенка размером 15x8 см.Периферических отеков нет. Отклонений в неврологическом статусе не обнаружено. Кровь: Эр. 2,5x1012/л, Нв-70 г/л, Ц.п. 0,9, ретикул. 0,4%, лейк. 10,2x109/л, п - 16, с - 77,л - 7, токсическая зернистость нейтрофилов +++, тр. - 156x109/л, СОЭ - 42 мм/ч, сиаловые кислоты 310 усл. ед., СРБ 3 мм, сулемовая проба 1,6 мл, фибриноген 6,6 г/л, спонтанная агрегация тромбоцитов в ГАТ, умеренная гиперкоагуляция по АКТ, тест склеивания стафилококков, ортофенантролиновый тест отрицательный. Посевы крови на стерильность дали рост Staphylococcus aureus. Моча: уд. вес 1019, белок 0,99 г/л, лейк. 8-10 в п/зр, эр. выщелоч. 2-3 в п/зр., цилиндры: гиал. 1-2 в п/зр., зерн. 3-5 в п/зр., эпител. пл. 1-2 в п/зр., переходный 1-2 в п/зр. При осмотре глазного дна выявлены пятна Рота. При эхокардиографическом исследовании отмечается умеренная дилатация левых отделов сердца, преимущественно левого желудочка, перфорация некоронарной створки аортального клапана, аортальная регургитация III ст. Компьютерная томография головного мозга: справа, начиная с базальных отделов и распространяясь до темени, в височной области определяется зона гомогенного понижения плотности мозгового вещества, с четкими контурами, размером 5x6 см. Слева - такая же зона размером 2x4 см на двух срезах. Смещения средних структур нет. Третий и боковые желудочки умеренно симметрично расширены. Заключение: двусторонние ишемические очаги, симметричная гидроцефалия. Клинический диагноз: первичный инфекционный эндокардит, острое течение, III ст. активности. Аортальная недостаточность III стадии. Н II А стадии. Нефрит. Гепатит. Анемия. Артрит. Тромбогеморрагический синдром с поражением головного мозга, кожи, конъюнктив.

Лечение включало цефтриаксон по 4 г/сут, внутривенно в течение 4 недель, гентамицин по 240 мг/сут, внутримышечно в течение 2 недель, индометацин 150 мг/сут, тиклопедин 500 мг/сут, свежезамороженную плазму по 300-400 мл внутривенно струйно N 4 . Получен положительный клинико-лабораторный эффект: температура стойко нормализовалась, исчезли ознобы, поты, проявления тромбогеморрагического синдрома, признаки лабораторной активности снизились до I степени. Больной направлен в кардиохирургическую клинику для коррекции аортального клапана. Во время операции отмечено, что створки аортального клапана истончены, разрушены, на концах створок - микробные вегетации, из которых при бактериологическом исследовании выделен S.aureus. Выполнена операция протезирования аортального клапана (ЭМИКС-25). Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через год больной чувствует себя удовлетворительно, признаков активного инфекционного эндокардита по клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования нет.

Таким образом, данное наблюдение является примером первичной формы СЭ, который протекал с высокой степенью активности. Тромбогеморрагический синдром с поражением головного мозга был дебютом болезни и явился причиной ошибочной госпитализации в неврологическое отделение. Выявление сердечного шума, вегетаций на аортальном клапане, стафилококка при бактериологическом исследовании крови позволили верифицировать диагноз. Антибактериальная терапия цефтриаксоном, гентамицином и хирургическая коррекция порока способствовали выздоровлению от инфекционного эндокардита.

Беталактамные антибиотики - пенициллины и цефалоспорины - дольше всех применяются в клинической практике, поэтому проблема резистентности к ним наиболее серьезна. Образование бета-лактамаз - наиболее частый путь развития резистентности возбудителей к беталактамным антибиотикам [1]. Бета-лактамазы присутствуют в качестве экзоферментов в стафилококках и в периплазматическом пространстве аэробных и анаэробных штаммов грамотрицательных бактерий. Эти ферменты разрушают амидную связь в бета-лактамном кольце беталактамных антибиотиков, что в клинике проявляется отсутствием результата лечения [2-4].

Бактериальные бета-лактамазы играют клинически важную роль в ряде инфекций, таких как отит, пневмония, менингит, сепсис. Поэтому клиническое применение многих беталактамных антибиотиков при этих болезнях ограничено. Одним из вариантов решения проблемы бета-лактамазной резистентности является поиск новых беталактамных антибиотиков, которые не подвержены гидролизу под действием бета-лактамаз (новые цефалоспорины, тиенамицины, монобактамы).

К группе цефалоспоринов относится ряд природных антибиотиков и многочисленные полусинтетичексие препараты, полученные на основе 7-аминоцефалоспорановой кислоты. Основными особенностями антибиотиков этой группы являются широкий спектр антибактериального действия, высокая активность в отношении пенициллиназообразующих стафилококков.

Цефтриаксон - полусинтетический цефалоспориноый антибиотик широкого спектра действия, обладающий высокой устойчивостью к действию бета-лактамаз. Спектр его бактерицидной активности включает многие грамположительные и грамотрицательные микрооргнизмы, в том числе устойчивые к другим цефалоспоринам и аминогликозидам. Связывание цефтриаксона с плазменными белками составляет 58-95%, период полувыведения из плазмы взрослых - около 8 ч, что позволяет применять его 1 раз в сутки. При внутривенном и внутримышечном введении антибиотик быстро проникает в тканевую жидкость, где в течение 24 ч поддерживается в бактерицидной концентрации. Цефтриаксон выводится в неизмененной активной форме почками (60-70%) и печенью (30-40%). При почечной недостаточности увеличивается выведение цефтриаксона с желчью, а у больных с нарушением функции печени - почками [5]. Только при одновременном тяжелом нарушении функции почек и печени происходит кумуляция препарата в организме. Цефтриаксон применяют при инфекционных заболеваниях брюшной полости, дыхательных путей, мочеполовых органов, костей, суставов, мягких тканей, ЛОР-органов, сепсисе, менингите, у больных со сниженной иммунологической защитой организма. Его назначают по 1-2 г один раз в сутки внутривенно или внутримышечно. В тяжелых случаях суточную дозу можно повысить до 4 г. Длительность лечения зависит от тяжести инфекции. Побочные эффекты цефтриаксона те же, что и других цефалоспоринов.

Цефтриаксон получил положительную оценку как препарат выбора при стафилококковом сепсисе, менингите, стрептококковом эндокардите [6-8]. Вопрос о длительности терапии ИЭ цефтриаксоном решается по-разному [8].

Проведенные нами комплексные клинико-лабораторные исследования показали, что комбинированное применение цефтриаксона и гентамицина является эффективным и безопасным при лечении СЭ. Цефтриаксон может быть представлен в качестве базового препарата в лечение СЭ. Фармакокинетические свойства цефтриаксона, позволяющие применять препарат один раз в сутки, обеспечивает значительные организационные и экономические преимущества. Завершение лечения цефтриаксоном может осуществляться амбулаторно.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N6, стр. 12-15.

ЛИТЕРАТУРА

1. Acar J.F., Gutman L., Williamson R. Advan Ther Commun. New Jersy 1985.

2. Greenwood D. Rev Infect Dis 1986; 8: Suppl 5: 478-485.

3. Hamilton-Miller J.M.T. J Antimicrob Chemother 1982; 9: Suppl B: 9-11.

4. Neu H.C. 6th Mediterr Congr Chemother Taormina 1988; Abstr: 17.

5. Cohen D. et al. Antimicrob Agents Chemother 1983; Oct: 529.

6. Хелл К., Мендхем Н.А., Хаддад В.Г. Мат науч-практ конф. Новосибирск 1996; 20-28.

7. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Антибиотики и химиотер 1996; 1: 27-44.

8. Francioli P., Etienne J., Hoigne R. et al. JAMA 1992; 264-267.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования