Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Лабораторная и функциональная диагностика | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиЭтиологический подход к лечению онихомикозов: tabone

Научные статьиЭтиологический подход к лечению онихомикозов: pictwo

Научные статьиОрунгал эффективный препарат в терапии онихомикозов: кетоконазол, флуконазол, ламизил, орунгал, дерматофиты, недерматофитные плесени.

Этиология онихомикозов и принципы оценки данных лабораторной диагностики

А.Ю. Сергеев

Национальная академия микологии, Москва

В начало...


Разнообразие этиологии онихомикоза зачастую приводит к ошибкам и разночтениям в оценке результатов лабораторной диагностики. До сих пор не существует общепринятого подхода к выявлению значимых и незначимых результатов посева. Автор предлагает собственную систему оценки всех вариантов сочетаний микроскопии и культурального исследования. Рассмотрены частота и причины выделения плесневых и дрожжевых грибов при онихомикозе. Показано значение отдельных результатов диагностики для терапии онихомикозов.

Ключевые слова:

онихомикоз, этиология, лабораторная диагностика, идентификация, дерматофиты, плесневые грибы.

Около 50 видов грибов более или менее часто выделяются из пораженных ногтей (табл. 1.). Разнообразие этиологии становится более заметным, если учесть случаи смешанной инфекции, когда из пораженного ногтя выделяют сразу несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных возбудителей онихомикоза в настоящее время неизвестна.

Таблица 1. Этиология онихомикозов
Достоверные возбудители Возможные возбудители Сомнительные возбудители
Дерматофиты:

T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, другие виды

C. albicans

Scytalidium spp.

Onychocola canadensis

Aphanoascus fulvescens

Aspergillus:

A. candidus

A. nidulans

A. sydowii

A. terreus

A. ustus

A. versicolor

Cladophialophora carrionii

Fusarium:

F. oxysporum

F. solani

Gymnascella dankaliensis

Lasiodiplodia theobromae

Pyrenochaeta unguis-hominis

Scopulariopsis brevicaulis

Acremonium spp.

Alternaria spp.

Aspergillus spp. (прочие виды)

Aureobasidium spp.

Bipolaris spp.

Candida spp.

Chaetomium spp.

Chrysosporium spp.

Cladosporium spp.

Curvularia spp.

Exophiala spp.

Fusarium spp. (прочие виды)

Microascus spp.

Paecilomyces spp.

Penicillium spp.

Pseudeurotium ovale

Scopulariopsis spp. (прочие виды)

Ulocladium spp.

Известных возбудителей онихомикозов принято делить на три группы: дерматофиты, дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы-недерматофиты. Соответственно этиологии выделяют три разновидности онихомикоза: Tinea unguium (дерматофитный онихомикоз), кандидоз ногтей и недерматофитные плесневые инфекции ногтей. Этиологическому делению в целом соответствуют особенности эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и, следовательно, различия в подходах к терапии.

Современная этиологическая структура онихомикозов

Дерматофиты считаются главными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится от 60% до 90% этиологии онихомикоза. В анализе, проведенном нами в 1994-1996 гг. по материалам микробиологической лаборатории ЦКБ, совокупная встречаемость дерматофитного онихомикоза составила около 87,5% [1]. В проекте "Ахиллес", где были задействованы лучшие из современных методик выделения возбудителей и крупные референтные лаборатории, встречаемость строго дерматофитной этиологии соответствовала 74% при наличии 5% так называемой "смешанной" этиологии. Доля недерматофитных возбудителей онихомикоза в нашем первом исследовании составила 12,3 % (9,6 % плесневых грибов и 2,7 % Candida spp.). В проекте "Ахиллес" доля плесневых грибов в этиологии составила 11%, а дрожжевых - 10%. Анализируя российский сегмент проекта, мы установили, что в нем доля плесневых грибов существенно превышала таковую дрожжевых: 21 и 2% соответственно. Мы связываем это с большим возрастом больных российского сегмента.

Дерматофиты как возбудители онихомикоза

Дерматофиты считаются главными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой из дерматофитов, но чаще всего Tinea unguium вызывают два вида - Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

T. rubrum - главный возбудитель Tinea unguium и онихомикозов вообще. В России, западноевропейских странах и США около 80% (от 70 до 90%) всех случаев онихомикозов вызвано T. rubrum.

T. mentagrophytes var. interdigitale - второй наиболее распространенный возбудитель онихомикозов. В Европе от 10 до 20% случаев Tinea unguium вызвано T. mentagrophytes.

Соотношение T. rubrum и T. mentagrophytes в разных регионах мира может меняться. Отмечается равная частота встречаемости этих возбудителей или преобладание T. mentagrophytes, например, в африканских странах.

По нашим данным, современное соотношение этих возбудителей в России составляет 10:1 (в проекте "Ахиллес" - около 4:1). Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку именно руброфития кожи и ногтей характеризуется семейной передачей инфекции, отличается продолжительным течением, вовлечением и распространенным поражением многих ногтей и окружающей кожи, устойчивостью к терапии.

Остальные дерматофиты вызывают до 3% Tinea unguium, из них чаще встречается Epidermophyton floccosum (1-2%).

Дрожжевые грибы как возбудители онихомикоза

Candida spp. - вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикоза. Доля Candida spp. в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика - не более 5-10%. Но онихомикоз на руках обычно вызывают именно грибы рода Candida, до 40% и даже 50-60% всех случаев в европейских исследованиях. При этом в некоторых странах мира кандидоз ногтей и стопы встречается чаще.

Среди представителей рода Candida преобладают C. albicans, вызывающие кандидоз ногтей в более чем 90% случаев. Реже из пораженных ногтей выделяют C. parapsilosis, C. tropicalis, и С. guilliermondii. Эти же виды являются временными или постоянными комменсалами в составе микрофлоры кожи (особенно С. guilliermondii) и слизистых оболочек человека.

Плесневые грибы как возбудители онихомикоза

Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами из семейств Moniliaceae и Dematiaceae. Большинство из них не считается патогенными, т.е. способными самостоятельно вызывать онихомикозы. Несколько видов плесневых грибов признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относятся Scytalidium dimidiatum (Nattrassia magniferae) и Scytalidium hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам, а также вид Onychocola canadensis, не встречающийся как контаминант или сапрофит и выделяемый только из пораженных ногтей. Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются чаще в странах с субтропическим и тропическим климатом.

Среди плесневых грибов наиболее важными являются Aspergillus spp. (5-11%), в том числе редкие виды аспергилл и впервые описанные нами A. ustus [2]. Несколько реже встречается вид Scopulariopsis brevicaulis, значительно реже - Scytalidium spp. Среди прочих плесневых грибов преобладают разные представители Dematiaceae, а также Fusarium и Acremonium spp.

Грибы из семейства Dematiaceae, которые могут вызывать темную пигментацию ногтей, представлены видами Alternaria, Cladosporium, Curvularia, реже другими. Онихомикозы, вызванные темноокрашенными грибами, встречаются редко и еще реже диагностируются.

До сих пор ведутся споры о том, могут ли перечисленные грибы (за исключением Scytalidium spp.) вызывать онихомикозы сами или они инфицируют ногти вторично, после внедрения дерматофитов или на фоне заболевания ногтей неинфекционной природы. В пользу первого положения поступают все новые и новые факты [3]. Все же сложные взаимоотношения между дерматофитами и другими плесневыми и дрожжевыми грибами при смешанных инфекциях также до конца не изучены.

Возможные результаты идентификации

Выделение из ногтей грибов dbljd, не относящихся к дерматофитам, Scytalidium spp. или Onychocola canadensis, в большинстве случаев не является свидетельством инфекции и не может служить основанием для подтверждения диагноза. Причины появления таких грибов в культуре могут быть следующими:

1. Аэрогенная (внешняя) контаминация в лаборатории. Чтобы исключить ее, следует знать перечень аэрогенных контаминантов как вообще, так и наиболее распространенных в данной географической области и в конкретной лаборатории. Для внешней контаминации характерен повсеместный рост или рост, не приуроченный к месту инокуляции.

2. Контаминация материала. Источником могут служить споры грибов, случайно попадающие под ногти, комменсалы кожи человека (обычно это Candida и Malassezia spp.), виды, сапрофитирующие на коже обуви. Чтобы исключить контаминацию материала, следует знать перечень видов-контаминантов. Элементы грибов-контаминантов нельзя увидеть при микроскопии материала из ногтевой пластинки. Однако при неправильно собранном материале, включающем соскоб из-под свободного края ногтевой пластинки, в том числе его первую порцию, мицелий и споры можно будет разглядеть под микроскопом, что приведет к неправильному (ложноположительному) ответу.

3. Вторичная инфекция или сапрофитирование. Включает случаи заселения изначально поврежденных ногтей теми видами гриба, которые не способны к самостоятельной инвазии ногтя [4]. Предсуществующее повреждение ногтей может иметь неинфекционную природу (травма, разные болезни кожи с вовлечением ногтей) или быть вызвано дерматофитами. Различить вторичное поражение ногтей и первичную инфекцию очень трудно, а объективно на современном уровне вряд ли возможно.

4. Первичная инфекция. Включает все случаи недерматофитного онихомикоза, при котором грибы -возбудители обнаруживают в отсутствие дерматофитов, Scytalidium spp. или Onychocola canadensis. Поскольку те же самые грибы недерматофиты являются контаминантами материала или культуры, также трудно различить инфекцию, вторичное заселение ногтей или факт контаминации.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования