Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Гистология, цитология, эмбриология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиРоль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в клинико-патогенетических проявлениях перинатальной гипоксии у новорожденных, пути коррекции (краткое сообщение): (1)

Научные статьиРоль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в клинико-патогенетических проявлениях перинатальной гипоксии у новорожденных, пути коррекции (краткое сообщение): (1)

Научные статьиАнтенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода: гестационный диабет

Научные статьиОтраслевая научно-исследовательская программа Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии в 1998 году: Отраслевая научно-исследовательская программа <Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии> в 1998 году

Научные статьиКлинико-эхографические и допплерографические изменения состояния почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию: Результаты и обсуждение

Значение функциональных и биохимических маркеров развития центральной нервной системы в антенатальном периоде для прогноза тяжести неврологических нарушений у новорожденного

Н.Г. Павлова, Б.А. Фоменко, Е.И. Русина

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

В начало...


(Окончание)

Изменения показателей, характеризующих функциональное состояние плодов основных групп, сопровождались увеличением содержания ВВ-КК в их крови (рис. 2). Так, у плодов 3-й группы уровень ВВ-КК более чем в 3,3 раза превышал значение такового в контрольной группе. При этом у них было достоверно снижено значение рН их крови (7,23 0,11 и 7,34 0,03 соответственно). Содержание ВВ-КК в крови плодов 2-й группы варьировало в широких пределах (15,5 10,8%). При этом все новорожденные, уровень ВВ-КК в крови у которых в III триместре беременности превышал эти средние для группы значения, нуждались в последующем наблюдении невропатолога и специфической терапии до полугода в связи с отставанием в психомоторном развитии. Показатель рН крови плодов этой группы не отличался от нормы. У плодов 1-й группы уровень ВВ-КК в крови также был повышен (до 11,1 2,9%) по сравнению с таковым в контрольной группе, причем в основном за счет плодов женщин, страдающих сахарным диабетом I типа. При сопоставлении уровня ВВ-КК в крови плодов и околоплодной жидкости во всех исследуемых группах выявлена корреляционная зависимость между ними (r=0,499; p<0,001). При этом значения этого изофермента в крови были выше и коррелировали со степенью неврологических нарушений у новорожденных (r=0,291; p=0,046). Подобной корреляции с уровнем ВВ-КК в околоплодных водах не выявлено.

Рис. 2. Уровень нейроспецифической креатинкиназы (ВВ-КК) в крови плодов основных групп и группы сравнения в III триместре беременности.

* р<0,05; ** p<0,01.

Наиболее высокий коэффициент корреляции со степенью неврологических нарушений у новорожденных получен при сочетанном изучении дыхательной активности плодов и уровня ВВ-КК в их крови (r =0,604).

Обсуждение

Темп роста мозга до 33-й недели жизни плода превышает темп роста остальных его систем и органов. В последние недели перед рождением и в первые месяцы после рождения быстро возрастает масса мозга. Характер повреждения развития мозга при различных патогенных воздействиях зависит от периода его развития и спурта тех процессов, которые в этот момент в нем происходят.

Для изучения так называемого <неврологического статуса> плода в литературе были предложены различные методики оценки состояния его ЦНС: изучение биофизического профиля плода [18], а также цикла активность - покой и их компонентов [19-21], движения глазных яблок и рта плода [22]. Исследования последних лет позволили выделить возможные биохимические маркеры, специфичные для повреждения нейронов в антенатальном периоде. Это нейроспецифическая креатинкиназа и енолаза, которые составляют в сочетании с рядом синаптических гликолитических ферментов и сократительных белков медленную компоненту аксонального транспорта. Однако до настоящего времени обсуждается вопрос об информативной и прогностической ценности вышеперечисленных показателей для оценки тяжести неврологических нарушений у новорожденного.

Ретроспективный анализ функциональных и биохимических характеристик, отражающих степень нарушения ЦНС в антенатальном периоде, в зависимости от тяжести неврологических нарушений у новорожденных показал наиболее выраженные их изменения у детей с диссоциированной задержкой становления рефлекторных реакций. В антенатальном периоде у плодов этой группы нами выявлено снижение моторно-кардиального рефлекса и вариабельности сердечного ритма, которое, по-видимому, связано с влиянием гипоксии на структуры ствола головного мозга, контролирующие сердечную деятельность, а также патологической функциональной незрелостью ЦНС [23]. Кроме того, последнее подтверждается нарушением организации цикла активность - покой у плодов этой группы, выражающимся в увеличении продолжительности промежуточного и снижении спокойного состояний, а также отсутствии у части плодов смены функциональных состояний. Особенности характера дыхательной активности также связаны с изменениями ее регуляции центральными структурами и в первую очередь ретикулярной формацией [24]. Следует отметить, что изменения характера дыхательных движений в этой группе были выявлены только у плодов женщин, страдающих сахарным диабетом I типа. Это, по-видимому, связано с рано развивающимися метаболическими нарушениями при данном виде патологии у матери. Кроме того, при тяжелых формах гемолитической болезни плоды получали лечение в процессе беременности внутрисосудистыми переливаниями отмытых эритроцитов донора, что способствовало лечению хронической гипоксии плода при этой патологии. Нашими исследованиями установлено, что все предложенные нами функциональные показатели имеют важное значение для определения прогноза степени неврологических нарушений у новорожденного.

Изучение параметров кровотока в функциональной системе мать - плацента - плод выявило, что допплерометрические исследования отражают главным образом возможность адаптации плода к измененным условиях его существования и, как показало наше исследование, отсутствие выраженных нарушений гемодинамики в эти сроки беременности не исключает нарушений развития его ЦНС. Таким образом, изучение показателей кровотока в функциональной системе мать - плацента - плод может быть использовано для прогноза степени нарушения развития ЦНС только в качестве дополнительного метода, отражающего степень нарушений условий внутриутробного существования. Наиболее важные процессы, нарушающие формирование и функцию ЦНС плода, имеют место на более ранних этапах беременности, что подтверждается выявленными нами нарушениями становления цикла активность - покой в III триместре беременности у тех плодов, которые в раннем неонатальном периоде имели стойкую равномерную или диссоциированную задержку формирования тонических и рефлекторных реакций.

Увеличение содержания ВВ-КК в крови у плодов более 15,5 10,8% (среднее значение для 2-й группы) сочеталось с диссоциированной или стойкой равномерной задержкой формирования тонических и рефлекторных реакций в периоде новорожденности. Однако в некоторых случаях при благоприятном течении сахарного диабета I типа у матери не было соответствия между высокими значениями ВВ-КК в крови у плодов и выраженностью нарушений развития их ЦНС сразу после рождения. Можно полагать, что и у этих детей имеется повреждение их мозга на клеточном уровне, но в достаточной мере компенсированное в этом возрастном периоде, и, видимо, необходимо более тщательное наблюдение за их дальнейшим развитием. Отсутствие корреляционной зависимости между уровнем ВВ-КК в крови плодов, околоплодной жидкости и функциональным состоянием ЦНС плодов после рождения не позволило оценивать степень неврологических нарушений у новорожденных только по исследованию содержания нейроспецифической креатинкиназы в околоплодных водах. Меньшее ее содержание в них по сравнению с кровью, видимо, связано с незрелостью при сахарном диабете I типа многих функциональных систем и органов плода, в том числе мочевыделительной системы [25]. Корреляционный анализ показал, что наибольшей информативной ценностью для определения прогноза степени нарушения ЦНС у новорожденного обладает сочетание исследования дыхательной активности плода и изучения уровня нейроспецифической креатинкиназы в его пуповинной крови.

Все вышеперечисленные данные позволяют предложить алгоритм обследования плодов с целью выявления возможных нарушений формирования их ЦНС. Обследование в III триместре беременности должно начинаться с записи цикла активность - покой и анализа его компонентов. При выявлении нарушений функционального состояния плода следует дополнить обследование изучением особенностей дыхательной активности плода с последующим кордоцентезом для исследования содержания нейроспецифической креатинкиназы в крови плода.

Многофакторная оценка состояния ЦНС плода позволяет своевременно выявить его нарушения, начать соответствующее лечение и определить прогноз развития новорожденного, что в свою очередь предотвратит рождение больных детей со сниженным интеллектом и нарушением социальной адаптации.

Выводы

1. При сахарном диабете I типа у матери и гемолитической болезни плода наиболее информативными показателями нарушений развития ЦНС в антенатальном периоде, коррелирующими со степенью их проявлений в раннем неонатальном периоде, являются: продолжительность промежуточного и спокойного состояний в цикле активность - покой, а также величина моторно-кардиального рефлекса и вариабельность сердечного ритма в активном состоянии цикла активность - покой, особенности дыхательной активности плода, а также уровень нейроспецифической креатинкиназы в крови плода.

2. Сочетание нарушения дыхательной активности плода (ее отсутствие или изменение частоты и регулярности) с повышением нейроспецифической креатинкиназы (более 15,5 10,8%) в его крови с наибольшей достоверностью предсказывает тяжелую равномерную или диссоциированную задержку становления координационной и интеграционной функций ЦНС в раннем неонатальном периоде.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-1999, с.4-9

Литература

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства. Акуш и гин 1991; 1: 12-18.

2. Петрухин А.С. Перинатальная неврология. Предмет, задачи, перспективы развития. Перинатальная неврология: Материалы II съезда РАСПМ. М 1997; 3-4.

3. Hornstein E., Yaffe H., Gera J. et al. Uteroplacental blood flow in diabetic pregnancy. The intrauterine life-management and therapy. Eds. J.G. Schenker and D. Weinstein. Amsterdam: Exceppta Medica 1986; 50-53.

4. Литвинова М.Ф. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы плода при инсулинзависимом сахарном диабете у матери: Автореф. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1996; 17.

5. Бобков В.М. Плацентарный барьер в конце беременности женщин с различными типами сахарного диабета: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1993; 38.

6. Mayhew T.M., Sorensen F.B., Klebe J.G. et al. Oxygen diffusive conductance in placental from control and diabetic women. Diabetologia 1993; 36: 10: 955-960.

7. Hoet J.H. Diabeties and pregnancy symposium III. 5-th Europ. Congress of Perinatal Medicine. Uppsala 1976; 85-87.

8. Schroeder R.E., Devaskar U.P., Trale S.E. et al. Effect of maternal diabetes on the expression of genes regulating fetal brain glucose uptake. Diabetes 1993; 42: 10: 1487-1496.

9. Salvesen D.R., Freman J., Brudenell J.M., Nicolaides K.H. Prediction of fetal acidemia in pregnancies complicated by maternal diabetes mellitus by biophysical profile scoring and fetal heatr rate monitoring. Br J Obstet Gynec 1993; 100: 3: 227-233.

10. Персианинов Л.С., Сидельникова В.М., Елизарова И.П. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Л: Медицина 1981; 208.

11. Николаева А.М., Евсюкова И.И. Формирование ритма покой - активность и его значение в оценке нарушений состояния плода и новорожденного. Акуш и гин 1988; 1: 44-47.

12. Белич А.И., Нацвлишвили В.В. Становление цикла активность - покой плода человека. Вестн АМН СССР 1989; 3: 35-40.

13. Шпак Р.А., Павлова Н.Г., Песков В.В., Русина Е.И. Компьютерная обработка сигналов движения биообъектов. Материалы научно-технической конференции СПбГУТа им. М.А. Бонч-Бруевича. Ст-Петербург 1996; 40-41.

14. Meizner I., Katz M., Hershkovitz K. et al. Creatinine phosfokinase (CPK) obtained by cordocentesis - a new parameter for assessment o fetal wellbeing? 14-th Europ. Congress of perinatal medicine. Helsenki 1994; 292.

15. Ulrich S., Weiss E., Berbe P., Picard-Maurean A. Die hirspezifische Kreatinkinase (CKBB) in der Nabelschnur. Ein Prognoseparameter bei chronischer intrauteriner Hypoxie? Z Geburtsh und Perinat 1992; 196: 261-265.

16. Арутюнян А.В., Павлова Н.Г., Константинова Н.Н. и др. Биохимические маркеры нарушения развития мозга плода человека. Нейрохимия 1996; 13: 3: 187-193.

17. Фоменко Б.А. Влияние условий внутриутробного развития на формирование перинатальной патологии ЦНС у недоношенных детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1995; 19.

18. Manning F.A., Harman C.R., Morrison I. et al. Fetal assessment based an fetal biophysical profile scoring. IV. An analysis of morbidity and mortality. Am J Obstet Gynec 1990; 162: 703-709.

19. Евсюкова И.И. Особенности формирования сердечного ритма у плодов и новорожденных детей. Акуш и гин 1985; 4: 17-19.

20. Нацвлишвили В.В., Белич А.И. Становление цикла активность - покой> плода человека при беременности, осложненной сахарным диабетом I типа. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Тез. докл. XIX науч. сессии, посвящ. памяти Д.О. Отта, 1990, апрель. Л 1990; 86-88.

21. Groome L.J., Benati J.M., Bents L.S., Singh K.P. Morfology of active sleep-quiet sleep transitions in normal human term fetuses. J Perinat Med 1996; 24: 2: 171-176.

22. Horimoto N., Koyanagi T., Maeda H. et al. Can brain impairment be detected by in utero behavioural patterns? Arch Dis Child 1993; 69: 3-8.

23. Visser G.Influence of fetal maturation and behavioural states on antenatal fetal heartrate monitoring. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 1983; 15: 4/6: 436-438.

24. Dawes G.S., Gardner W.N., Jonston B.M., Walker D.W. Breathing in fetal lambs: the effect of brain stem section. J Physiol 1983; 335: 535-553.

25. Павлова Н.Г. Функция почек плода при сахарном диабете I типа во время беременности: Автореф. ... канд. мед. наук. Л 1990; 17.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования