Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Травматология и ортопедия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Прогнозирование и профилактика гнойно-септических инфекций при множественных и сочетанных травмах у детей

В.М. Розинов, Е.Г. Плигина, А.П. Продеус, Г.В. Рябинская (Москва)

В начало...


Проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование 62 больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ динамики факторов неспецифического иммунитета в течение травматической болезни. Выявлены особенности иммунитета у больных с развившимися гнойно-воспалительными осложнениями, что позволило определить прогностически значимые (в аспекте развития осложнений) показатели неспецифического иммунитета. Разработаны рекомендации по тактике лечения больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата.

Ключевые слова:

дети, множественная и сочетанная травма, осложнения, иммунитет, фагоцитоз, комплемент.

Устойчивый интерес исследователей и клиницистов к проблеме травматической болезни обусловлен в последние годы неуклонным ростом числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, иных техногенных катастроф, бытовых инцидентов и стихийных бедствий.

В педиатрической практике травмы и несчастные случаи занимают ведущее место в структуре причин смертности и инвалидизации детей, во многом определяя неблагоприятные демографические тенденции в нашем обществе.

Несмотря на очевидные успехи реаниматологии, анестезиологии и хирургии повреждений, уровень летальности среди пострадавших с тяжелыми механическими, прежде всего множественными и сочетанными травмами остается стабильным. Прогресс медицинской науки в целом характеризовался увеличением продолжительности жизни пострадавших, трансформацией механизмов патогенеза и изменением структуры ведущих причин гибели, среди которых значительно возросла относительная частота гнойно-воспалительных и септических процессов. По данным литературы, более чем у половины больных с политравмой, осложненной массивной кровопотерей и шоком, развиваются гнойно-септические осложнения, в 14% случаев приводящие к гибели больных [1, 2].

Политравма, являясь комплексным стрессовым воздействием, вызывает ряд патофизиологических сдвигов систем гомеостаза, что определяет высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, тяжесть посттравматического процесса и его исход [3]. В то же время именно больные с множественными и сочетанными повреждениями в большей степени нуждаются в выполнении различных реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств, травматичность которых является дополнительным фактором риска развития указанных осложнений.

Иммунная система, являясь одной из важнейших систем организма, принимает активное участие в патофизиологических процессах, вызванных травмой. Особую роль в этих процессах занимают система комплемента и фагоцитарная система, являющиеся передовым звеном неспецифической защиты организма.

Несмотря на очевидную актуальность прикладной иммунологии, применительно к проблеме тяжелых механических травм у детей целенаправленных исследований по оценке значения показателей неспецифического звена иммунной системы для прогнозирования возникновения гнойно-септических процессов и выбора лечебной тактики до настоящего времени не выполнялось.

В настоящем исследовании предпринята попытка выявить закономерности нарушений основных звеньев иммунитета у детей с тяжелыми механическими травмами и определить рациональный комплекс иммунологических тестов, значимых для возможности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений и выбора наиболее рациональной тактики лечения.

Характеристика клинических групп больных и методы их обследования. Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 62 детей в возрасте 6-14 лет с множественными и сочетанными повреждениями.

Ведущим видом травматизма являлся дорожно-транспортный (88,7%), существенно реже повреждения возникали в результате уличных (3,1%), бытовых (1,6%) и прочих (6,4%) травм.

В структуре политравмы повреждения черепа и головного мозга диагностированы у 57 (92%) пострадавших, травмы опорно-двигательного аппарата - у 47 (75,8%), повреждения живота и груди - соответственно у 19 (30%) и 11 (17,7%). Наиболее часто черепно-мозговые травмы сочетались с повреждениями опорно-двигательного аппарата, при этом индекс сочетанности для группы больных в целом составил 2,4. Превалировали закрытые повреждения, ранения мягких тканей отмечены у 14 (22,6%) пострадавших.

В зависимости от интегральной тяжести имевшихся повреждений, по шкале балльной оценки [4], все больные были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошли 24 ребенка с тяжестью травмы до 6 баллов, во 2-ю - 36 больных, интегральная тяжесть повреждений у которых превышала указанную величину и варьировала от 6,5 до 28,5 балла.

Развитие гнойно-воспалительных осложнений констатировано у 9 пострадавших, что составило 14,5% для массива наблюдений в целом и значительно ниже приводимых в литературе данных. Нагноение в ране возникло у 6 детей, воспаление вокруг спиц отмечено у 2 больных. Развитие сепсиса подтверждено у 1 ребенка из 2-й группы больных. При этом частота развития осложнений во 2-й группе была в 3 раза выше, чем в 1-й группе больных. Необходимо отметить, что в 1-й группе осложнения развились только у больных с открытыми травмами, в то время как во 2-й группе (при большей тяжести повреждений) осложненное течение наблюдалось у пострадавших, не имевших нарушения целостности кожных покровов.

Благоприятный исход травматической болезни констатирован у подавляющего большинства (у 60) детей, погибли двое больных 2-й группы, ведущей причиной смерти которых были тяжелые черепно-мозговые повреждения, классифицированные при патологоанатомическом исследовании как несовместимые с жизнью.

Всем пострадавшим проводилось комплексное клинико-рентгенологическое, инструментальное и лабораторное исследования. Гемолитическую активность классического пути активации комплемента определяли по методу Л.М. Вавиловой и соавт. (1984). Для исследования фагоцитарной активности нейтрофилов использовался метод И.Д. Понякиной и соавт. (1983) с подсчетом фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и индекса завершенности фагоцитоза. NBT-тест проводили по методике Park (1968). Иммунологический мониторинг осуществлялся в 1, 3-5, 7-10, 14-18 и 24-30-е сутки посттравматического периода, что соответствовало основной периодизации травматической болезни.

Все исследования осуществлялись на фоне принятой в нашей клинике схемы лечения.

Результаты. При анализе результатов иммунологических исследований фактические данные представлены в сопоставлении с проведенной группировкой больных, наличием гнойно-воспалительных осложнений и сроками их развития.

Гемолитическая активность комплемента. Результаты анализа функциональной активности системы комплемента в зависимости от интегральной тяжести имевшихся повреждений у больных на протяжении исследования представлены на рис. 1.

Рис. 1. Уровень гемолитической активности комплемента у больных различных групп.

- осложнения; - 1-я группа, - 2-я группа; - норма. * - p<0,012; ** - p<0,013.

В 1-й группе детей на протяжении всего периода исследования выраженных изменений функциональной активности системы комплемента не выявлено, закономерным было лишь постепенное повышение ее к 3-му периоду при сохранении значений этого показателя в пределах нормы (4,5-5,0).

Общей тенденцией изменений функциональной активности системы комплемента во 2-й группе больных было снижение данного показателя, выявленное у подавляющего большинства (у 76%) детей в течение первых 5 сут после травмы (3,94 0,38 ед.). Последующая динамика величины функциональной активности системы комплемента характеризовалась тенденцией к нормализации начиная с 10-x суток посттравматического периода.

При анализе уровня функциональной активности системы комплемента у больных с развившимися гнойно-воспалительными осложнениями отмечено, что у большинства из них изучаемый показатель был достоверно ниже установленного для массива наблюдений в целом (р<0,012 - день 1), в том числе и в более тяжелой группе больных (р<0,018 - день 1). При этом значения функциональной активности системы комплемента до 5-х суток составляли 3,33 0,31 ед. с последующей общей тенденцией к повышению данного показателя. Однако только у 1/3 больных с осложненным течением травматической болезни уровень функциональной активности системы комплемента к 10-м суткам достигал значений, близких к нормальным, оставаясь у большинства обследованных существенно сниженным (4,17 0,44 ед.). Необходимо указать, что у детей с развившимися осложнениями угнетение системы комплемента носило устойчивый характер и отмечалось у большинства из них вплоть до 28-х суток посттравматического периода.

Исследование фагоцитоза. Исследование фагоцитарной функции проводилось по следующим параметрам: поглотительной способности нейтрофилов (фагоцитарное число), проценту активированных нейтрофилов (фагоцитарный индекс), индексу завершенности фагоцитоза и активности внутриклеточного переваривания (NBT-тecт).

Отмечалось статистически достоверное (р<0,01) снижение поглотительной способности нейтрофилов (фагоцитарного числа) по сравнению с нормой (6- 12) у всех больных на протяжении всего периода наблюдения (рис. 2). Причем отличий между различными группами больных не было.

Рис. 2. Фагоцитарное число у больных различных групп.

- осложнения; - 1-я группа, - 2-я группа; - норма. * - p<0,001.

Процент активированных нейтрофилов (фагоцитарный индекс) у всех больных на протяжении периода наблюдения был в пределах нормы и значительных колебаний его не наблюдалось. Обращало внимание, что процентное число активно фагоцитирующих нейтрофилов не выходило за рамки возрастных норм даже у детей с гнойно-воспалительными осложнениями.

Индекс завершенности фагоцитоза, являющийся одной из важнейших характеристик функционального состояния фагоцитов, у всех больных на протяжении всего периода наблюдения оставался нормальным, что указывало на полноценное внутриклеточное переваривание микроорганизмов.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования