Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Фармакология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Применение дипиридамола (курантила) для вторичной профилактики инсульта

Л.В. Стаховская, О.В. Квасова, Н.А. Пряникова, Н.М. Ефремова, В.И. Скворцова

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом лабораторной и функциональной диагностики Российского государственного медицинского университета; Городская клиническая больница N 20, Москва

В начало...


Необходимость разработки научно обоснованной профилактики сосудистых заболеваний мозга обусловлена высокой частотой различных форм цереброваскулярной патологии среди лиц трудоспособного возраста, которая составляет в России около 20% [1, 2]. В последние годы определены научные основы предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения, которые базируются на концепции факторов риска (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, начальные проявления недостаточности кровообращения мозга, перемежающаяся хромота, избыточная масса тела, наследственная отягощенность, психоэмоциональное напряжение, курение, злоупотребление алкоголем), а также стратегические направления профилактики. Первичная профилактика цереброваскулярных нарушений включает контроль и коррекцию артериальной гипертензии, нарушения обмена липидов, применение антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов при расстройствах сердечного ритма и транзиторных ишемических атаках, использование психотропных средств [3]. В то же время проблема предотвращения повторных инсультов является не менее значимой, однако этому направлению профилактики ранее внимания практически не уделялось. Известно, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции; аналогичному риску подвержены и лица, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА).

С учетом роли тромбоцитов в патогенезе атеросклеротических поражений и тромбоза - основных причин большинства инсультов и ТИА, представляет интерес анализ эффективности применения антиагрегантной терапии для вторичной профилактики инсультов.

Наиболее популярным среди антитромботических средств являются следующие: аспирин, угнетающий синтез проагреганта тромбоксана А2; курантил (дипиридамол), снижающий агрегацию тромбоцитов за счет повышения уровня ц-АМФ; тиклопедин и клоридогрель, специфически связывающиеся с IIa/IIIb и пуриновыми рецепторами тромбоцитов. В одном из мультицентровых исследований, проведенных двойным слепым плацебо-контролируемым методом, сравнивали различные варианты профилактики повторного инсульта (ESPS-2) [4, 9]. Была показана эффективность для его предотвращения 50 мг аспирина, 400 мг курантила, а также их сочетания в указанных дозах по сравнению с плацебо. Снижение относительного риска таких исходов, как инсульты, инфаркты миокарда или сосудистая смерть было выявлено и в ходе плацебо-контролируемых исследований с использованием аспирина и тиклопедина [7]. Однако оба эти препарата обладают потенциально серьезными неблагоприятными побочными действиями (дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и кровотечение при приеме аспирина; угнетение костного мозга, сыпь и диарея при использовании тиклопидина), что ограничивает их длительное применение. Эффективность антитромбоцитарной терапии была подтверждена и международным рандомизированным клиническим исследованием (CAPRIE), в котором потенциальные преимущества клопидогреля (в дозе 75 мг в сутки) оценивались по сравнению с аспирином (в дозе 325 мг в сутки) с точки зрения снижения риска развития повторного ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти. Показано, что терапевтический эффект клопидогреля превышает таковой аспирина на 7,3%. Общая безопасность клопидогреля оказалась по крайней мере такой же, как безопасность средних доз аспирина [6].

Таким образом, проведенные мультицентровые рандомизированные исследования по оценке эффективности антиагрегантных средств показали, что целесообразность использования их для вторичной профилактики ишемических инсультов очевидна, однако необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных схем применения, обеспечивающих предотвращение повторных нарушений мозгового кровообращения и минимальные побочные действия [4-9].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности средних доз курантила для вторичной профилактики инсультов.

Нами проведено открытое исследование в последовательных группах больных. Об эффективности профилактических мероприятий судили по числу инсультов, транзиторных ишемических атак или других сосудистых катастроф, развившихся в ближайшие 6 мес после первого эпизода. Кроме того, оценивались степень восстановления неврологического дефекта с использованием специальных шкал (NIH, Бартелла, оценки самообслуживания, социальной активности, нейропсихологической и гериатрической), состояние мозгового кровотока методом ультразвуковой допплерографии и данные гемореологии. Выбор исследуемых гемореологических показателей определялся тем, что антитромбоцитарные средства могут оказывать влияние не только на тромбоцитарное звено гемостаза, но и на плазменный его компонент. Поэтому исследовались агрегация тромбоцитов (как параметр, характеризующий клеточное звено гемостаза и время свертывания крови), время кровотечения, коагулограмма, включающая исследование содержания фибриногена в плазме крови, протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АПТВ), характеризующие его плазменное звено. Анализировались также выраженность и частота побочных явлений.

В исследование были включены больные в возрасте от 45 до 75 лет, перенесшие полушарные ишемические инсульты за 2 нед до начала профилактических мероприятий. Критериями исключения являлись: возраст больных старше 75 лет, наличие повторных нарушений мозгового кровообращения, противопоказания к применению антитромбоцитарной терапии (декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма, бронхиальная астма, эрозивно-язвенные и воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, повышенная чувствительность к препарату), использование другой терапии, способной исказить результаты исследования.

Под наблюдением находились 45 больных (26 женщин, 19 мужчин) в возрасте от 45 до 75 лет. 30 пациентов получали дипиридамол (препарат курантил фирмы "Berlin-Chemie", Германия) по 75 мг 3 раза в день. В контрольную группу вошли 15 больных, которым антиагреганты не назначались. Группы пациентов не имели статистически значимых различий по возрасту, полу, фоновому заболеванию, тяжести, клиническим проявлениям инсульта и проводимой фоновой терапии.

У большинства пациентов острое нарушение мозгового кровообращения развивалось на фоне атеросклероза, артериальной гипертонии или их сочетания, лишь в 1 наблюдении имел место ревматизм, ревматический сочетанный порок сердца. В качестве сопутствующих заболеваний выявлены ишемическая болезнь сердца (17 наблюдений), сахарный диабет (11), гипотиреоз (2).

Настоящее заболевание развивалось остро на фоне повышения артериального давления. В клинику больные поступали через 2-28 ч от момента развития инсульта. При поступлении все пациенты были в сознании, выявлялась право- или левополушарная очаговая симптоматика, соответствующая локализации очага, установленной при магнитно-резонансной томографии мозга. По шкале оценки неврологического статуса Национального института здоровья (NIH) США на момент поступления в клинику сумма баллов составляла 6,4 (при норме 0).

Всем больным проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов головы, при которой у 4 пациентов был выявлен стеноз общей сонной артерии, у 38 - умеренные и у 3 - выаженные атеросклеротические изменения экстракраниальных сосудов.

Установлено, что в группе пациентов, получавших средние дозы курантила, ни в одном наблюдении за 6 мес профилактического лечения не развилось повторных нарушений мозгового кровообращения, транзиторных ишемических атак, инфарктов миокарда или других видов сосудистых расстройств. Однако у 1 из 3 пациентов, которые прекратили лечение по различным причинам, через 1 мес развился повторный ишемический инсульт. В то же время среди 15 пациентов контрольной группы в двух наблюдениях зарегистрированы повторные нарушения мозгового кровообращения. На рис. 1 представлена динамика проявлений заболевания по разным клиническим шкалам к 30, 90 и 180-му дню у больных, принимавших курантил, и в контрольной группе. Как следует из приведенных на рис. 1 данных, на фоне приема курантила отмечается более выраженная по сравнению с контрольной группой положительная динамика нейропсихологического и неврологического статусов, а также функционального восстановления больных.

Рис. 1. Динамика проявлений инсульта по разным клиническим шкалам к 30, 90 и 180-му дню от начала терапии у больных, принимавших курантил (а) и в контрольной группе (б).
По оси абсцисс - изменения суммарного клинического балла по отношению к 15-му дню. Увеличение суммарного клинического балла по шкалам гериатрической, самообслуживания и нейропсихологической, а также снижение суммарного балла по шкале NIH отража-ет положительную динамику течения заболевания. * - достоверность различий по сравнению с 15-м днем заболевания (* - р<0,05, ** - р<0,01); ^ - достоверность различий по сравнению с контролем (^ - р<0,05).

По данным ультразвуковой допплерографии, зарегистрировано некоторое увеличение кровотока по магистральным сосудам головы (на 10-20%) на 180-й день терапии курантилом по сравнению с контрольной группой, однако эти различия статистически недостоверны.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования