Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Фармакология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиЭффективность назонекса в лечении аллергического ринита и хронического полипозного риносинусита: Литература:

Роль топической кортикостероидной терапии в лечении хронического полипозного риносинусита

А.С. Лопатин

Отделение оториноларингологии (зав. - доктор мед. наук А.С. Лопатин) Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ

В начало...


Глюкокортикостероидные препараты (КС) давно и широко используются в клинической практике для лечения значительного ряда различных заболеваний. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Основным фактором, ограничивающим назначение КС, является длинный перечень противопоказаний, осложнений и побочных действий, развивающихся при длительном их применении.Общеизвестными противопоказаниями к назначению кортикостероидной терапии (КСТ) являются пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, туберкулез, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения IIБ-III стадии, недостаточность функции почек, амилоидоз внутренних органов, беременность, психические расстойства, обострения хронической инфекции и др. [7]. Одним из самых серьезных осложнений общей КСТ является синдром отмены, развивающийся при резком снижении дозировки КС или их полной отмене на фоне длительного применения. При этом могут возникнуть симптомы острой надпочечниковой недостаточности, требующей экстренного парентерального введения КС.

При назначении КСТ большинство оториноларингологов в нашей стране по сей день руководствуются положениями статьи Д.И. Тарасова и Л.Б. Дайняк "Кортикостероидная терапия в оториноларингологии", опубликованной еще в 1975 г. [9]. В этой статье высказывается весьма критическая точка зрения о целесообразности назначения кортикостероидной терапии при лечении ЛОР-заболеваний, в частности ринита и полипозного риносинусита. Такое мнение базируется на исследованиях, проведенных Д.И. Тарасовым [8], В.П. Николаевской и В.А. Малосоловым [5], Э.И. Косяковой [2], В.Д. Фивейским [10] и др., но относится оно к тем КС, которые предназначались исключительно для системного введения и использовались 20-40 лет назад. Действительно, уже первые попытки интраназального назначения гидрокортизона и преднизолона, сделанные в 50-е годы, показали, что этот метод введения не имеет практически никаких преимуществ перед общей КСТ, так как приводит к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [16]. Такие препараты, как гидрокортизон (до сих пор широко применяющийся в ЛОРпрактике) характеризуются очень высокой биодоступностью и могут вызывать нежелательные побочные эффекты даже при местном применении, особенно если они назначаются в виде интраназальных инъекций.

Появившиеся в 70-е годы интраназальные аэрозоли КС зарекомендовали себя как эффективное средство лечения вазомоторного и аллергического ринита [6,16, 17,20,21], а также полипозного риносинусита (ПРС) [3,13, 18]. При ПРС интраназальные КС являются препаратами выбора и практически единственным средством, позволяющим приостанавливать рецидивирование полипов после хирургического лечения. Короткий курс общей КСТ, называемый "медикаментозной полипотомией", широко применяется в лечении ПС, причем его эффективность в ряде случаев не уступает эффективности инструментальной полипотомии [14,15].Обнадеживают и результаты применения топических КС. Так, назначая мометазона фуроат (МФ) в качестве альтернативы полипотомии ПРС, И.П. Кралина и Э.И. Косякова [3] получили хороший результат у 72% больных. Многочисленные теории ПРС, к сожалению, до настоящего времени не дают однозначных суждений об этиологии и патогенезе этого заболевания. Этиологические факторы ПС не установлены, хотя основные патогенетические моменты хорошо известны. В основе патогенеза ПС лежит воспалительная реакция, сопровождающаяся дегрануляцией тучных клеток с последующим выделением гистамина и других медиаторов и эозинофильная инфильтрация, которые приводят к экссудации и отеку собственной пластинки слизистой оболочки и ее пролапсу. Персистенция воспалительного процесса и пролиферация фибробластов ведут к формированию истинных полипов [19].

Если рассмотреть фармакодинамику КС применительно к приведенной схеме патогенеза ПС, то можно увидеть, что эти препараты воздействуют на большинство моментов патогенеза ПРС. КС оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие за счет уменьшения количества тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количества эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса. КС снижают секрецию желез слизистой оболочки, продукцию цитокинов и лейкотриенов, чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, уменьшают экспрессию молекул адгезии, экстравазацию плазмы и тканевой отек.

Высокая местная активность и незначительный системный эффект интраназальных КС, таких как флютиказона пропионат (ФП) и МФ, объясняются их быстрой метаболической инактивацией в печени. Фармакокинетика современных интраназальных КС представляется следующим образом. После интраназальной инсуффляции лишь около 4% препарата остается в полости носа, обусловливая желаемый терапевтический эффект, а 59-96% за счет мукоцилиарного транспорта перемещается в ротоглотку и проглатывается. Теоретически это может привести к развитию системных побочных эффектов. Однако этого не происходит из-за крайне низкой его биодоступности (0,1% или менее), связанной с минимальной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта (1-8%) и почти полной (около 100%) биотрансформацией до неактивных метаболитов - при первом пассаже через печень. Небольшая часть препарата, которая всасывается слизистой оболочкой респираторного тракта, также гидролизуется эстеразами до неактивных субстанций. Данные особенности фармакокинетики позволяют использовать высокие дозы препарата без риска развития системных эффектов [1].

Проведенные исследования показали, что уровень кортизола в сыворотке крови на фоне лечения современными интраназальными КС, в частности ФП [4] и МФ [12], существенно не меняется. Важен и тот факт, что интраназальные КС не угнетают мукоцилиарную активность эпителия полости носа и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке. Эти положения подтверждены данными электронной микроскопии, а также исследованиями скорости мукоцилиарного транспорта у больных на фоне курса лечения [1I].

В настоящее время такие препараты, как бетаметазона фосфат и дексаметазона фосфат уже не используются для интраназального введения из-за высокой биодоступности и сравнительно невысокой эффективности. Широко применяются в ринологии беклометазона дипропионат (БДП), флунизолид, будезонид, триамцинолона ацетонид, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Они могут выпускаться в виде носовых капель, различных аэрозолей (содержащих наполнители, в частности бензалкониума хлорид, или в водных растворах), а также в виде порошков в комплекте со специальными инсуффлятором (турбухалером). Препараты последнего поколения (ФП и МФ) выпускаются в виде водных спреев, не содержащих наполнителей. Относительным недостатком интраназальных КС считалось то, что для развития их терапевтического действия требовалось несколько дней, однако препарат последнего поколения - МФ практически лишен этого недостатка: его лечебный эффект развивается уже через 10-12 ч.

Наш 5-летний опыт местной кортикостероидной терапии при хроническом синусите основан на использовании трех препаратов: БДП, ФП и МФ.Чтобы сделать заключение об эффективности интраназальных кортикостероидных аэрозолей в профилактике рецидивов заболевания после хирургического вмешательства, нами было проведено исследование, в котором получали лечение две равные группы больных (всего 60 пациентов). Сначала всем больным была выполнена эндоскопическая эндоназальная полисинусотомия. В послеоперационном периоде больным 1-й группы помимо обычного лечения (туалет полости носа, орошение слизистой оболочки носа аминокапроновой кислотой, анемизация и промывание - по мере необходимости - оперированных пазух серебряной водой) назначался интраназальный аэрозоль БДП в дозе 50 мкг в каждую половину носа 3 раза в день (суточная доза 300 мкг) на срок 6 мес с момента операции (основная группа). Больным 2-й (контрольной) группы в послеоперационном периоде проводились только перечисленные мероприятия, но не назначался БДП. Пациенты с сопутствующей бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина в это исследование не включались. Распределение больных по нозологическим формам приводится в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам
Нозологические формы Основная группа Kонтрольная группа
Хронический полипозный синусит 20 24
Хронический гнойный синусит 6 5
Хронический полипозногнойный синусит 4 1
Всего 30 30

Критериями эффективности лечения были: динамика данных компьютерной томографии околоносовых пазух, диагностической эндоскопии полости носа и оперированных пазух, а также анализ амбулаторных карт и субъективная оценка своего состояния самими пациентами. Конечный результат лечения оценивался по следующей схеме:

- хороший результат: отсутствие жалоб у больного, отсутствие обострений воспалительного процесса, полипы не определяются при передней риноскопии (но могут выявляться участки полипоза при эндоскопии околоносовых пазух), положительная динамика по данным компьютерной томографии, лечение не требуется;

- удовлетворительный результат: отсутствие жалоб у больного, отсутствие обострения воспалительного процесса в оперированных пазухах на фоне ОРВИ, мелкие полипы в полости носа, определяемые при передней риноскопии, но не затрудняющие существенно носовое дыхание, периодически требуется консервативное лечение;

- неудовлетворительный результат: рецидив полипоза или обострение воспалительного процесса в пазухах, требующие реоперации.

Сроки наблюдения составили от 8 до 28 мес (средний срок - 18,6 мес) в группе больных, получавших БДП и от 12 до 24 мес (средний срок - 20,0 мес) в контрольной группе. Ни в одном из случаев не было отмечено никаких осложнений и побочных эффектов местной кортикостероидной терапии. Отдаленные результаты лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Отдаленные результаты лечения в двух группах больных
Результат лечения Основная группа Kонтрольная группа
Хороший результат 20 (66,7%) 17 (56,7%)
Удовлетворительныйрезультат 9 (30%) 6 (20%)
Неудовлетворительный результат 1 (3,3%) 7 (23,3%)
Всего 30 30

При примерно одинаковом составе больных и сроках наблюдения в обеих группах рецидив наступил только у одного больного (3,3%) среди получавших БДП и у 7 (23,3%) пациентов контрольной группы. На компьютерных томограммах, произведенных по окончании срока наблюдения, у большинства больных основной группы отмечена положительная динамика в виде уменьшения или исчезновения отека слизистой оболочки околоносовых пазух, восстановления их пневматизации (рис. 1). Мы считаем, что это следует связывать именно с воздействием кортикостероидных препаратов, поскольку все операции выполнялись в соответствии с правилами функциональной хирургии, и из пораженных пазух удалялись только крупные полипы и кисты, а остальная слизистая оболочка сохранялась даже в тех случаях, когда была утолщенной или отечной. Следует заметить, что такая положительная динамика наблюдалась у большинства, но не у всех пациентов, получавших БДП. В ряде случаев, несмотря на проводимое лечение, слизистая оболочка пораженных околоносовых пазух оставалась резко утолщенной (рис.2), хотя эти изменения и никак не проявлялись клинически. Это может объясняться существованием устойчивых к КСТ видов полипоза. В целом данное исследование подтвердило, что местная кортикостероидная терапия, назначенная в послеоперационном периоде после эндоназальной полисинусотомии, может в большинстве случаев купировать послеоперационный реактивный отек слизистой оболочки и предотвратить ранний рецидив полипоза.

Рис. 1. Компьютерные томограммы больной П. 39 лет (аксиальная проекция) с хроническим двусторонним полипозным синуситом.
а) тотальное снижение пневматизации правой клиновидной пазухи и утолщение слизистой оболочки передних решетчатых клеток; б) через 7 мес после операции и курса лечения БДП пневматизация клиновидной пазухи восстановилась, в пазухах решетчатой кости - отчетливая положительная динамика (хороший результат).

Анализ неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств при ПРС показал, что основными причинами рецидивов (наряду с неоправданным радикализмом предшествующих операций, дефектами в технике эндоназальной полисинусотомии, наличием бронхиальной гиперреактивности, поливалентной аллергии и сдвигов в иммунной системе) являются нерегулярность в лечении интраназальными кортикостероидами, их недостаточная дозировка и самостоятельный отход пациентов от базисной терапии полипозного синусита.

Рис. 2. Компьютерная томография околоносовых пазух, аксиальная проекция.
а) до и б) спустя 6 мес после операции по поводу левостороннего антрохоанального полипа. Сохраняются выраженные отечно-полипозные изменения слизистой оболочки оперированной пазухи.

Лечение патологии носа и околоносовых пазух в том случае, если она сочетается с бронхиальной астмой (БА), представляет собой сложную задачу. По-прежнему существует мнение, что после операции на околоносовых пазухах может наступить ухудшение в течении БА. Такие случаи действительно имеют место, но до сих пор не ясно, являются ли они следствием неправильной подготовки данной группы больных к операции, дефектов в технике самой операции, в ведении послеоперационного периода или же представляют собой естественный ход развития болезни, на который не повлияло или недостаточно повлияло даже своевременно выполненное хирургическое вмешательство.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования