Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Реабилитация | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиНекоторые аспекты проблемы хронического гнойного среднего отита: хронический гнойный средний отит, мезотимпанит, эпитимпанит

Научные статьиСовременная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений: (1)

Научные статьиНекоторые вопросы хирургии хронического гнойного среднего отита : Литература:

Научные статьиОтогенные абсцессы мозжечка (по материалам ЛОР-клиники Ташкентского института усовершенствования врачей за 10 лет): (1)

Научные статьиИммунокорректоры в комплексном лечении паратонзиллита: Литература:

Научные статьиПричины приобретенной детской тугоухости: кондуктивная тугоухость

Научные статьиОтраслевая научно-исследовательская программа Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии в 1998 году: Отраслевая научно-исследовательская программа <Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии> в 1998 году

Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом

И.П. Енин

Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. И.П. Енин) Факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии


Среди 4200 пациентов с заболеваниями уха в стационарах ЛОР-клиники находилось 868 больных с хроническим гнойным средним отитом. У 272 из них были эпи- и мезоэпитимпанит. В стадии обострения хронического гнойного среднего отита для местного лечения применялись сорбенты с иммобилизированными на них антибиотиками и другими лекарственными веществами, а также антибактериальные препараты нового поколения: офлоксацин и рокситромицин. Осложненные эпи- и мезоэпитимпанит лечатся хирургически. Особое внимание уделяется полному удалению всех патологически измененных тканей. Течением раневого процесса в послеоперационном периоде следует управлять, при этом контролем заживления служит динамика цитологического пейзажа раневой поверхности. Выполнено 255 радикальных операций. Полной эпидермизации послеоперационной полости не наступило только у 16 (7,3%) пациентов.

Ключевые слова:

хронический гнойный средний отит, обострение, консервативное лечение, хирургическое лечение

Материалы массовых осмотров населения Ставропольского края показали, что в настоящее время патология органа слуха имеется у 6% жителей этого региона.

В течение 5 лет на лечебных базах кафедры оториноларингологии факультета последипломного образования Ставропольской медицинской академии наблюдались 4200 больных с заболеваниями уха. Среди них было 1980 (47,1%) детей в возрасте от 1 года до 14 лет и 2220 (52,9%) взрослых от 15 до 75 лет.

1780 (42,4%) больных страдали нейросенсорной тугоухостью, 1570 (37,4%) - кондуктивной тугоухостью; у 850 (20,2%) человек отмечалось комбинированное поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.

Среди всего контингента больных с поражением органа слуха на стационарном лечении находились 868 (20,7%) пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Среди них детей было 156 (18,0%), взрослых 712 (82,0%) человек. При комплексном обследовании мезотимпанит был выявлен у 596 (68,6%), эпитимпанит у 128 (14,8%) и мезоэпитимпанит у 144 (16,6%) пациентов.

Обращала на себя внимание высокая частота выявления кариозно-деструктивных изменений и осложнений среди больных, страдающих эпи- и мезоэпитимпанитом. Так, у 85,7% из них выявлен кариес латеральной стенки аттика, холестеатома; у 11,0% больных наблюдались лабиринтные явления, четко регистрировался фистульный симптом. Отогенные внутричерепные осложнения были у 10 (3,7%) больных. Среди них экстрадуральный абсцесс - у 3 (1,1%), тромбоз сигмовидного синуса у - 5 (1,8%), отогенный абсцесс мозга и менингит - у 2 (0,7%) пациентов. У одного из них заболевание закончилось летальным исходом.

С целью реабилитации больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом, мы придерживаемся строго определенной тактики. Так как хронический мезотимпанит протекает, в основном, доброкачественно, то после обязательного полного клинического обследования всех больных ставят на диспансерный учет и им проводятся плановые оздоровительные мероприятия. Среди 596 больных мезотимпанитом осложнения в виде разрастания грануляционной ткани в барабанной полости и полипов отмечались только у 8 (1,3%). В стационар такие больные обычно поступали в период обострения, которое чаще возникало после переохлаждения, попадания воды в барабанную полость, перенесенного острого ринита или вирусных заболеваний. Предрасполагающими факторами рецидива заболевания у них чаще служили различные патологические процессы в полости носа, околоносовых пазух, носоглотке, нарушение функции слуховой трубы.

Первостепенное значение при лечении хронического гнойного среднего отита мы придаем обеспечению хорошего оттока патологического отделяемого из полостей среднего уха и восстановлению проходимости слуховых труб.

После определения характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам мы назначаем терапию, направленную на ликвидацию воспалительного процесса в полостях среднего уха. В последние годы с этой целью мы широко применяем и новые лекарственные препараты. Идеальным способом местного лечения воспалительного процесса в среднем ухе является постоянное и непрерывное поступление лекарственного вещества в очаг инфекции. В этом плане перспективным является иммобилизация лекарственного вещества на матрице сорбента, обеспечивающей пролонгированную подачу избранного препарата при однократном его введении.

Среди различных полимерных материалов в этом направлении нас привлекла одна из групп кремнийорганических полимеров - органоксилоксанов. Кремнийорганические соединения и материалы на их основе обладают особым строением кремнийкислородного каркаса, которое придает им свойства силиканов и кварца; наличие же органических групп у атомов кремния силоксановой цепи обеспечивает их схожесть с органическими полимерами [1, 2].

Наибольший интерес для практического применения в качестве матрицы имеет полисорб, характеризующийся наличием у атомов кремния силоксановой цепи, химически и биохимически инертных метильных групп. Ксерогель полисорба - белое, твердое вещество с развитой пористостью, не набухает и не растворяется в органических жидкостях. Это полифункциональный сорбент, пригодный для использования в качестве матрицы для иммобилизации антибактериальных, обезболивающих препаратов и некоторых ферментов.

Под нашим наблюдением находились 86 больных с обострением хронического гнойного мезо- и эпитимпанита, лечение которым проводилось с применением сорбентов. Эндауральное введение гидрогеля полисорба с иммобилизированными антибиотиками при помощи турунд сочеталось у них с инсуффляцией ксерогеля сорбента в барабанную полость тонким слоем.

Клинические наблюдения показали, что применение сорбента приводит к уменьшению инфильтрации тканей и экссудации уже в течение ближайших 5-10 часов, сокращает сроки лечения, обеспечивает стойкие отдаленные результаты.

Кроме сорбентов, с целью подавления воспалительного процесса в полостях среднего уха при обострениях отита мы применяем антибактериальные препараты нового поколения. Так, 134 человека в период обострения хронических гнойных мезо- и эпитимпанитов получали офлоксацин и 68 - рокситромицин.

Офлоксацин (таривид) относится к препаратам с широким антибактериальным спектром и бактерицидным типом действия. Высоко активен в отношении практически всех аэробных грамотрицательных бактерий. Высокую активность проявляет в отношении стафилококков, хламидий, микоплазм и микобактерий. Быстро всасывается после приема per os. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 0,5-1 час. Критериями эффективности проводимого нами лечения служили нормализация общего состояния больных, улучшение слуха до показателей, бывших у больного до обострения хронического отита, прекращение болей и патологического отделяемого из полостей среднего уха, нормализация температуры тела и показателей крови.

Сравнительный анализ эффективности лечения обострения хронического гнойного среднего отита офлоксацином в основной группе и традиционными антибиотиками широкого спектра действия в контрольной группе пациентов показал, что офлоксацин является достаточно эффективным препаратом, особенно при воспалительных процессах в ухе, вызванных стафилококковыми и стрептококковыми ассоциациями. Продолжительность лечения офлоксацином больных с хроническим гнойным средним отитом в стадии обострения была на 4-5 дней короче по сравнению с лечением тех же нозологических форм ампициллином, ампиоксом или оксациллином. Элиминация патогенной микрофлоры из полостей среднего уха в конце курса лечения офлоксацином составила 82,6%, а при лечении другими антибиотиками в контрольной группе - 71,9%.

68 больных в стадии обострения хронического гнойного среднего отита получали рокситромицин.

Рокситромицин (рулид) - полусинтетический макролидный антибиотик. Стабилен в кислой среде желудка. Быстро всасывается после приема внутрь. В сыворотке крови обнаруживается уже через 15 мин после приема. Двукратный прием препарата в разовой дозе 0,15 г с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективных концентраций в крови в течение суток. Препарат хорошо проникает в различные ткани, особенно в слизистую оболочку уха, верхних дыхательных путей и лимфоидный аппарат глотки.

У 86,7% больных, получавших рокситромицин, патогенная флора в полостях среднего уха не обнаруживалась уже на 6-й день лечения; наряду с этим у них закономерно улучшалась слуховая функция и исчезали клинические проявления обострения воспалительного процесса.

Все больные, страдающие хроническим гнойным эпи- и мезоэпитимпанитом с наличием осложнений в виде кариеса, холестеатомы, полипов, грануляций, не говоря уже об отогенных внутричерепных осложнениях, подвергались радикальному хирургическому лечению. Так, из 272 больных эпитимпанитом и мезоэпитимпанитом, радикальная операция выполнена у 255 (93,8%) пациентов.

При хирургическом лечении эпи- и мезоэпитимпанитов мы строго придерживались следующих положений:

1. Радикальность хирургического лечения. Основная цель оперативного лечения больных с хроническим гнойным эпи- и мезоэпитимпанитом, по нашему мнению, заключается в полной элиминации патологического процесса в полостях среднего уха. Именно полное удаление патологически измененной костной ткани и слизистой оболочки, выстилающей пораженные полости среднего уха, является надежным залогом профилактики рецидивов заболевания. Руководствуясь этими положениями, мы отдаем предпочтение заушному подходу к полостям среднего уха, позволяющему удалить всю патологически измененную костную ткань сосцевидного отростка. Обычным способом удаляем заднюю стенку костного отдела наружного слухового прохода, сбиваем "мостик", максимально сглаживаем "шпору", производим пластику кожи наружного слухового прохода лоскутом книзу. Обращаем особое внимание на форму и размеры данного лоскута: последний моделируем так, чтобы он покрывал только "шпору". Излишне большой лоскут, уложенный на стенки послеоперационной полости, способствует в дальнейшем формированию "большой" послеоперационной полости и рецидиву заболевания.

Под операционным микроскопом тщательно удаляем грануляции, холестеатому из барабанной полости, раскрываем все ранее образовавшиеся патологические карманы. Максимально щадим сохранившийся звукопроводящий аппарат.

2. При радикальной операции по поводу осложненных эпи- и мезоэпитимпанитов мы сознательно отказываемся от различных способов мастоидопластики мышечной, костной и другими тканями, длительная перестройка которых нередко создает условия для рецидива заболевания.

3. Наряду с радикальностью хирургического вмешательства основное значение придаем правильному ведению послеоперационного периода. Знание закономерностей течения раневого процесса позволяет нам формировать оптимальную для каждого больного послеоперационную полость.

В зависимости от стадии течения раневого процесса мы применяем целый арсенал лекарственных препаратов, позволяющих стимулировать или подавлять рост грануляций во всех уголках послеоперационной полости. Изучение цитологического пейзажа раневой поверхности в динамике позволяет контролировать интенсивность заживления послеоперационной полости. Другими словами, течением раневого процесса в полостях среднего уха после произведенной радикальной операции надо управлять. Мы считаем, что оториноларинголог, выполнивший радикальную операцию, по возможности сам должен вести данного больного в послеоперационном периоде или периодически контролировать течение раневого процесса в послеоперационном периоде, так как именно он хорошо знает все особенности патологического процесса в ухе и объем оперативного вмешательства. Такая тактика позволяет нам формировать возможно меньшую послеоперационную полость с ровной, гладкой, хорошо эпидермизированной поверхностью. Полная элиминация патологического процесса в сосцевидном отростке закономерно способствует ликвидации остатков воспаления и в барабанной полости, что в дальнейшем позволяет, по показаниям, произвести и различные виды тимпанопластики.

Соблюдая эти принципы хирургического лечения больных с хроническим гнойным эпи- и мезоэпитимпанитом, в последние годы мы произвели 255 радикальных операций. Наблюдение в динамике в течение трех последующих лет показало, что полной эпидермизации послеоперационной полости не наступило только у 16 (7,3%) пациентов. Других осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. Низкая "шпора", небольшие размеры послеоперационной полости, полная эпидермизация стенок, сохранение слуховой функции приводят к стойкому улучшению качества жизни таких больных.

Естественно, что при неосложненном хроническом гнойном среднем отите мы применяем современные методы консервативного лечения, добиваемся стойкой ремиссии, а затем, по показаниям, производим различные типы щадящих слухулучшающих операций.

Выводы

1. При лечении неосложненного хронического гнойного среднего отита показано применение сорбентов с иммобилизированными на них антибиотиками и другими лекарственными препаратами путем введения их в барабанные полости на турундах или при помощи инсуффляций.

2. С целью подавления воспалительного процесса в период обострения хронического отита назначаются антибактериальные препараты нового поколения. Наиболее эффективными среди них в настоящее время являются офлоксацин (таривид) и рокситромицин (рулид).

3. При хроническом гнойном эпитимпаните или мезоэпитимпаните, осложненных кариесом, холестеатомой, грануляциями, производим радикальную операцию с заушным подходом, с максимальным удалением всех патологически измененных тканей сосцевидного отростка.

4. Считаем нецелесообразным в этих условиях производить мастоидопластику мышечной, костной и другими тканями, длительное приживление и перестройка которых нередко создают условия для рецидива заболевания.

5. Считаем, что течением раневого процесса после произведенной радикальной операции надо управлять. Контролем может служить динамика цитологического пейзажа раневой поверхности послеоперационной полости.

6. После полной ликвидации воспалительного процесса в среднем ухе по показаниям выполняются различные варианты слухулучшающих операций.


Вестник оториноларингологии, N 2-1999, стр. 5-7

Литература:

1. Митин Ю.В., Тышко Ф.А., Гладуш Ю.И. Сорбционная терапия воспалительных ЛОР-заболеваний: Методические рекомендации. Киев 1990.

2. Фадеев В.Н. Новый метод профилактики и лечения раневой инфекции иммобилизированными препаратами с сорбционным действием: Методическое пособие. Киев 1985.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования