Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Социальная гигиена и организация здравоохранения | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Медико-социальное значение и программа снижения фетоинфантильных потерь

Л.А. Никольская

Министерство здравоохранения Республики Татарстан; кафедра биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета


Ключевые слова:

новорожденные, младенческая смертность, мертворождаемость, фетоинфантильные потери.

В условиях суженного воспроизводства, неудовлетворительных показателей соматического и репродуктивного здоровья населения сохранение каждого жизнеспособного плода и новорожденного приобрело для общества, без преувеличения будет сказано, стратегическое значение [1-4].

Для эффективного управления системой охраны материнства и детства, выделения приоритетов и распределения ресурсов предлагаются новые подходы к исследованию потерь человеческих жизней. Так, для оценки конечных результатов влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного были введены понятия репродуктивных [5] и фетоинфантильных потерь [6, 7]. Под последним понимается интегрированный показатель, объединяющий мертворождаемость и младенческую смертность и позволяющий более полно оценить качество и адекватность деятельности службы охраны материнства и детства, выработать наиболее эффективные управленческие решения по профилактике потерь жизнеспособных детей первого года жизни на всех ее этапах.

Важно также то, что с применением этого показателя значительно снижается возможность фальсификации данных о младенческой смертности путем "перевода" новорожденных, умерших в первые часы жизни, в категорию мертворожденных и поздних выкидышей [8].

Исследование фетоинфантильных потерь в Республике Татарстан за период с 1987 по 1997 г. показало, что их уровень остается стабильно высоким (27,8 и 26,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Среди всех потерь жизнеспособных детей в возрасте до одного года преобладает мертворождаемость, составляя в среднем 37%, причем за исследуемый период ее удельный вес снизился с 43,8 до 35,9%. Одновременно отмечалось повышение доли потерь жизнеспособных детей на первой неделе жизни с 27,6 до 33,2% (этот вид потерь занимает в общей структуре второе место), что является доказательством более достоверной регистрации потерь детей на 1-й неделе жизни.

Ведущей причиной мертворождаемости является антенатальная асфиксия плода, показатели частоты которой остаются на высоком уровне (5,65-6,53 ), но вместе с тем имеют заметную тенденцию к снижению. Данная тенденция в нашей республике связана с расширением oперативного родоразрешения по показаниям со стороны плода, внедрением в практику современных методов диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности, мониторинга в родах, современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Большой удельный вес антенатальной асфиксии плода и стабильно высокая ее частота свидетельствуют о наличии значительных резервов в снижении перинатальной смертности путем совершенствования медицинской помощи беременным на уровне женской консультации, обеспечения высокого уровня реабилитации женщин, имеющих факторы риска гибели плода, своевременной диагностики и адекватной коррекции внутриутробной гипоксии плода, своевременного решения вопроса об оперативном родоразрешении. Основная роль при этом принадлежит терапевтам, наблюдающим беременную женщину, и акушерам-гинекологам.

Среди причин потерь детей на 1-й неделе жизни следует отметить ателектазы легких, занимающие лидирующее положение (в среднем 28,4%), врожденные аномалии развития (15,3%) и родовые травмы (15,2%).

За последние 5 лет основной причиной гибели плода и новорожденного являются патология плаценты (соответственно 24 и 29,6%) и экстрагенитальные заболевания у матери (7 и 8,8%).

Фетоинфантильные потери, показатели которых в целом и их отдельных компонентов (мертворождаемость, ранняя неонатальная смертность) остаются на высоком уровне, наносят обществу значительный социальный (сокращая на 1-2 года среднюю продолжительность жизни) и экономический (уменьшая на 2-3% участие каждого поколения в процессе общественного производства) ущерб [9]. Именно поэтому проблема снижения потерь жизнеспособных младенцев является не только медицинской, а относится к категории общественных: определяет, с одной стороны, необходимость и актуальность оценки смертности плодов и новорожденных с социально-экономических и репродуктивно-демографических позиций, а с другой - межсекторальный (межведомственный, государственный) характер мер по профилактике фетоинфантильных потерь.

Проведенное исследование убедительно показало, что наиболее значительные потери жизнеспособных детей на первом году жизни происходят в перинатальном периоде и основная доля в структуре фетоинфантильных потерь приходится на мертворождаемость. Поэтому центральное место в мероприятиях по профилактике фетоинфантильных потерь, составивших основу раздела "Охрана здоровья плода и новорожденного" в Республиканской комплексной программе "Дети Татарстана", отведено мерам по антенатальной охране плода (см. схему).

Схема. Охрана здоровья плода и новорожденного в Республиканской комплексной программе "Дети Татарстана".

Приоритетной целью программы является комплексное решение проблемы формирования здоровья ребенка путем обеспечения эффективного функционирования замкнутой ("кольцевой") системы "ребенок - подросток - женщина фертильного возраста - беременная - плод - ребенок". Поэтому охрана здоровья плода и новорожденного должна начинаться задолго до зачатия и рождения ребенка и именно с совершенствования работы по сохранению здоровья девочек-подростков.

Одним из ведущих инструментов в решении указанной задачи является эффективное функционирование службы планирования семьи. В Республике Татарстан уже заложены основы этой службы. Весьма быстрыми темпами создается ее сеть: на 19 территориях в женских консультациях функционируют 35 кабинетов, а в таких крупных городах, как Нижнекамск и Набережные Челны, организованы центры планирования семьи и репродукции. Кроме того, для наиболее рационального использования сложных и дорогостоящих методик диагностики и лечения, оказания консультативной и организационно-методической помощи созданы межрайонные центры планирования семьи, а также отделение планирования семьи и репродукции в Республиканской клинической больнице Минздрава Республики Татарстан.

С целью своевременного выявления беременных групп риска и устранения факторов риска, которые могут вызвать возникновение перинатальной патологии, а в последующем привести как к младенческой, так и к материнской смертности, в республике были разработаны и внедрены в практику компьютерные скрининговые программы по выявлению факторов риска акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных при их взятии на учет с последующим формированием плана диспансеризации, а также специальной программы прогнозирования невынашиваемости беременности и внутриутробного инфицирования. Для проведения эффективной внутриведомственной экспертизы качества работы женских консультаций в 1997 г. разработана программа по формированию отчета и анализа деятельности врача акушера-гинеколога женской консультации.

В настоящее время создается программа прогнозирования перинатальной и акушерской патологии начиная с III триместра беременности для корректировки первоначального плана ведения беременной.

Решающим этапом в углубленной диспансеризации беременных групп риска является их лечение и оздоровление в отделениях для беременных на базах местных здравниц.

При проведении диспансеризации беременных в республике особо выделена дородовая (пренатальная) диагностика состояния плода. Программы дородовой диагностики, направленные на оценку роста и развития плода, состояния фетоплацентарной системы, выявление врожденных пороков развития, различаются по уровням учреждений, оказывающих перинатальную помощь. Так, в учреждениях всех уровней проводится обязательное двукратное ультразвуковое обследование всех беременных и определяется биофизический профиль плода (нестрессовый тест и ультрасонографическая оценка двигательной активности, дыхательных движений, тонуса плода и объема амниотической жидкости). В учреждениях II и III уровней к этому перечню добавляются метод кардиотокографии, допплерометрия, в том числе цветное допплеровское картирование, инвазивные методы генетического обследования плода.

Пути и направления профилактики фетоинфантильных потерь многообразны и иногда, на первый взгляд, могут показаться неожиданными, но необходимо использовать любую возможность, способствующую рождению живого и здорового ребенка. В этой связи мы рекомендуем включить в программу диспансеризации беременных программу дородовой педагогики "Сонатал" (метод оптимизации психофизиологического развития плода посредством активного музыкального воздействия) [10]. Двухлетний опыт работы кабинетов дородовой педагогики в Набережных Челнах с беременными, прошедшими пренатальную подготовку, свидетельствует: осложнения беременности у них возникают в 3 раза реже, а число патологических родов уменьшилось в 2,5 раза в сравнении с контрольной группой [11]. Одной из главных и принципиальных мер при решении проблемы снижения перинатальных потерь в Республике Татарстан и важным этапом реорганизации помощи матерям и детям является создание разноуровневой системы перинатальной помощи. Распределение медицинских учреждений по уровням должно проводиться при их лицензировании, и этот процесс является динамичным.

Оснащение учреждений, оказывающих перинатальную помощь в республике, проходит в несколько этапов.

Прежде всего в 1993 г. Минздравом республики была разработана программа содействия развитию перинатальной медицины, согласно которой в 1994 г. все акушерские стационары были оснащены современным оборудованием для реанимации новорожденных и проведения им интенсивной терапии. В последующем была принята республиканская отраслевая программа "Охрана здоровья матерей и детей на 1994-1997 гг.". Финансирование этой программы осуществлялось на трех уровнях: 1 - целевое выделение средств правительством Республики Татарстан, включая использование внебюджетных фондов; 2 - целевое выделение средств из бюджета здравоохранения по приоритетному принципу; 3 - выделение средств из местных бюджетов.

В Детском медицинском центре, являющемся ведущим республиканским учреждением по оказанию помощи детям, были организованы новые специализированные отделения реанимации, хирургии, кардиохирургии для новорожденных на уровне европейских стандартов.

Для завершения формирования профиля этих учреждений были закуплены модули отделений реанимации новорожденных для крупных перинатальных и межрайонных неонатальных центров республики. В последующем планируется дальнейшая работа по оснащению подобным оборудованием и аппаратурой некоторых зональных больниц.

Принципиальным, на наш взгляд, является вопрос организации реанимационно-консультативных центров для новорожденных, в числе главных задач которых - обеспечение процесса транспортировки новорожденных из акушерского в педиатрический стационар, мониторинг состояния новорожденного в родильном доме (отделении) при невозможности осуществления своевременного перевода по тем или иным причинам. Поэтому для них были закуплены специальные реанимобили для транспортировки новорожденных "Фольксваген" (Германия), оснащенные транспортными кувезами и необходимой аппаратурой для проведения в пути интенсивной терапии и реанимации.

Как дальнейший шаг в развитии сети перинатальных центров запланировано строительство корпуса отделения неонатологии в Казани и создание подобного центра в Нижнекамске путем объединения действующих неонатального центра и расположенного рядом с ним акушерского стационара.

Исходя из того, что высококачественная медицинская помощь новорожденным невозможна без внедрения соответствующих стандартов и строгого контроля за их выполнением, мы рекомендуем врачам использовать в практике разработанные медицинские стандарты медицинского обеспечения новорожденных детей на I, II и III уровнях оказания перинатальной помощи. Безусловно, для соблюдения предложенных стандартов необходимы условия, включающие в себя оснащение акушерских стационаров и детских больниц специальным медицинским оборудованием и аппаратурой, лекарственными препаратами. С этой целью в республике продолжается работа по включению необходимого оборудования и аппаратуры для учреждений, оказывающих перинатальную помощь, в перечень медицинской техники, приобретаемой по республиканским кредитным линиям, за счет целевого использования средств бюджета здравоохранения, фондов адресной социальной защиты, обязательного медицинского страхования.

Реализация указанных и других мероприятий дала первые, по нашему глубокому убеждению, закономерные результаты. Уровень фетоинфантильных потерь в 1997 г. по сравнению с 1993 г., когда были введены новые критерии живо- и мертворождения, рекомендованные ВОЗ, и началась реализация программы развития перинатальной службы в республике, достоверно снизился на 16,3% (31,3 и 26,2 , р<0,05); а за 9 мес 1998 г. их показатель составил 23,3 . Соответственно отмечалось и снижение уровня мертворождаемости (с 10,6 до 9,4 ) и смертности детей в ранний неонатальный период (с 10,6 до 8,7 ).

Мы глубоко убеждены, что если программа профилактики фетоинфантильных потерь будет реализована (а для этого есть все реальные предпосылки), то к 2000 г. уровень их в республике снизится до 22-23 , а младенческая смертность соответственно сократится до 14-15 , т.е. в значительной мере приблизится к европейским стандартам.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N5-1999, с.15-18

Литература

1. Бpyй Б.П., Дмитриев В.И. О влиянии социальных и медико-демографических факторов на уровень рождаемости в России. Здравоохранение Рос Федерaции 1998; 2: 20-23.

2. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. М: Триада - Х 1997; 187.

3. Исаев Д.С. Методология управления медико-социальной профилактики младенческой смертности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1993.

4. Таболин В.А. Здоровье народа и демографическая ситуация в России. Акт. проблемы педиатрии: Сб. науч. тр., посвящ. 120-летию кафедры детских болезней лечебного ф-та КГМУ и 180-летию преподавания педиатрии в Казанском университете. Казань 1996; 7-15.

5. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Глиняная С.В., Гудимова В.В. Новые методы анализа и оценки репродуктивных потерь. Вестн акуш-гин 1994; 2: 7-10.

6. Blondel В., Breart G. Mortalite fetoinfantile. Evolution, causes et meth-odes d'annalyse. Eneyel. Med. Chir/(Paris - France). Pediatrie 1990; 12.

7. Will L., Obladen M. Neugerborgen-Intensivpflege. Grundlagen und Richtlinien. Springer-Verlag-Berlin 1984; 377-387.

8. Альбицкий В.Ю., Мальцев С.В"., Абросимова М.Ю., Кузнецова Л.А. Младенческая смертность в Республике Taтарстан. Kaзань: Медицина 1997; 52-58.

9. Альбицкий В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери. Казань: Медицина 1997; 60-63.

10. Лазарев М.Л. Сонатал. Метод оптимизации психофизиологического развития плода посредством активного музыкального воздействия. Метод реком М 1996; 24.

11. Зотов А.Н., Хенвен В.Б., Дуткина А.Н., Ахмерова Ф.Г. Опыт работы кабинетов пренатального воспитания (дородовой педагогики) детских поликлиник г. Н.Челны. Казанский мед журнал 1996; 6: 455-456.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования