Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Социальная гигиена и организация здравоохранения | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиМолекулярная генетика наследственных дистонических синдромов: pic

Научные статьиПроблемы нефрологии детского возраста на рубеже столетий

Научные статьиРаспространенность заболеваний органов мочевой системы у детей: Литература

ДНК-диагностика наследственных заболеваний у детей в Российской Федерации: состояние и проблемы

П.В. Новиков, О.В. Евграфов

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Научный медико-генетический центр РАМН, Москва

В начало...


На основе анализа деятельности научно-практических учреждений медико-генетического профиля в Российской Федерации и данных литературы отражено современное состояние ДНК-диагностики наследственной патологии у детей. Проведен критический анализ имеющихся сведений по проблеме ДНК-диагностики в мире и в Российской Федерации. Представлен спектр наследственных болезней, выявляемых с помощью ДНК-методов в России. Рассмотрены существующие проблемы, препятствующие более широкому внедрению ДНК-технологий в педиатрическую практику.

Ключевые слова:

дети, ДНК-диагностика, наследственные болезни, медико-генетическая помощь, организация медико-генетической службы.

Наследственная и врожденная патология - одна из главных причин детской инвалидности [1]. Ежегодно в Российской Федерации рождается от 40 до 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями на каждую тысячу новорожденных, 40% ранней младенческой смертности и инвалидности с детства обусловлено наследственными факторами. Больные с этой патологией занимают около 30% коек в детских стационарах всех профилей. На лечение и выхаживание этого контингента больных государство вынуждено расходовать огромные средства. Таким образом, наследственная патология детского возраста приобрела не только большое медицинское значение, но и высокую социальную значимость.

Более 90% наследственных болезней и синдромов проявляется в детском возрасте. Становится все более очевидным, что истоки многих болезней взрослых лежат в детском возрасте. В этой связи проблема ранней и качественной диагностики генетически обусловленных состояний приобретает исключительно большое значение для педиатрии.

В России решение практических вопросов профилактики, диагностики и терапии врожденных и наследственных заболеваний у детей в настоящее время осуществляется на основе Федеральных программ "Дети России", "Дети-инвалиды", приказов, решений Коллегии Минздрава России, организации подготовки специалистов медико-генетического профиля, а также разработок Консультативно-методического совета по медицинской генетике Минздрава РФ. Все вопросы решаются в тесном взаимодействии с территориальными органами здравоохранения.

Оказание специализированной медико-генетической помощи детям в Российской Федерации носит многоуровневый характер - от областных (краевых, республиканских) медико-генетических консультаций до федеральных центров. На начало 1998 г. в России функционировало 81 учреждение медико-генетического профиля на 77 территориях, в которых работали более 200 врачей-генетиков, а также 7 федеральных центров на базе ведущих НИИ и вузов системы Минздрава РФ или РАМН.

Эффективность выполнения программ предупреждения врожденной и наследственной патологии у детей определяется социально-экономическим положением страны, достижениями медицинской науки в области диагностики и лечения наследственных болезней, уровнем подготовки кадров медико-генетического профиля, наличием сети медико-генетических учреждений, а также генетической грамотностью медицинских работников и населения.

Основным видом деятельности учреждений медико-генетической службы являются профилактика врожденной и наследственной патологии путем организации и проведения ретро- и проспективного медико-генетического консультирования, пренатальной (дородовой) диагностики, преклинической диагностики у новорожденных наследственных болезней, направление на лечение и диспансерное наблюдение семей с наследственной патологией.

В системе этих мер значительную и все возрастающую роль играют инструментальные и лабораторные методы исследования. Среди них следует особенно выделить молекулярно-генетические методы, которые принципиально изменили подходы к диагностике и профилактике многих наследственных болезней.

Однако, как показал опыт, врачи педиатрических учреждений, а также и других специальностей мало знакомы с состоянием молекулярно-генетической диагностики наследственных болезней у детей вообще и в Российской Федерации, в частности. Даже для наиболее известных врачам и легко диагностируемых наследственных болезней доля семей, обратившихся по поводу ДНК-диагностики, не превышает 10-15%, а в большинстве случаев эта доля значительно меньше. Следует отметить, что в развитых странах Западной Европы и Северной Америки практически все семьи с наследственными заболеваниями получают необходимую медико-генетическую помощь, включая ДНК-диагностику.

Специфической особенностью наследственных болезней является то, что их причиной (и в большинстве случаев единственной) являются изменения ДНК. Вполне понятно, что ДНК-диагностика как технология, направленная на обнаружение причины заболевания, является наиболее адекватным, объективным и информативным подходом к диагностике наследственных болезней [2, 3].

Хотя ДНК-диагностика основана на весьма сложных, трудоемких и относительно дорогостоящих исследованиях, она имеет важные преимущества перед традиционными методами диагностики.

Объект исследования - ДНК - остается практически неизменным на протяжении жизни организма, начиная со стадии оплодотворенной яйцеклетки, и это позволяет проводить исследования на любой стадии развития организма. Таким образом, с помощью ДНК-диагностики можно решать следующие задачи, которые часто не удается решить другими методами:

- подтверждение клинического диагноза или дифференциальная диагностика у пациента;

- пресимптоматическая диагностика - когда клинические признаки заболевания с поздним дебютом отсутствуют;

- пренатальная диагностика по ДНК плодного материала (ворсины хориона, клетки амниотической жидкости, кровь плода);

- преимплантационная диагностика по ДНК клеток дробящейся яйцеклетки, оплодотворенной in vitro.

Пресимптоматическая диагностика является принципиально новой возможностью, позволяющей в ряде случаев осуществлять эффективное превентивное лечение (например, в случае болезни Вильсона-Коновалова). Но даже в тех случаях, когда эффективное лечение заболевания отсутствует, получение информации о наличии или отсутствии патологического гена для членов семей со случаями наследственного заболевания имеет большое морально-психологическое значение и служит важнейшим фактором для принятия многих жизненно важных решений, связанных с планированием семьи и деторождения, выбора работы и т.д.

Наиболее важной является пренатальная диагностика, которая позволяет предотвратить рождение больных детей с тяжелыми наследственными болезнями, такими, как миодистрофия Дюшенна, муковисцидоз, миотоническая дистрофия, и позволяет семье, имеющей больного ребенка с наследственным заболеванием, родить здорового ребенка. По сути пренатальная диагностика является единственным эффективным средством профилактики для многих наследственных болезней.

С помощью методов ДНК-диагностики можно также определить носительство поврежденного гена для женщин в случае Х-сцепленных заболеваний (миодистрофия Дюшенна, гемофилия А и В и др.). Женщина-носительница, как правило, является клинически здоровой, однако ее сыновья с вероятностью 0,5 будут больны. Для женщин-носительниц необходимо рекомендовать пренатальную диагностику, в то время как женщины-неносительницы не нуждаются в дальнейшем генетическом консультировании.

Таким образом, ДНК-диагностика позволяет решить ряд проблем для семей с наследственными болезнями, многие из которых просто неразрешимы другими методами. Это определяет значительную роль ДНК-диагностики не только для генетического консультирования, но и для педиатрии в целом.

В ДНК-диагностике различают прямые и косвенные методы. Прямые методы основаны на поиске мутаций, приводящих к заболеванию. Как правило, они являются точными, могут быть использованы для подтверждения клинического диагноза и, в ряде случаев, для прогноза течения заболевания. Немаловажно также, что они могут быть информативны в семьях без пробанда, поскольку анализ мутаций возможен у родителей больного ребенка.

Недостатком данного подхода является сложность поиска патологических мутаций, особенно в больших (многоэкзонных) генах. В ряде случаев сложно определить, является ли обнаруженное изменение в структуре гена патологическим, и, таким образом, является ли оно причиной заболевания.

Косвенные методы основаны на анализе тесно сцепленных с патологическим геном полиморфных маркеров. Анализ наследования аллелей этих полиморфных маркеров и заболевания в семье позволяет определить, с какими аллелями в данной родословной сцеплен поврежденный ген, и, следовательно, проследить его наследование в данной семье по сцепленным с ним маркерным аллелям. Определенными условиями для проведения непрямой (косвенной) ДНК-диагностики являются уверенность в клиническом диагнозе, отсутствие генетической гетерогенности и доступность необходимых членов семьи - как правило, для исследования требуется генетический материал пробанда.

Обычный подход - по возможности использовать прямые методы ДНК-диагностики, а к косвенным методам прибегают либо как к дополнительным, либо в случае невозможности обнаружить мутации в исследуемой семье.

Для ДНК-диагностики в постнатальном периоде (у больных) обычно используются ядросодержащие клетки крови; для дородовой диагностики чаще всего используются клетки ворсин хориона, амниотической жидкости, кровь плода.

В любом случае необходимым условием проведения ДНК-диагностики является знание гена, ответственного за заболевание, или его примерного расположения относительно известных ДНК-маркеров (картирование гена). В настоящее время известны гены для подавляющего большинства распространенных тяжелых наследственных болезней, известны также гены для многих менее распространенных и редких заболеваний. Кроме того, гены, ответственные за большое количество наследственных заболеваний, картированы. Группа таких заболеваний, гены которых ло-кализованы, но пока не идентифицированы, является наиболее динамичной: с одной стороны, идут интенсивные исследования, направленные на идентификацию картированных генов, а с другой - осуществляется картирование новых наследственных заболеваний. Всего в каталоге наследственных заболеваний Мак-Кьюсика (один из адресов электронной версии каталога в Интернете - http://www3.ncbi. nlm.nih.gov/Оmim/), включающем описания наследственных болезней, заболеваний с наследственной предрасположенностью и записи о генах, мутации в которых приводят к таким болезням, более 10 300 записей. В настоящее время трудно даже оценить, для какого количества наследственных болезней может быть проведена или уже проводится ДНК-диагностика. По-видимому, таких заболеваний более 1000. Рутинная ДНК-диагностика 385 заболеваний проводится в 280 лабораториях Западной Европы (адрес европейского каталога лабораторий ДНК-диагностики в Интернете - http://www.eddnal.com). Это не означает, что каждая лаборатория занимается диагностикой большого количества наследственных болезней - их число редко превосходит 10-12. Однако обычно лишь ДНК-анализ части из этих заболеваний ориентирован на регион, в котором расположена лаборатория, остальные, более редкие заболевания, диагностируются на молекулярно-генетическом уровне для населения всей страны. Кроме того, расширяются связи между лабораториями на международном уровне, особенно в странах Европейского союза.

Согласно приказу N316 Минздрава РФ, в Российской Федерации ДНК-диагностика осуществляется только на федеральном уровне, на базе ведущих научно-исследовательских институтов, выполняющих функции федеральных центров, расположенных в трех городах - Москве, С.-Петербурге и Томске. На сегодняшний день это три лаборатории - лаборатория пренатальной диагностики (руководитель - проф. В.С. Баранов) Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта в Санкт-Петербурге, лаборатория ДНК-диагностики (руководитель - проф. О.В. Евграфов) Медико-генетического научного центра в Москве и лаборатория молекулярной генетики (руководитель - пpoф. В.П. Пузырев) Института медицинской генетики в Томске. Существуют и другие лаборатории, выполняющие подобные исследования, например, в Гематологическом научном центре (Москва), Уфимском научном центре, в Новосибирске. Однако по ряду причин они пока не могут быть включены в состав структуры медико-генетической службы в ранге лабораторий, осуществляющих рутинную ДНК-диагностику.

Силами трех лабораторий ежегодно проводится ДНК-диагностика примерно 2200-2500 больным детям и членам их семей для 25 наследственных болезней. В целом по большинству показателей лаборатории в Санкт-Петербурге и Москве соответствуют крупным лабораториям в Западной Европе, а лаборатория в Томске вполне сравнима с соответствующими лабораториями средних размеров. Однако на национальном уровне сравнение с развитыми странами будет далеко не в пользу России. И дело здесь прежде всего не в отсутствии возможности организовать и финансировать более широкую сеть лабораторий ДНК-диагностики, а в недостаточном уровне организации низших звеньев системы медико-генетической службы. Во-первых, выявляемость наследственной патологии в целом по России крайне низкая, также очень велико количество ошибок в клиническом диагнозе. Во-вторых, практически для каждого наследственного заболевания существуют свои особенности молекулярно-генетических данных, получаемых при анализе, и врачи должны знать, в каких случаях эффективно использование ДНК-диагностики, и уметь грамотно интерпретировать результаты. Парадокс (и, по-видимому, эта ситуация является уникальной в мире) заключается в том, что возможностей существующих трех лабораторий более чем достаточно для того, чтобы проводить ДНК-диагностику всех обращающихся по этому поводу семей, и основная проблема заключается в том, что лишь незначительная доля нуждающихся в ДНК-диагностике обращаются за соответствующими исследованиями. Следствием этого является также относительно узкий спектр наследственных патологий, для которых используется ДНК-диагностика. Как показывает опыт, расширение спектра в настоящее время экономически бессмысленно, поскольку для некоторых заболеваний количество диагностик в настоящее время не превышает 2-3 в год. Следует также предупредить некоторые регионы от поспешных попыток создавать свои, региональные лаборатории ДНК-диагностики. Во-первых, лаборатории должны опираться на сеть эффективно работающих диагностических медицинских учреждений, обеспечивающих обращение для ДНК-диагностики по крайней мере 300 семей в год. Во-вторых, в обстановке отсутствия достаточного юридического и правового обеспечения данной службы, стандартных протоколов ДНК-диагностики, стандартов обучения и возможностей длительных стажировок и, главное, взаимодействия между лабораторией ДНК-диагностики и другими медико-генетическими службами, создание и становление новой лаборатории занимает несколько лет. Тем не менее современная централизованная организация ДНК-диагностики неизбежно затрудняет раннюю диагностику не только постнатально (у больных), но и на пренатальном (дородовом) уровне. Естественно, что объективно России необходимо большее количество лабораторий ДНК-диагностики, однако их создание не может быть вырвано из контекста общего развития, если не сказать реконструирования, всей системы медико-генетической службы.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования