Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Педиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Обзорные статьиПрогресс в изучении генетически детерминированных синдромов и болезней, характеризующихся нарушениями нервно-психического развития детей

Синдром Прадера - Вилли у детей: новое в этиологии, патогенезе и лечении

Л.З. Казанцева, П.В. Новиков, А.Н. Семячкина, Е.А. Николаева, М.Б. Курбатов, Э.В. Добрынина

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

В начало...


(Окончание)

Ниже приводится одно из собственных клинических наблюдений синдрома Прадера - Вилли, обусловленного материнской изодисомией.

Оля И. 4 лет 8 мес. (рис. 2) поступила в клинику врожденных и наследственных заболеваний Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ с жалобами на задержку психического развития, моторную неловкость, ожирение.

Рис. 2. Девочка с синдромом Прадера - Вилли.

Девочка от молодых родителей, русских по национальности, не состоящих в кровном родстве и не имеющих профессиональных вредностей.

Матери ребенка 27 лет, здорова. В родословной по ее линии встречаются случаи недифференцированной олигофрении, артропатии. Отцу 30 лет, страдает конституционально-экзогенным ожирением. У его родственников также зарегистрированы ожирение, сердечно-сосудистая патология и сахарный диабет.

Девочка от первой желанной беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первой половине. В последнем триместре мать отмечала слабое шевеление плода. Роды в срок, путем кесарева сечения из-за слабости родовой деятельности. Ребенок родился без признаков асфиксии. Масса и длина тела при рождении 3400 г и 51 см соответственно.

На первом году жизни у девочки отмечались чрезмерная вялость и диффузная мышечная гипотония. По этому поводу находилась под наблюдением невропатолога с диагнозом перинатального повреждения ЦНС. Получала повторные курсы восстановительной терапии. Раннее моторное развитие протекало с незначительной задержкой: голову стала держать с 2,5 мес жизни, сидеть - с 8 мес жизни, ходить - с 1 года 2 мес. Однако обращало на себя внимание отставание в приобретении речевых навыков. Фразовая речь появилась у ребенка только после 4 лет. Словарный запас беден.

С 1,5 лет развился повышенный аппетит, стала нарастать масса тела, которая в 2 года расценивалась уже как ожирение I-II степени.

Характер заболевания для врачей оставался неясным. Для уточнения диагноза девочка была направлена в генетическую клинику института.

При поступлении обращали на себя внимание дисгармоничные показатели физического развития ребенка: длина тела 110 см (соответствовала 75-й центили), масса 24 кг (выше 97-й центили), что свидетельствовало об ожирении II-III степени; при этом кисти и стопы больной были непропорционально малых размеров, т.е. имела место акромикрия. На коже живота - гемангиома округлой формы, размером 8-10 см.

Психическое развитие ребенка соответствовало олигофрении в степени дебильности. Коэффициент интеллектуального развития равен 67 ед. (при норме 85-115 ед.). Девочка малоподвижна, поведение не эмоциональное, речь обеднена, дизартрична. Невропатологом констатирована умеренная мышечная гипотония. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Электроэнцефалография зарегистрировала общемозговые изменения биоэлектрической активности в виде дезорганизации и замедления основного ритма. Данные эхоэнцефалоскопии и офтальмоскопии без отклонений от нормы. Компьютерная томография головного мозга выявила наличие умеренной наружной гидроцефалии, а также кисты размером 2 мм в передних отделах правой височной доли.

Электромиография не зарегистрировала признаков нервно-мышечного поражения.

При ультразвуковом сканировании анатомических аномалий внутренних органов не обнаружено.

Электро- и эхокардиограммы без патологии. При рентгенологическом исследовании костной ткани не выявлено отклонений от нормы.

Клинико-биохимические показатели анализов крови и мочи свидетельствовали об отсутствии воспалительных процессов в организме и нормальном состоянии белкового и минерального обмена. Однако проведение стандартного глюкозотолерантного теста показало скрытую инсулярную недостаточность: сахарная кривая носила плоский и двугорбый характер, а гликемия не пришла к исходному уровню че-рез 2,5 ч с момента нагрузки глюкозой.

На фоне стандартного глюкозотолерантного теста были определены также уровень молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови; изучен состав органических кислот мочи (методом хромато-масс-спектрометрии). Проведение этих исследований было обусловлено наличием у ребенка нерезко выраженного миопатического синдрома (в виде умеренной мышечной слабости и гипотонии, моторной неловкости), что могло свидетельствовать об имеющихся у девочки митохондриальных нарушениях. Полученные результаты показали повышение уровня молочной кислоты в сыворотке крови, превышающие контрольные значения (2,2, 3 и 2,8 ммоль/л - натощак, через 1 и 3 ч после нагрузки глюкозой соответственно, при норме 1,0-1,7 ммоль/л). Уровень пировиноградной кислоты практически не отличался от нормы (0,11, 0,11 и 0,05 ммоль/л соответственно, при норме 0,05-0,09 ммоль/л), но при этом было значительно увеличено отношение лактат/пируват, особенно через 3 ч после нагрузки глюкозой (20, 27 и 56, при норме 10-15). Эти данные свидетельствовали о нарушении биоэнергетических процессов, которые провоцировались введением глюкозы.

При исследовании органических кислот мочи не обнаружено признаков энергетических расстройств, которые обычно характеризуются увеличенной экскрецией метаболитов цикла Кребса, жирных кислот, кетоновых производных. Выявлена умеренная экскреция метаболитов ароматических аминокислот, что, по-видимому, отражало дисбаланс моноаминовых нейромедиаторов.

Совокупность полученных результатов позволила констатировать нерезкие нарушения биоэнергетического метаболизма, что обосновывает целесообразность проведения в дальнейшем морфологического анализа состояния митохондрий мышечной ткани. Необходимо подчеркнуть, что в литературе отсутствуют сведения об исследовании биоэнергетического обмена у больных с синдромом Прадера - Вилли.

Кариотип лимфоцитов периферической крови ребенка - 46ХХ.

Таким образом, преобладание в клинической картине таких кардинальных признаков, как ожирение, задержка психического развития, мышечная гипотония (особенно на первом году жизни), акромикрия, снижение толерантности к глюкозе, позволило предположить наличие у ребенка синдрома Прадера - Вилли.

Дифференциальная диагностика проводилась с рядом болезней, при которых могут наблюдаться ожирение, умственная отсталость и мышечная гипотония. Такой симптомокомплекс характерен для синдрома Лоренса-Муна-Барде-Бидля. Однако отсутствие у ребенка глазной патологии - пигментной дегенерации сетчатки - и полидактилии позволило опровергнуть этот диагноз.

Отсутствие характерных для синдрома Коэна своеобразных лицевых аномалий в виде выступающих центральных резцов, антимонголоидного разреза глаз, высокой спинки носа, а также патологии органа зрения и скелета исключали наличие данной патологии.

Для синдрома Альстрема типичны пигментная дегенерация сетчатки, нейросенсорная тугоухость и нефропатия. У ребенка не было этих признаков, что позволило нам снять и этот диагноз.

Для ряда наследственных болезней нервно-мышечной системы, наряду с врожденной миопатией, характерны ожирение и задержка психического развития. Так, снижение интеллекта встречается при некоторых структурных миопатиях, например, болезни центрального стержня. Однако этой группе заболеваний свойственны, наряду со снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, поражения опорно-двигательного аппарата - кифосколиозы, контрактуры суставов, лицевые дисморфии. Все эти признаки отсутствовали у ребенка, что опровергало у него наличие структурных миопатий.

Спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана была исключена из-за отсутствия прогредиентности течения заболевания и наличия у ребенка нормальной активности сухожильных рефлексов.

Ожирение, <круглое> лицо и умственная отсталость характерны для псевдогипопаратиреоза. Однако нормальные биохимические показатели минерального обмена сыворотки крови и мочи у ребенка свидетельствовали об отсутствии этой патологии.

Экзогенно-конституциональное ожирение не сопровождается умственной отсталостью, имеющейся у девочки, что также противоречило этому диагнозу.

Таким образом, совокупность фенотипических признаков у ребенка полностью соответствовала клинике синдрома Прадера - Вилли.

Специально проведенные цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования (прометафазный анализ, использование ДНК-маркеров определенных участков хромосомы 15), выполненные в лаборатории клинической цитогенетики Института медицинской генетики доктором биологических наук Д.В. Залетаевым, подтвердили клинический диагноз синдрома Прадера - Вилли. Установлено, что в данном случае синдром был обусловлен унипарентальной дисомией материнского происхождения по локусам: D 15 S 11, D 15 S 113, D 15 6 ABR 133.

Назначен комплекс терапии, направленный на нормализацию жирового и углеводного обмена (диетотерапии с ограничением приема углеводов). На основании полученных нами данных о нарушении биоэнергетического обмена впервые введены в комплекс лечения метаболические препараты энерготропного действия: цитомак N 10 внутримышечно (1 курс 3 мес), коэнзим Q10 90 мг/сут, тиамин, рибофлавин, никотинамид 40 мг/сут, витамин Е 100 мг/сут, витамин С 500 мг/сут, циннаризин 1 таблетка в сут.

Комплекс медикаментозного лечения был дополнен занятиями с логопедом.

Катамнестическое обследование через 4 мес показало существенную положительную динамику общего состояния девочки. Уменьшилась моторная неловкость, улучшился мышечный тонус, заметные изменения произошли в психологическом статусе, особенно в речевой (расширился словарный запас), эмоционально-волевой (улучшились память и внимание, повысилась работоспособность) сферах, увеличился объем педагогических знаний и навыков самообслуживания (рис. 3).

Рис. 3. Динамика психического развития ребенка с синдромом Прадера - Вилли.

Серая штриховка - до лечения; темная - после лечения.

Динамика развития ребенка позволяет прийти к заключению, что внедрение предложенного комплекса лечебно-педагогических мер может способствовать эффективному лечению детей с синдромом Прадера - Вилли и возможности их социальной интеграции в общество.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N4-1999, с.40-44

Литература

1. Cassidy S.B. Recurrence risc in Prader - Willi syndrome (Letter). Am J Med Genet 1987; 28: 59-60.

2. McKusick V.A. Mendelian Inheritance in Man. N Y 1992.

3. Ledbetter D.H., Greenberg F., Holm V.A., Cassidy S.B. Conference report: second annual Prader - Willi syndrome scientific conference. Am J Med Genet 1987; 98: 779-790.

4. Cassidy S.B., ForsytheM., Heeger S. et al. Comparison of phenotype between patients with Prader - Willi syndrome due to deletion 15q and uniparental disome 15. Am J Med Genet 1997; 68: 4: 433-440.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования