Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа

Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин

Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (дир. - акад. РАМН проф. А.Н. Коновалов), ЛОР-отделение Цент- ральной клинической больницы медицинского центра Управ- ление Делами Президента РФ, Москва

В начало...


(Окончание)

Костный дефект может быть закрыт разнообразными материалами. Если повреждение имеет размер больше 10 мм в диаметре, следует установить в дефекте трансплантат из костной или хрящевой ткани. Если возможно, твердую мозговую оболочку следует аккуратно отсепаровать от окружающей костной ткани. После этого трансплантат вводят между твердой мозговой оболочкой и отверстием в основании передней черепной ямки. Это в значительной степени предотвращает возможный рецидив энцефалоцеле в послеоперационном периоде [23]. Хрящевой или костный трансплантат можно взять из перегородки носа, из нижней или средней носовой раковины, особенно если резекцию последней приходится выполнять в ходе операции. Комбинированный трансплантат, состоящий из хряща и слизистой оболочки, выкраивают из перегородки носа и моделируют по размерам дефекта. Этот лоскут устанавливают на дефект, при этом слизистая оболочка должна полностью закрывать края последнего. Можно также формировать отдельные костно-хрящевой и слизистый трансплантаты, которые устанавливаются на дефект в основании черепа.

Если костный дефект имеет размеры меньше 10 мм, то можно обойтись одним трансплантатом (из слизистой оболочки, височной фасции или мышцы), который укладывают на область ликворного свища. После того как лоскут уложен на место, вокруг него наносят фибриновый клей для фиксации и лучшего заживления [6]. Альтернативным методом может служить фиксация микрофибриллярным коллагеном (авитеном), который наносят на место установки трансплантата, используя маленький шприц. После того, как трансплантат зафиксирован, на него можно положить несколько небольших тампонов, содержащих антибиотик (например, "Gelfoam"). Это позволяет обеспечить дополнительную стабилизацию трансплантата и предотвратить его смещение. На заключительном этапе операции в полость решетчатого лабиринта или в общий носовой ход вводят большой фиксирующий тампон ("Merocel" или марлевый).

При пластике ликворных свищей также могут быть использованы лоскуты на ножке с перегородки носа и средней носовой раковины. При этом необходимо быть твердо уверенным в том, что лоскут подходит по размерам, не перегибается и плотно закрывает фистулу [8].

Послеоперационный уход

В раннем послеоперационном периоде назначают антибиотики в обычных дозах, что предотвращает развитие синусита и внутричерепных осложнений [7, 16]. После операции пациенту устанавливают постоянный люмбальный дренаж с последующей аспирацией 8-10 мл ЦСЖ в час. Больным необходимо избегать действий, приводящих к нагрузкам по типу пробы Вальсальвы: чиханья, натуживания, форсированного кашля. При необходимости назначают слабительные препараты. Режим в раннем послеоперационном периоде должен быть максимально щадящим. Следует по возможности больше находиться в лежачем положении. Головной конец кровати должен быть несколько приподнят. Тампоны из полости носа удаляют на 2-3-е сутки после операции. Люмбальный дренаж закрывают на 5-й день. После этого в течение суток проводят наблюдение за пациентом в условиях нормального ликворного давления. Если нет признаков продолжающейся НЛ дренаж удаляют.

Результаты операции

Принимая во внимание минимальную травматичность эндоскопических операций по поводу НЛ по сравнению с традиционными нейрохирургическими, результаты основных опубликованных серий этих вмешательств вполне обнадеживают. E.E. Dodson и соавт. [8] опубликовали результаты серии из 29 наблюдений больных, оперированных эндоскопическим методом. Полное прекращение НЛ отмечено в 75,9% случаев после первой операции и в 86,2% - после повторных вмешательств. D.C. Lanza и соавт. [13] зарегистрировали положительный результат у 34 из 36 (94,4%) оперированных больных при среднем сроке наблюдения 24,6 мес после операции. M. Gjuric и соавт. [10] успешно излечили 32 из 33 пациентов с дефектами твердой мозговой оболочки размерами до 15 мм, используя эндоскопический метод и пластику фасциальными трансплантатами. Мы располагаем 2 наблюдениями спонтанной назальной ликвореи, при которой проводилась эндоскопическая эндоназальная пластика фистулы. В обоих случаях отмечено полное выздоровление. Срок послеоперационных наблюдений составил 6 мес. У 7 больных, оперированных в НИИ нейрохирургии с различной патологией основания черепа (краниофасциальные опухоли, опухоли гипофиза) было выполнено эндоскопическое эндоназальное подклеивание слизистой оболочки или гемостатической губки к месту дефекта (ликворному свищу), образовавшемуся во время операции. Положительный результат отмечен у 6 пациентов, при этом у всех полностью исчезли признаки послеоперационной назальной ликвореи. У 1 больного эта процедура оказалась неэффективной. Скорее всего, это связано с проведением лучевой терапии на область свища в послеоперационном периоде.

Заключение

В руках опытного ринохирурга эндоназальный эндоскопический метод лечения НЛ и энцефалоцеле является эффективным и минимально инвазивным, что подтверждается несколькими сериями наблюдений. В настоящее время доказана эффективность данного метода при первичной реконструкции дефектов основания черепа, расположенных в области ситовидной пластики, лобного кармана, крыши решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.


Вестник оториноларингологии, N 6-2000, стр. 51-54

Литература:

1. Арутюнов Н.В., Гриндель О.М., Демчук М.Л. и др. Компьютерно-томографическая цистернография с современными неионными рентгеноконтрастными препаратами в диагностике базальных ликворей различного генеза. Вопр нейрохир 1994; 4: 27-29.

2. Благовещенская Н.С. Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее. Вопр нейрохир 1994; 2: 13-16.

3. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство 1998; 1: 560.

4. Охлопков В.А. Длительная посттравматическая базальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, катамнез): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996.

5. Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея. М 1997.

6. Anand V.K., Murali R.K., Glasgold M.J. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorroea. Rhinology 1995; 33: 212-218.

7. Brodie H.A. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 7: 749-752.

8. Dodson E.E., Gross C.W., Swerdloff J.L., Gustafson L.M. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrea and skull base defects: a review of twenty-nine cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 600-605.

9. Eljamel M.S. CSF diversion in CSF fistulae. Br J Neurosurg 1993; 7: 5: 501-506.

10. Gjuric M., Keimer H., Goeede U., Wigand M.E. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 620-623.

11. Hisamatsu К., Gando Т. Spontanous cerebrospinal fluid rhinorrheae through the cribriform plate fistulae cured by endonasal surgery: transseptal submucoperiosteal obliteration of the olfactory cleft. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 822-825.

12. Hudgins P.A., Browning D.G., Gallups J., Gussack G.S. et al. Endoscopic paranasal sinus surgery: radiographic evaluation of severe complications. Am J Neuroradiol 1992; 13: 1161-1167.

13. Lanza D.C., Obrien D.A., Kennedy D.W. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles. Laryngoscope 1996; 106: 9: 1: 1119- 1125.

l4. Levine H.L., May M. Endoscopic Sinus Surgery. New York: Thieme 1993; 198.

15. Levy L.M., Gulya A.J., Davis S.W., Lebihan D. et al. Flowsensitive magnetic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid leaks. Am J Otol 1995; 16: 591-596.

16. Lyons A.J. An investigation into the effect of traumatically produced cerebrospinal fluid fistulae on the passage of Augmentin across the blood-brain barrier. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: 1: 8-11.

17. McConachie N.S. Magnetic resonance cisternography in the localization of CSF fistulae. Clin Radiol 1998; 53: 3: 234-235.

18. Oberascher G., Arrer E. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid in oto- and rhinorrhea. Otorhinolaryngology 1986; 48: 320-325.

19. Porter M.J., Brookes G.B., Zeman A.Z. Use of protein electrophoresis in the diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea. J Laryngol Otol 1992; 106: 504-506.

20. Stamm A., Pignatari S. Transnasal micro-endoscopic surgery for CSF rhinorrhea. E.R.S. & I.S.I.A.N. Meeting 98. Eds: H. Stammberger, G.Wolf. Bologna: Monduzzi Editore 1998; 329-335.

21. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: Mosby 1991; 529.

22. Stankiewicz J.A. Complications in endoscopic intranasal ethmoidectomy: an update. Laryngoscope 1989; 99: 686-690.

23. Weber R., Keerl R., Draf W., Schick B. et al. Management of dural lesions occurring during endonasal sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; l22: 732-736.

24. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. New York: Thieme 1990; 213.

25. Zlab M.K., Moore G.F., Daly D.T., Yonkers A.J. Cerebrospinal fluid rhinorrea: a review of the literature. Ear Nost Throat J 1992; 71: 314-317.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования