Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа

Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин

Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (дир. - акад. РАМН проф. А.Н. Коновалов), ЛОР-отделение Цент- ральной клинической больницы медицинского центра Управ- ление Делами Президента РФ, Москва

В начало...


Последнее десятилетие было отмечено значительным расширением возможностей эндоназальной эндоскопической хирургии. Неотъемлемым разделом эндоскопической ринохирургии стали диагностика и лечение назальной ликвореи (НЛ).

В 80-90% случаев НЛ возникает в результате автодорожных или других черепно-мозговых травм, в то же время не менее чем в 16% случаев это заболевание носит ятрогенный характер и развивается как осложнение хирургических вмешательств в полости носа и околоносовых пазух (ОНП) [8, 10, 13]. В большой серии эндоскопических операций на ОНП Н.L. Levine и M. May [14] отметили повреждение основания черепа, сопровождавшееся НЛ, в 0,48% случаев. По данным других авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах 0,5-1%. Так, J.A. Stankiewicz [22] отметил один случай НЛ и один - менингита на 90 операций, M.E. Wigand [24] - два случая ликвореи на 220 таких вмешательств. Основным средством профилактики данного осложнения является хорошее знание топографической анатомии ОНП, а также хирургических зон риска в решетчатом лабиринте.

В 80-90% случаев НЛ возникает в результате автодорожных или других черепно-мозговых травм, в то же время не менее чем в 16% случаев это заболевание носит ятрогенный характер и развивается как осложнение хирургических вмешательств в полости носа и околоносовых пазух (ОНП) [8, 10, 13]. В большой серии эндоскопических операций на ОНП Н.L. Levine и M. May [14] отметили повреждение основания черепа, сопровождавшееся НЛ, в 0,48% случаев. По данным других авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах 0,5-1%. Так, J.A. Stankiewicz [22] отметил один случай НЛ и один - менингита на 90 операций, M.E. Wigand [24] - два случая ликвореи на 220 таких вмешательств. Основным средством профилактики данного осложнения является хорошее знание топографической анатомии ОНП, а также хирургических зон риска в решетчатом лабиринте.

Диагностика назальной ликвореи

Диагностика профузной НЛ обычно не представляет больших трудностей. После наклона головы пациента вперед из одной ноздри начинает выделяться частыми каплями прозрачная, светлая жидкость, которую можно собрать в объеме, достаточном для проведения любых анализов. В то же время скрытая рецидивирующая НЛ может представлять значительные сложности для диагностики и требует применения всего арсенала лабораторных, рентгенологических и радиологических методик.

Обычно первым специалистом, к которому попадает больной с НЛ, является оториноларинголог. У таких пациентов в анамнезе, как правило, имеют место черепно-мозговая травма или хирургическое вмешательство в полости носа или на ОНП. Эти признаки дают возможность заподозрить наличие ликворного свища. Значительно реже встречается так называемая спонтанная риноликворея.

При расспросе пациента следует выяснить, с какой стороны выделяется ликвор, носят ли выделения постоянный или периодический характер, существуют ли какие-либо особые положения головы, при которых возникает ликворея, зависит ли объем выделений от напряжения (проба Вальсальвы). НЛ может иметь клинические проявления, сходные с симптомами аллергического или вазомоторного ринита. С этим видом патологии необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Обследование пациентов с предполагаемой НЛ должно включать переднюю и заднюю риноскопию, эндоскопию полости носа, исследование слуха (на предмет возможного истечения ликвора через слуховую трубу при повреждении пирамиды височной кости), а также полноценное неврологическое обследование [2]. Если цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) выделяется вместе с кровью, то для распознавания ликвореи применяется классический "Halo"-тест. При этом на марле или постельном белье вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. Определенное значение имеет симптом "носового платка". Этот признак объясняется наличием в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большого количества белка, которого нет в катаральном отделяемом при рините. Платок, в который сморкается больной с ликвореей, становится более плотным и твердым.

Хорошо известны биохимические тесты определения наличия ликвора в отделяемом из носа [18]. При этом глюкоза в полученном секрете содержится в концентрациях более чем 30-40 мг/100 мл, что значительно выше, чем в обычном слизистом секрете. Содержание хлоридов в катаральном отделяемом близко к их содержанию в физиологическом растворе, тогда как в ЦСЖ концентрация хлоридов гораздо выше. Уровень белка 40 мг/100 мл является той границей, которая отделяет катаральный секрет от ликвора [19]. Другим параметром является относительная плотность, которая у ЦСЖ составляет 1004-1008, что существенно ниже, чем у носового секрета. Два последних критерия редко используются в дифференциальной диагностике. Все физические и биохимические параметры ЦСЖ, собираемой при НЛ, вполне коррелируют с аналогичными показателями ликвора, полученного при люмбальной пункции.

Иногда НЛ может быть диагностирована при эндоскопии полости носа [11]. Эндолюмбальное введение флюоресцеина часто бывает необходимым для диагностики НЛ и энцефалоцеле. Несмотря на отдельные сообщения, описывающие развитие очаговой неврологической симптоматики после введения флюоресцеина, этот метод сохраняет свое диагностическое значение, поскольку позволяет точно оценить как сам факт ликвореи, так и местонахождение свища. Введение флюоресцеина незадолго до операции помогает хирургу найти дефект основания черепа, а также подтвердить успешность пластики. Как правило, эндолюмбально вводится от 0,2 до 0,5 мл флюоресцеина, разведенного в 10 мл ЦСЖ, полученной во время люмбальной пункции. Разбавленный флюоресцеин затем медленно вводят в интратекальное пространство в течение 5-10 мин. После введения флюоресцеина весь ликвор приобретает характерный желто-зеленый цвет на срок до 2 ч. При этом ликворея определяется как при обычном обследовании, так и при эндоскопическом исследовании полости носа с использованием специального усиливающего голубого освещения - "Wood's light" [8, 21, 23].

Радиологические методы диагностики риноликвореи включают в себя стандартную компьютерную томографию (КТ), КТ-цистернографию с введением контраста и радионуклидную цистернографию. Наиболее эффективным и простым методом для выявления НЛ является КТ основания передней черепной ямки и ОНП во фронтальной (коронарной) при шаге томографа 3 мм. Эндолюмбальное введение контраста (КТ-цистернография) помогает более точно определить расположение дефекта в основании черепа, особенно если у пациента имеется несколько повреждений [1, 12]. КТ черепа и головного мозга в стандартных проекциях также необходимо проводить для определения возможной гидроцефалии, новообразований основания черепа, а также костных дефектов другой локализации.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), как правило, дополняет КТ-данные. Хотя этот метод плохо определяет костные дефекты и зону повреждения, энцефалоцеле диагностируется достаточно точно. При этом сравнивается разница строения сторон при наличии дефекта костных структур передних отделов основания черепа, выявленная при КТ. Ликворо-чувствительная МРТ предложена как метод, позволяющий выявить ликворную дорожку из полости черепа в полость носа со скоростью потока 0,5 мм/с [15]. Этот метод неинвазивен, не связан с радиационной нагрузкой и занимает чуть больше времени, чем стандартная MPT [l7].

Эндоскопическая техника пластики ликворных фистул

Техника эндоскопической пластики ликворных свищей и энцефалоцеле зависит от места расположения и размеров костного дефекта, длительности НЛ, состояния слизистой оболочки полости носа и предшествующего лечения [20, 25].

Детали хирургической техники и объем вмешательства диктуются локализацией источника НЛ. При выполнении пластики дефект в основании черепа должен быть четко визуализирован. Для адекватного доступа к дефекту в области ситовидной пластинки, как правило, необходима резекция средней носовой раковины [20, 24]. Для тех случаев, когда источник НЛ ограничен только ольфакторной бороздой, К. Нisamatsu [11] предложили методику облитерации дефекта тонкой полоской хрящевой пластинки, взятой с перегородки носа и зафиксированной на месте фибриновым клеем. При этом в большинстве случаев удается сохранить функцию нежных ольфакторных структур передних отделов основания черепа.

Для пластики дефекта в крыше решетчатого лабиринта (fovea ethmiodalis) обычно необходима предварительная этмоидэктомия. При этом обычным путем удаляют крючковидный отросток и решетчатую буллу. Если дефект находится в задних клетках решетчатого лабиринта, резецируют базальную пластинку средней носовой раковины. Однако при этой локализации фистулы обычно нет необходимости резецировать саму среднюю раковину. Дефект в крыше решетчатого лабиринта идентифицируют эндоскопически, освежают его края и закрывают лоскутом с перегородки носа или различными трансплантатами [20].

Доступ к клиновидной пазухе можно осуществить путем вскрытия пазух решетчатой кости, но прямой подход через полость носа и верхний носовой ход технически более прост, удобен и менее травматичен. После точного определения местонахождения ликворного свища слизистую оболочку вокруг дефекта отсепаровывают с ее краев узким элеватором на расстоянии нескольких мм. Если имеется небольшое грыжевое выпячивание мозговых оболочек в месте дефекта, необходимо аккуратно вправить грыжевой мешок в полость черепа. Иногда энцефалоцеле располагается в небольшом костном дефекте в виде стебля на ножке. В этих случаях стебель необходимо коагулировать в области основания, насколько это возможно. Слизистую оболочку пазух не следует вправлять внутрь дефекта для предотвращения развития внутричерепного мукоцеле. При установке трансплантата или пластике лоскутом D.C. Lanza [13] рекомендует эвакуировать через люмбальный дренаж примерно 20 мл ЦСЖ, чтобы обеспечить внутричерепную декомпрессию. Это позволяет облегчить фиксацию трансплантата.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования