Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиКлинико-лабораторная эффективность современных мазей на полиэтиленгликолевой основе при лечении гнойных ран: tabthree

Научные статьиПрофилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием цефуроксима: tabthree

Обзорные статьиНекоторые актуальные проблемы патогенеза гнойной раны

Научные статьиКлинико-лабораторная оценка цефодизима (модивида) при профилактическом и лечебном применении в хирургии: Материал и методы

Научные статьиКлинико-лабораторная эффективность современных мазей на полиэтиленгликолевой основе при лечении гнойных ран: мази на полиэтиленгликолевой основе, гнойные раны.

Научные статьиЛапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт): (1)

Научные статьиПрофилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием цефуроксима: цефуроксим, чувствительность возбудителей, послеоперационные осложнения, профилактика, лечение.

Обзорные статьиПринципы диагностики острых перикардитов

Некоторые вопросы хирургии хронического гнойного среднего отита

П.А. Тимошенко, А.П. Тимошенко, Л.Э. Макарина

Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. - проф. П.А. Тимо- шенко) Минского государственного медицинского института


Предложенная более 100 лет тому назад (1899) Кюстером (Kuster) и Бергманом (Bergmann) радикальная (общеполостная) операция уха способствовала прогрессу в оказании помощи больным, страдающим хроническим гнойным средним отитом. Углубленные познания физиологических и патофизиологических функций органа слуха, инструментальная и оптическая вооруженность отохирурга за последние пять десятилетий способствовали широкому развитию и применению тимпанопластики. Проблема тимпанопластики требует от хирурга на сегодняшний день решения принципиально двух важных задач.

1. Надежной санации гнойного очага в ухе (височной кости) с ликвидацией угрозы осложнений отита.

2. Улучшения функции органа слуха путем реконструкции поврежденной цепи слуховых косточек и создания воздухоносной барабанной полости.

Гармонично разрешить эти задачи, как показала практика, не всегда удается. В данной статье мы хотим коснуться тактики отохирурга в отношении ячеистой структуры, трепанационной полости сосцевидного отростка и "первичой" тимпанопластики.

Чтобы добиться заживления уха после операции, отохирург должен полностью элиминировать гнойно-кариозный очаг в среднем ухе до здоровых тканей. Это обязывает хирурга вскрыть все ячейки сосцевидного отростка с формированием большой трепанационной полости. Отрицательные свойства больших трепанационных полостей (длительное заживление, трудность ухода, склонность к рецидивам и др.) побудили отохирургов к разработке "щадящих" санирующих операций с эндауральным и заушным подходом [9, 10], сохранением задней костной стенки наружного слухового прохода [4, 17]. Практический опыт показал, что в плохо дренируемой мастоидальной части полости рецидивирует воспалительный процесс [6, 11, 16].

Желание уменьшить объем трепанационной раны повлекло хирургов к выполнению мастоидопластики, с заполнением полости костными, хрящевыми, мышечными тканями [2, 5, 7, 14, 15], аллопластическими материалами [1, 13].

Существование большого количества различных методик уменьшения мастоидальной полости указывает на актуальность проблемы и необходимость совершенствования как мастоидопластики, так и методики отбора больных для такой операции. Не случайно такие великие отохирурги, как Wullstein [19], Strauss [18] считают нецелесообразным выполнение мастоидопластики при "распространенной" холестеатоме.

В течение последних лет в ЛОР-клинике Минского медицинского института применяется методика уменьшения размеров трепанационной полости уха за счет отграничения ее задненижнего сегмента периостальным и меатальным кожными лоскутами [3, 12]. Отграниченная часть полости ведется открытым путем через заушную рану и постепенно облитурируется благодаря разрастанию в ней рубцовой ткани (как при антромастоидотомии). Мы является сторонниками раскрытия всех клеток сосцевидного отростка вплоть до резекции верхушки [12].

Ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что лишены смысла толкования о слухулучшающем эффекте, если после хирургического вмешательства не ликвидирован гнойный процесс в среднем ухе [8]. Слухулучшающие операции у больных хроническим гнойным средним отитом выполняются либо одномоментно с санирующими (первичная тимпанопластика), либо после ликвидации гнойного процесса (вторичная тимпанопластика).

Само собой разумеется, что при хроническом гнойном среднем отите, сопровождающемся внутричерепным осложнением, первичная тимпанопластика противопоказана. Что касается выполнения тимпанопластики вторым этапом, абсолютно оправданной, на наш взгляд, следует считать ситуацию, когда отохирург не уверен в полном удалении холестеатомы и эпидермальной выстилки. Надежды на восстановление мукопериоста медиальной стенки барабанной полости иллюзорны.

Мы располагаем опытом лечения 108 больных, которым произведена радикальная операция уха с разделением трепанационной полости и реконструкцией звукопроводящей системы (тимпанопластикой). Несмотря на то что тимпанопластика планировалась заранее и велась подготовка больного с тщательным визуальным (под операционным микроскопом) осмотром уха с комплексом аудиологического и рентгенологического обследования, окончательное решение о типе тимпанопластики принималось в момент самой операции, когда уточнялся характер и объем патологического процесса. Одноэтапное лечение чаще всего отвечает пожеланиям больного и привлекает отохирургов своей результативностью. Определяя показания к такой операции, мы руководствовались следующими условиями: 1) хорошая проходимость слуховой трубы; 2) отсутствие эпидермизации медиальной стенки барабанной полости; 3) наличие хорошего слуха или плохого слуха при костно-воздушном разрыве на тональной аудиограмме не менее 30 дБ в речевом диапазоне частот; 4) полноценное носовое дыхание и отсутствие поражения гнойным процессом околоносовых пазух.

Тип тимпанопластики определяли в зависимости от выраженности и вида деструкции слуховых косточек. В самом начале операции мы "освежали" края перфорации - снимали эпидермис и создавали по краю перфорации раневую поверхность 1-2 мм. Затем выкраивали задний меатальный лоскут (аналогично лоскуту, выкраиваемому при стапедопластике, но б< ольших размеров). Технические приемы выполнения всех вариантов тимпанопластики после санирующего этапа и разделения трепанационной полости подробно изложены в докторской диссертации П.А. Тимошенко [12]. Стойкий положительный морфологический результат достигнут в 94,6% наблюдений, функциональный - в 74,9%. Неудачи тимпанопластики в ряде случаев связаны с развитием адгезивных процессов в неотимпанальной полости. И здесь мы выделяем две главные причины: нарушение функции слуховой трубы вследствие отечности тканей после операции и срастание барабанной перепонки (или тимпанопластического лоскута) с медиальной стенкой барабанной полости.

Резюмируя изложенное, мы предлагаем отохирургам технически простой способ уменьшения объема послеоперационной ушной трепанационной полости за счет разделения ее надкостничным и кожным лоскутами. Для стойкого санирующего эффекта следует вскрывать всю ячеистую структуру сосцевидного отростка до здоровых и плотных костных тканей. Тимпанопластику при наличии к ней показаний желательно выполнять одномоментно с радикальной операцией.


Вестник оториноларингологии, N 6-2000, стр. 46-47

Литература:

1. Айзенберг С.Г. Комбинированные методы пластики при радикальной операции уха. Труды межобластной конференции врачей-оториноларингологов и годового итогового заседания ученого совета Ленинградского НИИ по болезням уха, горла, носа и речи (22-25 ноября 1965 г.). Л 1966;183-186.

2. Богданова Т.В. Применение аутокости при мастоидопластике у больных хроническим средним отитом. Вестн оторинолар 1974; 6: 33- 35.

3. Быстренин В.А., Тимошенко П.А., Шидловская Г.Н. Способ уменьшения трепанационной полости после радикальной операции уха. Здравоохранение Белоруссии 1978; 6: 74-75.

4. Макаров В.А. Модификация санирующей операции при хронических гнойных ограниченных эпитимпанитах с целью сохранения слуха. М 1973; 18: 104-107.

5. Меланьин В.Д. Отдаленные результаты мастоидопластики формализованным гомохрящем. Вестн оторинолар 1975; 5: 11-14.

6. Миняева Т.Г. Мастоидопластика лиофилизированным костным гомотрансплантатом у больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1974.

7. Овсянников М.И. Мастоидопластика в отдаленном периоде после радикальной операции и тимпанопластики. Вестн оторинолар 1969; 2: 36-88.

8. Пальчун В.Т., Россикова Г.Я., Никитина Ю.М. Состояние и пути дальнейшего улучшения сурдологической помощи. VII Съезд оториноларингологов СССР: Тезисы докладов. М 1975; 7-12.

9. Проскуряков С.А. Новое в эндауральной хирургии при лечении хронических отитов. Труды II Съезда оториноларингологов УССР. Киев 1950; 327-333.

10. Рутенбург Д.М. Консервативные и эндауральные методы радикальной операции. Сборник научных трудов, посвященный проф. Л.Т. Левину. Л 1939; 439-453.

11. Тимошенко П.А., Беззубик С.Д., Шидловская Г.Н. Морфологические изменения задней костной стенки слухового прохода у больных хроническим гнойным отитом. Здравоохранение Белоруссии 1980; 7: 19-20.

12. Тимошенко П.А. Хирургические методы реабилитации при патологии среднего уха: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1991.

13. Mahoney J.L. Tympanoacryloplasty. A New Mastoid Oblitaretomy Procedure. Arch Otolaryngol 1962; 75: 6: 519-520.

14. Paparella M.M., Kim C.S. Mastoidectomy Update. Laringoscope 1977; 87: 12: 1877-1988.

15. Rambo J.T.H. A new operation to restore hearing in conductive deafness of chronik suppurative origin. Arch Otolaryngol 1957; 66: 5: 523-532.

16. Richards S., Kilby D. Mastoidectomy Using an Osteoplastic Flap. J Laryngol 1971; 85: 1005-1009.

17. Smyth G.D.L. A Preliminary Report of a Technique in Tympanoplasty Designed to Eliminate the Cavity Proble. J Laringol 1962; 76: 460-463.

18. Strauss P. Residual- und rezedivcholesteatome bei Erhaltung der knocheruen Gehorgangswand. Laringol Rhinol Otol 1978; 57: 10: 860-865.

19. Wullstein H.L. Operationen zur verbesserung des Gehores. Stuttgart 1968.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования