Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиВибрационные и эндохирургические способы лечения стенозов пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов: Литература

Научные статьиВибрационные и эндохирургические способы лечения стенозов пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов: picfour

Бужирование рубцовых сужений пищевода

В.М. Бобров

ЛОР-отделение (зав. - В.М. Бобров) МСЧ N 4, Ижевск


В ЛОР-отделении МСЧ N 4 с 1984 по 1998 г. находились на лечении 40 пациентов в возрасте от 18 до 77 лет с рубцовым сужением пищевода, из них 36 - после химического ожога и 4 - с рубцами посттравматического характера. Рубцовое сужение верхней трети пищевода было у 9 пациентов, средней трети - у 3, нижней трети - у 26 пациентов. 2 пациента имели комбинированное сужение верхней трети и нижней трети пищевода. Большинство больных (34) поступали в ЛОР-отделение после ожога пищевода кислотой или щелочью с III и IV степенью непроходимости. Основным методом лечения лиц с рубцовым сужением пищевода считаем бужирование. При бужировании нижней трети рубцово-суженного пищевода на большом протяжении (8-12 см) применяем разработанный в нашем отделении способ ортоградного двойного бужирования двумя разными бужами. Данным способом нам удалось разбужировать до бужа N 25-28 восьмерых, казалось бы, безнадежных больных с рубцовым сужением пищевода в нижней трети, с трубчатой стриктурой, захватывающей два-три сегмента, с III и IV степенью непроходимости пищевода.

Ключевые слова:

пищевод, рубцовое сужение, бужирование

Лечение при ожогах пищевода и их последствиях в течение многих лет продолжает оставаться актуальной проблемой. Это связано с тем, что число пострадавших с каждым годом не уменьшается, а увеличивается. Несмотря на несомненные успехи реаниматологии и хирургии в лечении этой группы больных, смертность остается по-прежнему высокой, а результаты восстановления проходимости пищевода и желудка оставляют желать лучшего [2]. Химические ожоги пищевода по частоте занимают второе место среди заболеваний этого органа у взрослых [1]. Несмотря на расширение арсенала лечебных мероприятий, образование рубцовых стриктур пищевода достигает 73% [3].

Выбор метода больных с рубцовым сужением пищевода - один из сложных разделов хирургии пищеварительного тракта [2]. Любой из них является длительным, многоэтапным и не всегда приводит к успеху.

В ЛОР-отделении МСЧ N 4 с 1984 по 1998 г. находились на лечении 36 пациентов в возрасте от 18 до 77 лет с рубцовым сужением пищевода в результате химического ожога кислотой или щелочью. Мужчин было 21, женщин 15. С отравлением уксусной эссенцией и химическим ожогом пищевода было 17 больных, с химическим ожогом электролитом - 5, химический ожог каустической содой - 3, ожог нашатырным спиртом - 2, серной и соляной кислотами - по одному пациенту. У 7 человек были ожоги сильнодействующими кислотами (какие именно, установить не удалось).

Большинство мужчин, по нашим данным, принимали едкие вещества за алкогольные напитки, лимонад, чай, воду. При этом более половины из них находились в состоянии алкогольного опьянения. У мужчин преобладали ожоги пищевода "по ошибке" - непреднамеренные. Химический ожог пищевода с суицидальной целью наблюдали у 6 пациентов, среди которых было одинаковое количество мужчин и женщин.

Кроме того, у 4 больных стеноз сформировался в результате хирургического вмешательства на пищеводе и желудке.

Во время экстренных дежурств по городу у 89 человек амбулаторно были удалены пищевые завалы в рубцово-суженном пищеводе. Причинами их возникновения были поспешность во время еды, недостаточное пережевывание пищи, алкогольное опьянение. После удаления пищевого завала им проводили бужирование пищевода и определяли дальнейшую лечебную тактику.

Рубцовое сужение верхней трети пищевода наблюдалось у 9 пациентов, средней трети (на уровне дуги аорты) - у 3, сужение нижней трети пищевода было отмечено у 26 больных. Комбинированное сужение верхней и нижней третей пищевода было у 2 пациентов. Не всегда было возможно выполнить эзофагоскопию с бужированием начального отдела рубцово-суженного пищевода под контролем зрения. Бужирование пищевода проводилось после рентгеноскопии и рентгенографии пищевода. При этом высока опасность его перфорации. При малейшем подозрении на перфорацию исключалось питание через рот и назначалась рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом.

Одному больному при стенозе верхней трети пищевода после химического ожога было выполнено ретроградное бужирование через гастростому до бужа N 30. После закрытия гастростомы пациенту было продолжено ортоградное бужирование пищевода таким же бужем. В отделении он был обучен самобужированию, которое проводил вначале под контролем оториноларинголога, затем дома самостоятельно один раз в неделю. Отдаленное наблюдение через 2 года - проходимость пищевода для хорошо прожеванной пищи сохранена.

Большинство больных поступали в ЛОР-отделение после ожога пищевода кислотой или щелочью с дисфагией III и IV степени. Основным методом лечения лиц с рубцовыми сужениями пищевода считаем бужирование. Особые трудности представляет бужирование нижней трети рубцово-суженного пищевода при трубчатых стриктурах (сужение пищевода протяженностью более 3 см, захватывающее один, два, три сегмента).

При бужировании нижней трети рубцово-суженного пищевода на большом протяжении (8-12 см) применяли ортоградное двойное бужирование поочередно двумя разными бужами. Вначале в проксимальную часть рубцово-суженного пищевода вводили буж, заведомо превышающий размер сужения на 10-12 номеров, используя конус данного бужа. Систематическое бужирование пищевода дает возможность конусом большого бужа, как клином, раздвигать (дилатировать) рубцовое сужение пищевода и продвигаться вперед на несколько сантиметров или миллиметров, оставляя буж в пищеводе на несколько минут. Затем бужировали пищевод основным бужем (меньшим, превышающим размер сужения на один номер) до конца сужения и оставляем его на 5-20 мин. При этом рубцово-суженный участок пищевода с каждым последующим бужированием уменьшается, а проведение основного (меньшего по диаметру) бужа облегчается за счет уменьшения проксимальной части суженного отдела пищевода. Данный метод особенно показан, когда бужирование основным (меньшим) бужем останавливается, а сила, прикладываемая к бужу, не продвигает его по суженному участку пищевода. Происходит сгибание или скручивание бужа. Особенно это характерно при малом диаметре последнего, при III и IV степени непроходимости пищевода [2].

У 5 больных была наложена гастростома при IV степени дисфагии. Затем, после ортоградного бужирования пищевода, у 3 из них гастростому закрыли в хирургическом отделении МСЧ. У 2 пациентов при комбинированном стенозе пищевода и желудка после восстановления проходимости пищевода для жидкой пищи методом бужирования произведена операция по восстановлению пассажа пищи из желудка. У одного из них наблюдался симптом Эйзельсберга - расширение желудка со значительным стенозом последнего и пищевода. При этом нарушается эвакуация содержимого не только из желудка в двенадцатиперстную кишку, но и из желудка в пищевод во время рвоты. Обеспечение проходимости пищевода путем бужирования, а затем хирургическое восстановление пассажей из желудка в двенадцатиперстную кишку способствовали реабилитации больного и возвращению его к трудовой деятельности.

Данным способом нам удалось разбужировать до бужа N 25-28 восьмерых, казалось бы, безнадежных больных с рубцовым сужением пищевода в нижней трети, с трубчатой стриктурой, захватывающей два- три сегмента, с III и IV степенью непроходимости пищевода [2]. Представляем наше наблюдение.

Больной П., 62 г., поступил 21.10.88 в ЛОР-отделение с диагнозом "рубцовое сужение пищевода после ожога серной кислотой" для бужирования пищевода. При поступлении жалобы на невозможность глотания твердой пищи, затруднение при проглатывании жидкости. Месяц назад по ошибке сделал глоток серной кислоты. В тот же день был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом "отравление серной кислотой средней степени тяжести, химический ожог слизистой оболочки рта, пищевода". В отделении проведена дезинтоксикационная, антидотная, противовоспалительная терапия. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта, выполненной в терапевтическом отделении, больной контрастную массу глотает очень небольшими порциями, по пищеводу она проходит в виде отдельных небольших комочков, функция кардии не нарушена.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки розовые. Пульс 68 уд. в минуту, АД - 130/ 80 мм рт. ст. Анализы крови, мочи - без отклонений от нормы.

22.10.88 выполнена эзофагоскопия. На уровне 20 см от края передних верхних резцов выявлено резкое сужение пищевода до 2 мм в диаметре, стенки пищевода гиперемированы, местами эрозированы. Бужем N 14 осторожно проведено бужирование пищевода, после которого больной однако смог принять мягкую пищу; на следующий день была тошнота, рвота.

25.10.88 повторная эзофагоскопия, бужирование бужем N 16. 27.10.88 рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. Акт глотания не нарушен. Пищевод проходим, сужен. Функция кардии ослаблена, желудок в форме удлиненного крючка, контуры проследить не удается, так как в желудке много слизи. Пилорический отдел желудка сужен. Эвакуация из желудка замедлена. 28.10.88 досмотр кишечника. Через 24 ч бария в желудке осталось большое количество. В петлях кишечника незначительное количество бариевой взвеси. Рентгенологическое заключение: декомпенсированный стеноз привратника, гипотония желудка. Рубцовое сужение пищевода. Консультация хирурга. Диагноз: химический ожог пищевода и пилорического отдела желудка. Рекомендована эвакуация бариевой взвеси через зонд, подготовка больного к операции наложения гастроэнтероанастомоза.

Через 2 нед больной переведен в хирургическое отделение, проведена операция - наложение заднего гастроэнтероанастомоза. В дальнейшем в ЛОР-отделении пациенту проводилось бужирование пищевода до бужа N 30. Под контролем врача обучен самостоятельному бужированию (2 раза в неделю) в домашних условиях. Наблюдение через 2 года - жалоб нет, питается хорошо прожеванной пищей.

Таким образом, обеспечение проходимости пищевода путем бужирования, а затем хирургическое восстановление пассажей пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку способствовали реабилитации больного и возвращению его к трудовой деятельности.

После выписки из стационара пациентам с рубцовым сужением пищевода ежемесячно проводили контрольную эзофагоскопию с бужированием бужем того же номера, который использовали последний раз. Если сроки контрольного ежемесячного бужирования нарушаются, то затем эти лица поступают в стационар для длительного лечения. Из 34 пациентов с рубцовым сужением после химического ожога и успешного бужирования пищевода при первом поступлении, четверо после выписки из стационара домой и рекомендаций контрольного осмотра и бужирования через месяц, поступили в стационар лишь через 3-4 мес в крайне тяжелом состоянии, истощенные (потеря веса до 10-15 кг). Данным пациентам наряду с насыщением организма жидкостью выравнивали кислотно-щелочное равновесие, проводили рентгенологическое исследование пищевода, затем эзофагоскопию с бужированием пищевода. После бужирования и восстановления проходимости пищевода пациенты быстро поправлялись, набирали вес.

Обычно начинали бужирование с бужа N 10-11, постепенно увеличивая его размер до N 25-28-30. Среднее пребывание больного с рубцовым сужением пищевода после химического ожога на койке составляет 30- 35 дней, а с учетом хирургического вмешательства (гастростомия, закрытие гастростомы, операция по восстановлению пассажа пищи из желудка) - 40-45 дней. В среднем на одного больного за время пребывания и лечения в стационаре приходится 15-20 эзофагоскопий с бужированием. При этом один раз была допущена перфорация при бужировании в нижней трети пищевода, закончившаяся благоприятно для больного. Не удалось разбужировать 2 пациентов с трубчатой стриктурой, захватывающей два-три сегмента, с IV степенью непроходимости пищевода. В хирургическом отделении им была наложена гастростома.

Выводы

1. Способ ортоградного двойного бужирования пищевода показан тем больным с рубцовым сужением нижней трети пищевода после химического ожога, у которых имеются трубчатые стриктуры, захватывающие два или три сегмента, с III и IV степенью непроходимости пищевода [2].

2. Анализ полученных данных за 15 лет (40 больных с рубцовым сужением пищевода) может способствовать прогнозированию распространенности данного вида патологии и отдельных его форм по регионам и для городов с аналогичной численностью населения.


Вестник оториноларингологии, N 6-2000, стр. 29-31

Литература:

1. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. М 1971.

2. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия. М: Медицина 1982.

3. Сапожникова М.В. Грудная хир 1974; 5: 91-97.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования