Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Посмотреть комментарии[1]  Добавить новое сообщение

Восстановление носового дыхания с помощью излучения гольмиевого лазера при искривлении перегородки носа в хрящевом отделе

Ю.М. Овчинников, В.М. Свистушкин, А.Б. Шехтер, А.Н. Шинаев, Г.Н. Никиворова, Э.Н. Соболь, В.Н. Баграташвили, А.П. Свиридов, А.И. Омельченко

Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. - член-кор. РАМН проф. Ю.М. Овчинников) ММА им. И.М. Сеченова, Научно-исследовательский центр по технологическим лазерам РАН, Москва

В начало...


В клинике ММА им. И.М. Сеченова для изучения механизма моделирования хряща, определения оптимальных параметров и режимов лазерного воздействия был проведен комплекс экспериментов in vitro на хрящах перегородки носа человека и домашних животных, а также in vivo на хрящах ушной раковины кролика и свиньи. Излучение гольмиевого лазера представляется наиболее подходящим инструментом для практического осуществления формообразования хряща. Доказана возможность необратимого изменения формы хряща на фоне лазерного излучения. На основе экспериментальных исследований разработан способ неинвазивной коррекции хряща перегородки носа при его искривлении. Более чем у 2 / 3 больных отмечено восстановление или улучшение носового дыхания. Лазерная операция не имеет возрастных ограничений, неинвазивна, выполняется в амбулаторных условиях, не требует медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.

Ключевые слова:

искривление перегородки носа, септохондрокоррекция, гольмиевый лазер

Подслизистая резекция перегородки носа - одна из самых распространенных операций в ринологии. Как и всякое хирургическое вмешательство, она связана с болевыми ощущениями, кровоточивостью, возможными осложнениями. Не всегда данное вмешательство бывает целесообразно, так как удаление хряща, например у детей, сохранение хрящевого остова перегородки носа бывает необходимым для правильного формирования в дальнейшем архитектоники как наружного носа, так и его полости. Поэтому поиск методов, которые были бы безболезненными, органосохраняющими и одновременно неинвазивными и не кровоточивыми, актуален и перспективен.

Несколько лет назад мы приступили к комплексному поиску и разработке принципиально нового подхода при решении этой проблемы, основанного на использовании современных достижений медицинской лазерологии. С начала 90-х годов известен эффект пластической деформации хрящевой ткани под действием высокоэнергетического лазерного излучения [6- 8, 10, 13]. Используя излучение СО2-лазера, авторы добивались заданного изменения формы изолированного хряща. В качестве экспериментальной модели брали гиалиновый хрящ перегородки носа человека. Во время лазерной обработки хрящевой пластине можно было придать любую форму - от кольца до крючка. Авторы не отмечали макроскопического повреждения ткани. Приданная форма хряща оставалась стабильной. Данный эффект был использован авторами в клинической практике при проведении септопластики по поводу деформации перегородки носа для выравнивания хряща перегородки. Выделенный хрящ обрабатывали in vitro с последующей установкой на "место", т.е. предварительно нужно было выделить хрящ, производя его подслизистую резекцию.

Данная работа послужила отправной точкой для дальнейшего многопланового исследования. В результате многолетних экспериментов на животных был разработан метод неинвазивной, органосохраняющей коррекции хряща перегородки носа под действием излучения гольмиевого лазера. В настоящее время метод апробирован и широко используется в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова у больных с деформацией хрящевого отдела перегородки носа. Достоинством метода является то, что операция из трудоемкой, кровоточивой, с длительным периодом реабилитации превращается в амбулаторное вмешательство, легко переносимое больными. Клиническому разделу работы предшествовала серия физико-химических и гистологических исследований.

Для изучения механизма моделирования формы хряща, определения оптимальных параметров и режимов лазерного воздействия был проведен комплекс хронических экспериментов в условиях in vitro на хрящах перегородки носа человека и домашних животных (свинья, корова), а также in vivo на хрящах ушной раковины кролика и свиньи. В ходе эксперимента изучено влияние различных видов высокоэнергетических (CО2, Но, ИАГ) лазеров на оптико-механические, морфологические свойства хрящевой ткани.

Исследования показали, что стабильная форма хряща в условиях in vivo достигается при нагреве ее до температуры примерно 70њ С. При такой температуре молекулы воды, связанные с молекулами протеогликанов хрящевой ткани, переходят в свободное состояние, вследствие чего происходит необратимая релаксация механических напряжений.

Исследование морфологии и гистологии хрящевой ткани, обработанной лазерным излучением in vivo в режиме оптимального формообразования, показало, что в этом режиме хрящевой матрикс не разрушается и хондроциты, т.е. клетки хряща, благодаря кратковременности нагрева сохраняют жизнеспособность. Преимуществами лазерного воздействия перед другими источниками тепла являются локальность и объемный характер нагрева. Для изменения формы хрящевой ткани использовали различные типы лазеров: непрерывный СО2-лазер (длина волны 10,6 мкм), непрерывный неодимовый лазер (1,32 мкм), импульсно периодический гольмиевый лазер (2,09 мкм) [6- 10, 13, 14]. Принципиальные отличия этих лазеров друг от друга заключаются в глубине проникновения излучения в ткань. Она должна быть достаточной, чтобы обеспечить объемный характер нагрева, и не слишком большой, иначе не будет выполняться требование локальности воздействия и неизбежно будут подвергаться облучению окружающие ткани. По этой причине мы отказались от Nd ИАГ лазера (1,06 мкм). От глубины проникновения излучения в ткань зависит скорость и однородность нагрева. Гольмиевый лазер обеспечивает более однородный нагрев по сравнению с СО2-лазером. В настоящее время излучение гольмиевого лазера представляется наиболее подходящим для практического осуществления формообразования хряща толщиной до 1 мм.

Следующий этап работы предполагал решение вопроса: возможно ли лазерное изменение формы хрящей без их выделения из окружающих тканей? Наиболее сложным оказалось определение точек и мест приложения лазерного луча, а также оптимальных параметров излучения. Разрешить данную проблему позволило использование современной вычислительной техники. На основе накопленного материала была разработана теоретическая модель лазериндуцированных структурных изменений в хрящевой ткани [1-5, 11, 12], что позволило упростить и уменьшить количество экспериментов.

Результаты опытов in vivo в целом оказались положительными: удалось не только изменить форму ушной раковины животного, но и добиться стойкого сохранения заданной формы. Кроме того, проведенные исследования позволили разработать оптимальную методику лазерного формообразования хряща, при которой сведены к минимуму травматичность и кровоточивость тканей, как и трудоемкость подготовки и проведения самой операции. Основа данной методики использована нами в дальнейшем в клинической части работы.

Гистологические исследования материала, полученные in vivo, представляют определенный интерес. В ряде случаев они носят уникальный характер. В частности, в результате лазерного воздействия отмечено образование нового вида хряща - гиалинового - на месте эластичного, составляющего основу хрящевой ткани ушной раковины свиньи. По данным литературы, нам известна лишь одна подобная работа [5]. В остальных случаях при развитии некроза участки эластичного хряща замещались тканью, близкой по строению к фиброзному хрящу. Кроме того, нами подтвержден известный по литературе факт активной регенерации хрящевой ткани вблизи области непосредственного воздействия лазерного луча. Однозначной оценки такого эффекта в настоящее время не существует [2, 3, 5, 11, 12].

Гистологическое исследование позволило выявить оптимальные дозы лазерной энергии, при которых происходят запланированные изменения формы хряща при отсутствии повреждений внутренних структур ткани. Если повреждение хондроцитов и матрикса все же происходит, оно носит временный обратимый характер и не меняет свойства хряща в целом.

Все эти исследования послужили основой для реализации клинического раздела работы.

Был создан специальный инструмент для механического отдавливания хряща и закрепления его в необходимом положении на время лазерного воздействия.

Из нескольких методик, апробированных в эксперименте, мы выбрали как наиболее оптимальную методику поточечного лазерного воздействия на хрящ перегородки носа в местах максимального механического напряжения. После местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в полость носа на стороне, где имеется выпуклая сторона искривленного хряща, вводим наше устройство, раскрываем бранши и отдавливаем хрящ к средине. Данные манипуляции безболезненны, иногда сопровождаются ощущением давления в полости носа. Воздействие проводим в бесконтактном режиме поточечно в линейном направлении сзади наперед. Линии соответствуют местам максимального механического напряжения искривленного хряща, устанавливаемым при предварительном осмотре. Число таких линий обычно не превышает трех - выше и ниже бранши, а также в области паза. В каждой линии проводим 5 точечных воздействий.

Уже в начале лазерного воздействия можно отметить размягчение хрящевой ткани - хрящ становится податливым. При этом у больного уменьшается ощущение давления и распирания в полости носа. В этот момент при необходимости можно еще больше раздвинуть бранши расширителя, продолжая, тем самым, выравнивать хрящ.

Далее проводим такое же поточечное воздействие в линейном направлении с вогнутой стороны перегородки носа. К этому времени искривление хряща, как правило, уже исчезает, перегородка носа приобретает заданную форму и требуется лишь закрепление эффекта - тампонада той половины носа, в которую было выбухание хряща. Длительность операции в целом не превышает 6-8 мин.

Послеоперационный период не требует специального наблюдения, больные могут находиться в домашних условиях. Пропитанный маслом тампон удаляется на 2-е сутки после операции. Медикаментозная терапия ограничивается применением гипосенсибилизирующих средств. Местно в послеоперационном периоде назначаем масляные растворы в случаях избыточного образования сухих корок. Травматичность вмешательства и реактивные явления после операции выражены минимально так, что работоспособность больными практически не теряется и окончательно восстанавливается после удаления тампона.

Наблюдение за больными после операции выявило интересную закономерность в состоянии хряща перегородки носа. К 5-7-му дню после операции возникает тенденция к возвращению формы хряща на дооперационный уровень. Обнаруженный эффект изменения формы в послеоперационном периоде пока не имеет однозначного объяснения, но, видимо, связан с перестройкой "памяти формы" хрящевой ткани. Но далее (через 2-3 нед) происходит постепенное выравнивание перегородки носа и улучшение носового дыхания. Данные процессы завершаются к 30-40-му дню после операции и какой-либо дополнительной коррекции не требуют. Степень выравнивания различна, но в большинстве случаев хрящ сохраняет срединное положение. Вновь созданная форма хряща остается стабильной в течение всего срока наблюдения - до 1 года.

Далее...


Посмотреть комментарии[1]
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования