Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Посмотрите новые поступления ... Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Трансплантология и искусственные органы | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

КнигиСофронова Е.И. Где ты моя Родина?

Современные возможности пластики ушной раковины

Проф. Г.В. Кручинский

Кафедра челюстно-лицевой хирургии (зав. - проф. Г.В. Кручинский) Белорусского государственного института усовершенствования врачей, Минск


Практическая возможность восстановления ушной раковины, близкой по форме к естественной, теперь стала реальностью. Были прооперированы 138 больных с субтотальными врожденными дефектами ушной раковины, преимущественно в детском и подростковом возрасте. Использован модифицированный нами способ формирования каркаса из реберного хряща. Процесс пластики ушной раковины включает 3-4 этапа операций и продолжается около года.

Ключевые слова:

пластика ушной раковины, хрящевой каркас, аутогенный реберный хрящ

История реконструкции ушной раковины, тесно связанная с развитием пластической хирургии в целом, прошла многовековой период поисков, неудач, разочарований и вступила в современный этап, который стал переломным. После многовекового недоверия и даже отрицания практическая возможность восстановления ушной раковины, близкой по форме к естественной, стала реальностью [1, 9]. Это очень серьезное достижение современной пластической хирургии. Наиболее значительными, положившими начало современным возможностям пластики ушной раковины, следует считать общеизвестные работы R.C. Tanzer [11, 12], I.N. Converse [7]. В последующие годы они были дополнены другими хирургами и прежде всего B. Brent [8], S. Nagata [10]. В настоящее время довольно четко определились основные этапы, последовательность и техника формирования хрящевого каркаса и самой ушной раковины.

Сложилось единодушное мнение о том, что лучшим на сегодняшний день материалом для создания каркаса ушной раковины является аутогенный реберный хрящ. Мы, в частности, дольше других пользовались трупным консервированным реберным хрящом [2], а также хрящом ушной раковины, взятым у живого донора (чаще всего у матери ребенка), так как это позволяло исключить тяжелое вмешательство на грудной клетке. Однако мы уже давно отказались от этого метода, потому что каркас, созданный из консервированного или живого аллохряща, все же подвергается в различной степени рассасыванию, а иногда ломается. Таким образом, собственный опыт показал, что оберегая ребенка, как нам казалось, от излишней травмы, мы использовали недостаточно надежный материал для каркаса ушной раковины, а она должна служить человеку всю жизнь... Поэтому уже более 15 лет мы для пластики ушной раковины при полных и почти полных дефектах пользуемся исключительно реберным аутохрящом.

В случае, когда необходимо увеличить недоразвитую ушную раковину, пользуемся кожно-хрящевым трансплантатом, взятым из здоровой ушной раковины. Мы считаем этот путь надежным и очень результативным [2, 3]. Несмотря на огромные успехи, полная реконструкция ушной раковины остается по-прежнему весьма сложной задачей и доступна пока немногим клиникам. Исходы таких операций остаются еще недостаточно стабильными и поиск более надежных приемов и деталей пластики продолжается.

Есть и нерешенные проблемы. Если вопросы пластики самой ушной раковины успешно развиваются, то проблема восстановления функции слуха остается открытой. Пока во всех случаях приходится слухом пожертвовать. При попытках выполнения слухулучшающих операций восстановление в последующем самой ушной раковины остается практически невозможным из-за распространенных рубцовых изменений кожи. Для решения этой проблемы необходимо объединение усилий специалистов в интересах больного.

В настоящем сообщении мы хотим подвести итоги нашей 40-летней работы в этой области в клиниках Москвы (Центральный научно-исследовательский институт стоматологии, НИИ косметологии) и Минска (Белорусский государственный институт усовершенствования врачей). За эти годы, изучив мировую литературу, мы сами прошли многолетний путь сравнений, поисков, удач и разочарований, используя методы пластики хирургов разных стран и свои собственные идеи [2-6].

За эти годы под нашим наблюдением было около 1000 больных, в основном детей и подростков, с врожденными пороками ушной раковины. Преобладающее большинство из них мы наблюдали непосредственно в поликлинике и клинике, лечили, оперировали; некоторые больные известны нам по переписке, но обязательно с фотографиями лица прямо и сбоку, справками от местных врачей. Начиная с 1980 г. мы пользуемся модифицированным способом пластики ушной раковины, в основе которого лежат принципы P.C. Tanzer, B. Brent. Хрящевой каркас включает основные элементы нормальной ушной раковины: завиток, углубление, противозавиток, за исключением козелка. При необходимости мы формируем его отдельно.

Речь идет о замещении врожденных полных или почти полных дефектов ушной раковины, нередко сочетающихся с недоразвитием лицевого скелета, иногда черепа и мягких тканей, называемых синдромом I и II жаберных дуг, гемифациальной микросомией или отомандибулярным дизостозом. В таких случаях при необходимости вначале проводилось ортодонтическое лечение, костно-пластические операции, и с 7 лет начинали пластику ушной раковины. При малозаметных изменениях лицевого скелета наряду с ортодонтическим лечением осуществляли только пластику ушной раковины.

В течение последних 17 лет упомянутым способом нами прооперировано 138 больных, в том числе лиц мужского пола - 92, женского - 46, детей до 15 лет - 86, взрослых до 38 лет - 52.

У всех больных были пороки ушной раковины в виде микротии III степени, когда сохранена только мочка с кожно-хрящевым валиком.

Методику и технику 1-го этапа пластики не приводим, так как она описана ранее [4-6]. Пластику ушной раковины начинаем в возрасте не ранее 7 лет. Считается, что к этому возрасту приостанавливается самый активный рост ушной раковины. Дальнейший рост протекает медленнее, и этим уже можно пренебречь. Некоторые хирурги начинают позже (8- 10 лет). Это зависит от методики формирования хрящевого каркаса. Для лучшего прилегания кожи после подсадки хрящевого каркаса мы рекомендуем пользоваться отсосом для обеспечения состояния вакуума.

2-й этап пластики осуществляют через 4 мес. Состоит он в отделении восстанавливаемой ушной раковины от головы с перемещением мочки в необходимое положение. Возникшую рану на всем протяжении закрывают свободным кожным трансплантатом, взятым с поверхности грудной клетки в месте, где брали хрящи ребра.

3-й этап заключается в формировании углубления и козелка ушной раковины. Для этого на месте будущего углубления выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой, обращенный кпереди, где должен располагаться козелок. На месте углубления иссекают рубцы, большую часть хрящевой пластинки, при помощи которой скреплялся завиток, часть хряща противозавитка. Кожный лоскут собирают в складку, в ее толщу перемещают оставленную ранее хрящевую пластинку и скрепляют между собой матрацным швом, формируя козелок.

Рану на месте углубления закрывают свободным кожным трансплантатом, взятым с поверхности грудной клетки или в заушной области на здоровой стороне. Таким образом создают углубление и козелок. В целом, весь процесс пластики ушной раковины занимает около года.

Пластика ушной раковины является сложной проблемой и не всегда удается предупредить осложнения. В нашей практике встречались редкие, но тяжелые осложнения в виде нагноения и гибели части кожи над каркасом, когда в конце-концов приходилось удалять каркас (3-4,1%). Обнажение и гибель небольшого участка каркаса отмечены в 4 (5,5%) случаях. Путем местной пластики с пересадкой хряща, взятого со здоровой ушной раковины, удалось дополнить каркас и довести лечение до благополучного исхода. Большинство же осложнений в виде локального воспаления, нарушения микроциркуляции, точечного обнажения каркаса или проволочного шва (9-11,0%) удалось купировать и операции заканчивались успешно.

Рис. 1. Больная Н., 14 лет. Микротия III степени справа до операции (а), на этапах лечения (б) и через год после пластики (в).

Почти все операции пластики ушной раковины прошли благополучно, сформированное таким путем ухо имело четкий рельеф, стойкую форму и положение. Благодаря такой конструкции каркаса создаются основные элементы ушной раковины: завиток, противозавиток с обеими ножками и углубления, которые располагаются между собой в положении, близком к естественному. При этой конструкции каркаса отпадает необходимость заимствовать блок реберных хрящей, что упрощает операцию и, что особенно важно, позволяет раньше приступить к пластике ушной раковины. В общем, пластика ушной раковины описанным способом оказалась достаточно надежной, эстетические результаты пластики хорошие, практически все пациенты ими удовлетворены.

Рис. 2. Больной Д., 9 лет. Микротия III степени справа. Состояние до начала лечения (а), после окончания пластики сбоку (б) и прямо (в).

Примеры пластики ушной раковины при микротии III степени представлены на рис. 1, 2.

Выводы

1. Пластика ушной раковины, считавшаяся в прошлом нереальной задачей, стала теперь практически возможной, хотя и доступна еще не всем клиникам.

2. Наиболее надежным и общепризнанным на данном этапе материалом, использующимся для пластики ушной раковины, является реберный аутохрящ. Консервированный аллогенный хрящ в интересах пациентов не должен использоваться.

3. Предлагаемая методика пластики ушной раковины, являющаяся методом выбора, дает возможность воссоздать основные элементы нормальной ушной раковины, обеспечить хорошие эстетические результаты пластики.


Вестник оториноларингологии, N 1-1999, стр. 42-44

Литература:

1. Буриан Ф. Пластическая хирургия. Прага 1959.

2. Кручинский Г.В. Пластика ушной раковины. М 1975.

3. Кручинский Г.В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии лица. Минск 1978.

4. Кручинский Г.В. Журн ушн, нос и горл бол 1989; 3: 44.

5. Kruchinski G.V. Acta Chir Plastik (Praga) 1991; 33: 2: 79-88.

6. Кручинский Г.В. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М 1997; 136.

7. Converse I.M., Tanzer R.C. Reconstructive plastik Surgery Philadelphia. London 1964.

8. Brent B. Plast reconstr Surg 1992; 90: 3: 335-374.

9. Gillies H.D. Plastic surgery of the face. London, Oxford 1920.

10. Nagata S. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 2: 221.

11. Tanzer R.C. Plast Reconstr Surg 1959; 23: 1: 1-15.

12. Tanzer R.C. Plast Reconstr Surg 1963; 31: 1: 16-19.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования