Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе

Ю.П. Толстов, И.А. Аникин

Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. Ю.П. Толстов) Оренбургской государственной медицинской академии на базе Муниципальной 1-й городской клинической больницы скорой помощи Оренбурга (главный врач - А.К. Щетинин)


Авторы обследовали 267 больных, перенесших радикальную операцию (РО) на среднем ухе, всем им проведена отомикроскопия. Всего осмотрено 303 уха. Симптомокомплекс местных и общих болезненных проявлений у больных, перенесших РО, авторы определяют термином "болезнь оперированного уха". Приведен анализ патоморфологических изменений трепанационной полости с использованием отомикроскопии. Выявленные изменения следует учитывать при планировании реконструктивных хирургических вмешательств.

Ключевые слова:

радикальная операция, среднее ухо, трепанационная полость, отомикроскопия

Несмотря на значительные успехи в отохирургии за последние 30 лет в лечении хронического гнойного среднего отита (ХГСО), общеполостная (радикальная) операция (РО) на среднем ухе до настоящего времени не потеряла своего значения [9]. За последние 5 лет в Оренбургской ЛОР-клинике по поводу ХГСО лечилось 629 больных, из них у 135 (20,8%) РО являлась основой проведенного хирургического лечения.

Больных, перенесших общеполостную операцию на среднем ухе, кроме тугоухости нередко беспокоят выделения из уха, ушной шум, головная боль, вестибулярные расстройства [1-4, 6, 7, 11, 13, 15]. По нашим данным, выделения из уха наблюдались у 29,2% больных, ушной шум и головная боль - у 32,7%, характерные для вестибулярных расстройств жалобы - у 50,4%, понижение слуха было у всех больных. Такой комплекс симптомов имеет сходство с симптоматикой хронического гнойного среднего отита, что свидетельствует о несовершенстве РО, являющейся, по существу, ампутацией среднего уха. Однако при этом нельзя забывать, что РО обеспечивает профилактику отогенных внутричерепных осложнений, и это делает ее незаменимой.

Болезненные проявления, связанные с продолжающимся воспалением в условиях сформированной операцией трепанационной полости, обусловлены и дооперационным воспалением, и усугублением его, грубыми структурно-тканевыми изменениями среднего уха в результате РО.

Своеобразие механизма воспаления определяется операционной травмой и иными условиями протекания воспалительного процесса, обусловленными архитектоникой сформированной трепанационной полости. С учетом современных возможностей целесообразность лечения обусловлена уровнем показателей слуховой и вестибулярной функций и включает соответствующий комплекс медикаментозной терапии, хирургическую реконструкцию звукопроводящего механизма и структуры трепанационной полости.

Таким образом, характеристики патологического процесса в ухе у больных, перенесших РО, полностью укладываются в рамки современного определения болезни, данного в Энциклопедическом словаре медицинских терминов за 1982 год: "болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного" [12].

С учетом сказанного выше считаем возможным симптомокомплекс местных и общих болезненных проявлений у больных, перенесших РО, определить термином "болезнь оперированного уха" [11]. Этот термин, по нашему мнению, более полно отражает состояние больных, перенесших РО, в отличие от применяемых в практике и встречающихся в литературе: "болезнь трепанационной полости" [5], "состояние после РО" и др.

Морфологические изменения тканей, возникающие в трепанационной полости у больных, перенесших общеполостную операцию на среднем ухе, в значительной степени определяют местные и общие клинические проявления болезни оперированного уха, учитываются при определении показаний к хирургическому лечению и возможного прогноза заболевания. Поэтому изучение патоморфологии трепанационной полости больных, перенесших РО и страдающих болезнью оперированного уха, приобретает важное практическое значение.

Имеющиеся в литературе сведения [4, 8, 10, 14, 16] не позволяют иметь полноту суждения о патоморфологии трепанационной полости (ТП) после РО применительно к выполнению реконструктивной операции. В нашем (1-м) сообщении мы приводим данные патоморфологических изменений ТП, выявленных при отомикроскопии, которые используются в процессе планирования хирургической реконструкции среднего уха. Нами обследовано 287 больных, перенесших РО. При этом 16 больных оперированы с обеих сторон. Таким образом, 287 больным оперировано 303 уха, патоморфология ТП которых изучалась под операционным микроскопом.

Обращает на себя внимание продолжительность ХГСО, исчислявшаяся 6-15 и более годами у 226 (78,7%) больных. Такая же продолжительность (6-15 и более лет) имела место у 153 (53,3%) больных, перенесших РО до выполнения им реконструктивной слухулучшающей операции.

В процессе обследования определялся объем ТП по количеству жидкости, необходимой для ее заполнения. При этом объем ТП более 3,5 мл считался большим, от 3,5 до 2,1 мл - средним и от 2,0 до 1,0 мл - малым (табл. 1).

Таблица 1. Объем трепанационной полости у больных, перенесших РО
Объем ТП Число больных
абс %
Большой (>3,5 мл) 97 32,0
Средний (3,5-2,1 мл) 170 56,2
Малый (2,0-1,0 мл) 36 11,8
Всего 303 100

Данные, полученные при отомикроскопии ТП, представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, полное эпидермальное покрытие ТП (мастоидальной и барабанной частей) было выявлено у 46,5% больных, слизисто-эпидермальное покрытие - у 53,5%. Слуховая труба была изолирована, т.е. отграничена от ТП у 141 (46,5%) больного, при этом отграничение за счет соединительнотканной мембраны наблюдалось у 50 (35,5%), за счет сращения остатков барабанной перепонки с медиальной стенкой полости - у 54 (38,34%) и рубцовой ткани - у 37 (26,2%) больных.

Таблица 2. Патоморфологическая характеристика трепанационной полости (ТП) у больных, перенесших РО, по данным отомикроскопии
Патоморфологические изменения ТП Число ТП %
Полное эпидермальное покрытие 141 46,5
Слизисто-эпидермальное покрытие 162 53,5
Слуховая труба закрыта, в том числе: 141 46,5
соединительнотканной мембраной 50 16,5
сращением остатков барабанной перепонки с медиальной стенкой 54 17,8
рубцовой тканью 37 12,2
Слуховая труба открыта 162 53,5
Выраженное истончение эпидермального покрытия (десквамирующий эпителиит) 46 15,2
Остатки барабанной перепонки 206 68,0
Хорошо выраженное фиброзное кольцо в передних отделах 59 19,5
Слуховые косточки или их остатки 126 41,6
Высокая шпора 60 19,8
Неполное удаление латеральной стенки аттика 42 13,9
Мукозит 61 20,1
Фиброзные изменения 60 19,8
Явления тимпаносклероза 39 12,9
Холестеатома 36 11,9
Наличие кист 13 4,3
Полипозные изменения слизистой оболочки медиальной стенки барабанной части ТП 22 7,3

Слуховая труба была открыта в 162 наблюдениях (53,5%), при этом всегда наблюдалось слизисто-эпидермальное покрытие ТП. Соотношение слизистого и эпидермального покрытий было различным, но, как правило, преобладало эпидермальное покрытие, иногда захватывавшее до 80-90% всей площади ТП. Наличие остатков барабанной перепонки выявлено в 68,0%, а наличие слуховых косточек или их остатков - в 41,6% наблюдений. При отсутствии барабанной перепонки хорошо выраженное фиброзное кольцо в передних отделах определялось у 59 (19,5%) больных. Высокая шпора выявлена у 19,8%, а неполностью удаленная латеральная стенка аттика - у 13,9% больных. У 46 (15,2%) больных в трепанационных полостях выявлено выраженное истончение эпидермального покрытия; наблюдалось оно только у больных с полной эпидермизацией ТП. Наличие тимпаносклероза в ТП обнаружено у 39 (12,9%) больных. Фиброзные изменения имели место у 60 (19,8%) больных. Кисты выявлены в 13 (4,3%) наблюдениях. При слизисто-эпидермальном покрытии ТП в 61 (20,1%) случае определялась картина мукозита с обильными выделениями, а у 22 (7,3%) больных слизистая оболочка медиальной стенки ТП была полипозно изменена.

Продолжительность ХГСО, операционная травма в процессе РО, продолжительность, характер и локализация воспаления трепанационной полости оказывают прямое влияние на формирование вторичной нейросенсорной тугоухости, уровень которой в комбинации с тяжестью нарушения механизма звукопроведения определяет показания и, в определенной мере, эффективность реконструктивных слухулучшающих операций, производимых больным, перенесшим РО.

Анализируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:

1. Комплекс местных и общих болезненных проявлений у больных, перенесших РО, целесообразно определять термином "болезнь оперированного уха".

2. Анализ выявленных при отомикроскопии патоморфологических изменений ТП у больных, перенесших РО, является одним из условий рационального планирования реконструкции при хирургическом лечении болезни оперированного уха.


Вестник оториноларингологии, N 1-1999, стр. 44-46

Литература:

1. Вульштейн Х. Слухулучшающие операции: Пер с нем. Под ред Н.А. Преображенского. М 1972.

2. Дмитриев Н.С., Ягодовский В.С. Вестн оторинолар 1972; 1: 19-22.

3. Зберовская Н.В., Рябова В.В., Гунько И.А., Цветкова В.П. Хронический гнойный средний отит и его осложнения: Труды МОНИКИ. М 1969; 113-118.

4. Коледа А.А. Некоторые актуальные вопросы морфологического среднего уха в отдаленном периоде после общеполостной операции: Дис. ... канд мед наук. Гродно 1976.

5. Московченко Н.А., Гарюк Г.И., Почуева Т.В. Журн ушн, нос и горл бол 1987; 1: 39-43.

6. Патякина О.К. Материалы юбилейной 2-й республиканской научно-практической конференции оториноларингологов Татарской АССР. Казань 1975; 11-14.

7. Преображенский Н.А., Патякина О.К. Тугоухость. Под ред Н.А. Преображенского. М 1978; 331-376.

8. Портенко Е.Г. Обоснование показаний и прогноза эффективности 4 типа тимпанопластики: Дис. ... канд мед наук. М 1995; 193.

9. Сушко Ю.А., Мищанчук Н.С., Сребняк И.А. Журн ушн, нос и горл бол 1996; 2: 6-11.

10. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М 1988.

11. Толстов Ю.П., Аникин И.А., Нараев Б.Г. Труды 15-го Всероссийского съезда оториноларингологов. Ст-Петербург, 1995; 163-167.

12. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Под ред Б.В. Петровского 1982; 1: 148.

13. Maglinlo G., Rouzoni R., Vingolo G.M., Cristofari P. Am J Otol 1992; 13: 3: 288-291.

14. Palmgren O. Acta oto-laryngol (Stockh) 1979; 88: 5-6: 343-349.

15. Rauchfus A. Laryng Rhinol Otol 1985; 5: 243-248.

16. Youngs R. Clin Otolaryngol (England) Dec 1992; 17: 6: 505-510.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования