Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Эндоскопическое применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в гортанной части глотки, гортани и трахее у детей

М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко, Е.К. Онуфриева, А.Д. Панкратенко, Ю.Л. Солдатский, Н.В. Щепин

Кафедра оториноларингологии (зав. - член-корр. РАМН проф. М.Р. Богомильский) педиатрического факультета РГМУ, лаборатория восстановительной хирургии гортани и трахеи для детей (и.о. зав. - Ю.Л. Солдатский) ММА им. И.М. Сеченова на базе детской больницы св. Владимира (гл. врач - П.П. Касьянов)

В начало...


Для устранения стойкой обструкции гортанной части глотки, гортани и трахеи 331 больному (из них у 271 пациента были рубцовые стенозы, у 29 - сосудистые опухоли, у 8 - кисты и у 23 - неспецифические гранулемы и полипы) в возрасте от 23 дней до 15 лет использовали лазеры СО2, ИАГ-Nd и на парах меди. С целью оптимизации лазерной хирургической техники при операциях по поводу стойких обструктивных процессов дыхательной трубки проанализирован опыт авторов и материалы других исследователей. Рассмотрены существующие и разрабатываемые методики, уменьшающие термическое повреждение окружающих область лазерной операции тканей, а также принципы подбора вида лазерного воздействия для разных стойких обструктивных процессов.

Ключевые слова:

гортань, глотка, трахея, обструктивные процессы, хирургические эндоскопические вмешательства, лазеры хирургические

Эндоскопическое применение хирургических лазеров имеет значительные преимущества перед использованием традиционного, электрического и ультразвукового скальпеля и криогенных аппаратов как в отношении техники оперативного вмешательства, так и характера процессов репарации в послеоперационном периоде. Лазерные операции отличаются практически полной бескровностью, малой травматичностью и поэтому не сопровождаются выраженными реактивными явлениями. При стойких обструктивных процессах (рубцовых стенозах, сосудистых опухолях, кистах, неспецифических гранулемах и полипах) это позволяет в ряде случаев не производить превентивную трахеотомию даже при выраженном дыхательном стенозе, а также применять лазеры у детей без возрастных ограничений. Особенности процессов репарации после лазерных операций позволили у большинства больных восстанавливать просвет дыхательных путей без дополнительного использования стентов.

Однако положительные качества лазерной хирургии относительны, т.е. проявляются не всегда, что заставляет производить отбор больных для лазерных операций. При выборе способа устранения обструкции приходится учитывать, что в ряде случаев не менее эффективным, чем использование лазеров, оказывается применение других методик, например - криовоздействие при некоторых видах гемангиом [15], низкочастотного ультразвука для удаления рубцовой ткани [9] или традиционного микроскальпеля для иссечения нодозных образований (узелков, подслизистых кист и полипов) голосовых складок [27]. Дискуссия по выбору оптимальной методики устранения обструкции выходит за рамки данной статьи. В настоящей работе предпринимается попытка, с учетом собственного опыта, оптимизировать лазерную технику при операциях с тем, чтобы расширить критерии отбора больных, у которых преимущества лазеров могут быть реализованы.

В клинике восстановительной хирургии гортани и трахеи для детей ММА им. И.М. Сеченова с 1982 г. произведены 684 СО2лазерные эндоскопические операции 247 больным со стойкими обструктивными процессами в гортанной части глотки, гортани и трахее в возрасте от 23 дней до 15 лет, из них у 210 пациентов были рубцовые стенозы, у 17 - сосудистые опухоли, у 8 - кисты, у 12 - неспецифические гранулемы и полипы.

Одним из главных критериев отбора больных с рубцовыми стенозами для СО2-лазерных эндоскопических операций является протяженность рубцов, которая, по нашим данным и материалам других авторов [5, 16-18, 28, 30], не должна превышать 1,5-2 см. Попытки эндоскопически восстановить просвет гортани при протяженности рубцов близкой к предельной требует обязательного введения стентов после операции и в ряде случаев вообще оказываются неудачными. Причины таких неудач в определенной мере относятся к особенностям воздействия СО2-лазера на биоткани.

Как известно, излучение СО2-лазера интенсивно поглощается водой и поэтому разрушение небольших по протяженности рубцовых мембран идет по типу вапоризации, когда вода цитоплазмы и интерстиция мгновенно закипает и как бы "взрывает" область лазерного воздействия. При этом термическое повреждение окружающих тканей минимально, а стенки восстановительного отдела дыхательной трубки покрыты тонким слоем коагуляционного некроза с незначительно выраженной зоной обугливания [17]. Разрушение СО2-лазером массивных рубцов сопряжено с утолщением коагуляционного слоя, который с увеличением времени воздействия карбонизируется и разрушается лишь при температурах, во много раз превышающих температуру вапоризации [12]. Такая ситуация создавалась в ряде случаев при эндоскопическом устранении СО2-лазером рубцов протяженностью более 1,5 см и во избежание ожога гортани операцию приходилось заканчивать после устранения лишь небольшой части рубца. К тому времени, когда реактивное воспаление стихало и появлялась возможность проведения второго этапа операции, процессы рестенозирования возвращали рубцам прежний объем. Из изложенного следует, что возможность выраженного отека гортани ввиду высокой температуры разрушения карбонизированных тканей является важнейшим фактором ограничения протяженности рубцов при отборе больных для лазерных операций.

Одним из перспективных направлений в решении данной проблемы является использование компьютерной техники, с помощью которой подбирается оптимальная программа перемещения лазерного луча по операционному полю с минимальным повреждением окружающих тканей [26].

С целью уменьшения температуры разрушения карбонизированного каркаса СО2-лазерной раны разработаны и применяются в клинической практике ряд методик. К ним относятся использование автоматического режима с минимальными периодами воздействия [24], насыщение тканей жидкостью (изотоническим раствором или раствором новокаина) [8], обдув места воздействия лучом лазера неокисляющим газом [20], препятствующим горению карбонизированных тканей. Собственный опыт авторов говорит о том, что данные методики позволяют уменьшить травматичность СО2-лазерного воздействия при эндоскопическом устранении стойкой обструкции, однако не оказывают существенного влияния на критерий протяженности последней, в частности - при отборе больных для лазерных операций.

Уменьшение перегревания тканей вблизи места лазерного воздействия за счет уменьшения толщины коагуляционного слоя достигается при использовании твердотельных лазеров на основе гольмиевого кристалла и эрбиевого стекла. Эксперименты на животных показали, что термическое повреждение окружающих тканей и последующее рубцевание при нанесении ран эрбиевым и гольмиевым лазерами значительно менее выражено, чем в результате СО2-лазерного воздействия [6, 10, 19, 21-23]. Уже имеется первый положительный клинический опыт применения данных лазеров при рубцовых стенозах гортани [6].

К излучению гольмиевых лазеров приближается по действию излучение с длиной волны 980 нм полупроводникового лазера на гранате. В настоящее время с участием авторов начаты испытания установок "Алто-хирург" фирмы "Алто" и "Лазон П" ГНПП "Прибор". Эти компактные полупроводниковые лазеры с ресурсом работы 5 тыс часов дают излучение с длиной волны 980 нм мощностью до 10 Вт.

Точность и малая травматичность СО2-лазера позволила успешно применять последний при устранении подскладковых капиллярных гемангиом, кист, неспецифических гранулем и полипов гортанной части глотки и гортани. Однако при гемангиомах, имеющих кавернозное строение, использование данного типа лазеров сопряжено с опасностью кровотечения. Коагуляция ложа кисты после ее эндоскопического устранения позволяет при отсутствии грубых рубцовых изменений в определенной мере снизить вероятность рецидива образования.

Представляет большой интерес применение в эндоскопической хирургии дыхательных путей ИАГ-Nd лазера. В клинике восстановительной хирургии гортани и трахеи для детей ММА им. И.М. Сеченова с 1994 г. по поводу стойких обструктивных процессов дыхательной трубки произведено 57 эндоскопических операций с применением ИАГ-Nd лазера 35 больным в возрасте от 2 до 15 лет, из них у 31 пациента были рубцовые стенозы, и у 4 - сосудистые опухоли.

Излучение ИАГ-Nd лазера значительно меньше, чем СО2лазера, поглощается водой и поэтому глубже проникает в биоткани. Эта особенность дает данному лазеру определенные преимущества. Глубокое проникновение в мягкие ткани создает выраженное коагулирующее действие на кровеносные сосуды в зоне лазерного воздействия и проявляется минимальной кровоточивостью во время операции. Это позволяет рекомендовать применение ИАГ-Nd лазера при кавернозных гемангиомах гортанной части глотки и гортани [15].

Другим важным преимуществом ИАГ-Nd лазера является большее, чем у СО2-лазера склерозирующее действие. Данное положение подтверждают эксперименты Laranne J. еt al [23], в которых установлено, что рубцы после контактного воздействия на мягкое небо собак излучением ИАГ-Nd лазера формировались быстрее, имели гораздо более прочную сеть коллагеновых и меньшее количество эластических волокон, чем после разрезов СО2-лазером. Сделан вывод о предпочтительности выбора контактного ИАГ-Nd лазера для операций, укрепляющих мягкое небо. По нашему мнению, склерозирующее действие делает перспективным применение ИАГ-Nd лазера при сосудистых опухолях дыхательных путей и, в ряде случаев, уменьшает рестенозирование после извлечения стентов при рубцовых стенозах гортани.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования