Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Травматология и ортопедия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиЛабораторно-клиническое изучение нитазола: (1)

КнигиСофронова Е.И. Где ты моя Родина?

О тактике лечения травм лицевого скелета

Докт. мед. наук профессор М.П. Николаев

Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. Д.И. Тарасов)


Представлены наблюдения 473 больных с травмами лицевого скелета. Установлено, что повреждение костей носа было в 83,7% случаев, сочетание травмы носа и околоносовых пазух - в 5,2%, травмы околоносовых пазух - в 3,5%, сочетанные травмы носа, пазух носа, скуловой кости и глазницы - в 7,6%. Переломы костей носа со смещением встречались в 62%, без смещения - в 38%. Репозиция костей носа в большинстве случаев проводилась эндоназально в первые дни после травмы, отсроченная - через 5-7 дней. При переломе скуловой кости со смещением и глазницы вправление скуловой кости проводилось либо через верхнечелюстную пазуху, либо наружным путем с помощью крючка Лимберга. При переломах нижнеглазничной стенки проводили ревизию костной стенки через наружный разрез по краю глазницы. Множественные мелкие осколки удаляли, вставляли пластинку из высокомолекулярного полиэтилена 2x2,5 см поднадкостнично. После ревизии верхнечелюстной пазухи ее тампонировали иодоформным тампоном с целью фиксации с одной стороны - скуловой, а с другой - глазничной стенки. Тампон оставляли до 9 дней. Сочетанные травмы костей лицевого скелета следует лечить хирургическим путем с участием стоматолога и окулиста. Это позволяет улучшить исход операции, снизить количество осложнений и число лиц с косметическими дефектами и стойкими функциональными нарушениями.

Ключевые слова:

травма носа, перелом костей носа и околоносовых пазух, репозиция

Последние годы отмечены непрерывным ростом травматизма. Особенно часто наблюдаются повреждения костей лицевого скелета, из них первое место занимают переломы костей носа [6, 8, 10, 13, 16]. Последствия травм носа проявляются не только в обезображивании лица, но и в функциональных расстройствах с возможным при этом нарушением психики [9, 11, 12]. Между тем изучению этого вопроса уделяется все еще мало внимания и некоторые вопросы диагностики и лечения освещены недостаточно. Подтверждением служит высокий процент неудовлетворительных результатов реабилитации из-за отсутствия четких и последовательных рекомендаций в осуществлении лечебных мероприятий [2, 14, 17-20].

По данным разных авторов [4, 14-16], острые травмы носа от общего числа стационарных ЛОР-больных составляют 3,6-4,6%. По одним сведениям [1], изолированные повреждения костей носа встречаются в 8% наблюдений и в 18,8% сочетаются с множественными переломами костей лицевого скелета, по другим [8] - составляют 42,9% всех травм челюстно-лицевой области.

Такие разноречивые данные объясняются тем, что больные с повреждением костей носа поступают в разнопрофильные лечебные учреждения, особенно в случаях комбинированных травм, сочетающихся с повреждением как костей лицевого скелета, так и других костей тела. При этом не учитываются больные, которые ограничиваются амбулаторно-поликлинической помощью. Вероятно, этим можно объяснить большое количество таких осложнений, как деформация наружного носа и перегородки носа, нарушение функции носа, остеомиелит костей носа, заращение слезно-носового канала.

Нами проанализированы за последние пять (1991- 1995) лет 473 наблюдения больных с острыми травмами носа, находившихся на стационарном лечении в отделении уха, горла и носа Московской клинической больницы им. С.П. Боткина. Все больные были в возрасте от 16 до 60 лет, среди них лиц мужского пола было 331 (70%), женского - 142 (30%). Большинство из них были в возрасте до 35 лет.

Основными причинами травм явились удары тупыми предметами и транспортные происшествия. По своему характеру наиболее сложными были транспортные травмы, которые приводили к значительным деформациям носа и обезображиванию лица.

Большинство (75,5%) больных поступали в первые сутки, остальные (24,5%) - в более поздние сроки.

В диагностике перелома костей носа мы придерживались классификации С.Б. Безшапочного [3], по которой при этом повреждении имеется перелом не менее трех костей, составляющих остов носа. Смещение их не может произойти без нарушения целостности перпендикулярной пластинки решетчатой кости, на которую они опираются. Наряду с повреждением части решетчатой кости повреждаются лобные отростки верхнечелюстных костей, отличающиеся хрупкостью по сравнению с костями носа и тесно с ними связанные.

По нашим данным, изолированные повреждения костей носа встречались в 83,7%, сочетание травмы костей носа и околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости - в 7,6%, травмы носа сочетались с повреждениями околоносовых пазух в 5,2%, изолированные травмы пазух носа наблюдались в 3,5%.

Переломы костей носа со смещением отломков встречались у 62% больных, без смещения - у 38%. У 42 (10,6%) больных переломы сопровождались нарушением целостности кожных покровов носа. Травматические повреждения костей в 89,4% случаев сопровождались носовым кровотечением вследствие нарушения целостности слизистой оболочки полости носа. Другим частым проявлением травмы был отек мягких тканей в зоне повреждения и прилежащих областях, что обычно маскирует деформацию, вызванную переломом костей носа. Отек зависел от тяжести травмы. К нему присоединялись подкожные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву глаза. У 37 (7,8%) больных отмечалась подкожная эмфизема на лице, свидетельствующая о поражении околоносовых пазух.

Наиболее убедительным симптомом перелома костей носа служила его деформация. Нередко наблюдали при этом крепитацию и подвижность костных отломков.

Из-за отека слизистой оболочки полости носа и деформации перегородки носа у большинства (90%) больных отмечено нарушение носового дыхания. Эти симптомы вызывали головную боль, недомогание, слабость. В 9,5% случаев после травмы образовывалась гематома и формировался абсцесс носовой перегородки.

При оказании медицинской помощи мы придерживались принципа своевременной и правильной диагностики, для чего учитывали анамнез, клинику, результаты рентгенологического, а в ряде случаев, при сочетанных травмах лицевого скелета, и компьютерного исследования. Выясняли при этом направление, силу удара и площадь действия.

У большинства больных с переломом костей носа и сочетанным повреждением (околоносовых пазух, скуловой кости, глазницы) имела место черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся сотрясением головного мозга разной степени.

Методика лечения при травмах носа определялась характером поражения и состоянием больного.

При ушибленных ранах производили остановку кровотечения, обработку краев раны с иссечением нежизнеспособных, размозженных тканей и сшиванием краев раны полиамидной нитью. Репозицию костей носа выполняли в первые часы поступления больного в стационар до появления выраженного отека мягких тканей, так как последний в определенной мере затрудняет определение степени деформации и правильность восстановления формы носа. Мы солидарны с мнением ряда авторов [2, 9, 13-15, 18] о целесообразности ранней репозиции отломков, так как только своевременная редрессация и первичная хирургическая обработка сокращают сроки лечения и предупреждают развитие тяжелых осложнений. Даже сотрясение головного мозга, сопутствующее травме костей носа, не может быть противопоказанием к операции.

Отсроченная репозиция костей носа выполнялась нами не позже 7-12 дней, так как после этого срока наступает фиксация отломков и репозиция не может принести в отдаленные сроки желаемые результаты.

При репозиции костей носа мы использовали местную аппликационную анестезию слизистой оболочки носа анестетиком и инфильтрационную анестезию раствором новокаина от носогубной складки до внутреннего угла глаза и в месте перелома. Нередко указанную анестезию сочетали с нейролептоаналгезией и очень редко давали интубационный наркоз.

Репонировали костные отломки в большинстве случаев эндоназально распаторами Ю.Н. Волкова [5]. При вправлении перегородки носа использовали киллиановское носовое зеркало. В редких случаях пользовались наружным подходом.

Фиксацию костных отломков после их установления в правильном положении производили с помощью передней тампонады турундами с вазелином. Для их наружной фиксации применяли гипсовую повязку.

При образовании гематомы носовой перегородки выполнялась ее пункция с аспирацией содержимого и последующей тампонадой полости носа, а при образовании абсцесса - вскрывали скальпелем и дренировали турундами с гипертоническим раствором.

Наиболее тяжелыми были травмы у больных с повреждениями костей носа и лицевого скелета (скуловой кости, стенок глазницы, околоносовых пазух). Скуловая кость находится в непосредственной близости от верхнечелюстной пазухи, поэтому ее смещение при переломе приводит к поражению пазухи. Одним из основных симптомов при этом является болезненность в области скуловерхнечелюстного соединения, скулолобного шва и скуловисочного сочленения. При смещении скуловой кости определялся симптом ступеньки по нижне-глазничному краю у места соединения скуловой кости с верхней челюстью. При этом отмечали затрудненное и болезненное открывание рта, онемение в области разветвления нижнеглазничного нерва, почти во всех случаях отмечено носовое кровотечение. За счет заполнения верхнечелюстной пазухи кровью на рентгенограммах отмечалось понижение ее прозрачности [7].

Лечение таких больных проводили с учетом степени и направления смещения скуловой кости. При изолированных переломах скуловой кости без смещения лечение проводилось консервативно, при смещении использовали методику вправления с доступом через верхнечелюстную пазуху. При этом проводилась ее ревизия, так как эти переломы почти всегда осложняются нарушением целостности переднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи, представленной тонкой компактной костной пластинкой. Операция заканчивалась наложением соустья с нижним носовым ходом. Для предотвращения вторичного смещения отломков производили тампонаду пазухи иодоформным тампоном, который удерживали до 9 дней.

Диагностика перелома костных стенок глазницы обычно затруднительна, так как определить перелом тонкой стенки глазницы на фоне сложного строения лицевого скелета рентгенологически не всегда удается, а компьютерная томография не всегда доступна. В этих случаях возрастает диагностическая ценность клинических признаков повреждения околоносовых пазух. К ним относятся носовое кровотечение на стороне перелома, подкожная эмфизема глазницы, гематосинус, снижение пневматизации ячеек решетчатой кости. Важность этих клинических признаков возрастает в случаях "взрывных переломов", когда повышается давление внутри глазницы, что и приводит к перелому, а иногда и полному разрушению тонких костей дна и внутренней стенки глазницы. Эти переломы вызывают тяжелое функциональное нарушение со стороны органа зрения. Требуется детальная топическая диагностика для своевременного хирургического лечения. В этих случаях осуществляли консультацию с окулистом и стоматологом, так как повреждения обычно бывают комбинированные. По данным О.Л. Паниной [12], переломы стенок глазницы у больных с повреждениями лицевого скелета встречаются в 20-80% наблюдений, причем они неизбежно сочетаются с повреждением околоносовых пазух. При анализе частоты и характера поражения ЛОР-органов у 109 больных с тяжелыми контузиями глазницы А.С. Киселев и соавт. [11] повреждения верхнечелюстной пазухи обнаружили в 87%, решетчатого лабиринта - в 27%, лобной пазухи - в 13%, повреждения носа - в 22% и клиновидной пазухи - в 3%.

Основным методом лечения тяжелых повреждений глазницы, скуловой кости и околоносовых пазух является хирургический. Оптимальные сроки проведения хирургических вмешательств - от 1 до 14 суток с момента травмы [7, 11, 12]. Операция выполнялась при уменьшении отека, частичном рассасывании гематомы, что позволяло точно определить степень нарушения двигательных функций глаза. В эти сроки еще не начинается процесс оссификации костных отломков и не образуется рубцовая ткань.

В нашей практике мы встречали "взрывные переломы" нижневнутренней стенки глазницы с переломом решетчатой, скуловой кости с повреждением верхнечелюстной и лобной пазух. Возникало смещение глазного яблока вниз и развивалась диплопия.

Хирургическое лечение заключалось в ревизии зоны переломов, освобождении ущемленных костными отломками фиксированных тканей глазницы, репозиции костных отломков, если это возможно, или пластике разрушенной стенки пластическими материалами.

Мы осуществляли поднадкостничный подход к месту перелома со стороны глазницы через кожный разрез по нижнеглазничному краю, со щадящей репозицией костных отломков. Операция осуществлялась совместно со стоматологами. Если невозможно было сопоставить множественные мелкие костные отломки, пролабировавшие в верхнечелюстную пазуху, то со стороны глазницы поднадкостнично вводили пластинки из высокомолекулярного полиэтилена трапециевидной формы 2x2,5 см. После ревизии верхнечелюстной пазухи и удаления мелких костных отломков с глазничной стенки пазуху тампонировали, конец тампона выводили через соустье в нижний носовой ход в полости носа. Тампон сохранялся в пазухе до 7-9 дней. Так как перелом нижней стенки глазницы часто сочетался с переломом скуловой кости, последнюю, как сказано выше, через верхнечелюстную пазуху вправляли, если этого было невозможно добиться с помощью крючка Лимберга.

Костные дефекты верхнечелюстной и лобной пазух после их ревизии и удаления костных отломков закрывали пластинками из высокомолекулярного полиэтилена.

Таким образом, наш многолетний опыт и литературные данные свидетельствуют о том, что переломы костей лицевого скелета за последние годы участились, требуют своевременной правильной диагностики и хирургического лечения с элементами одномоментной пластики в ранние сроки и с участием смежных специалистов (стоматологов и окулистов) из-за сочетанных переломов ЛОР-органов, скуловой кости и глазницы. Это позволяет улучшить исход операций, уменьшить количество осложнений и снизить в отдаленные сроки число лиц с косметическими дефектами и стойкими функциональными нарушениями.


Вестник оториноларингологии, N 1-1999, стр. 28-30

Литература:

1. Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. М: Медицина 1975; 242.

2. Безшапочный С.Б. Разработка и теоретическое обоснование методов диагностики и лечения переломов костей носа и стенок околоносовых пазух: Автореф дис. ... д-ра мед наук. К 1984.

3. Безшапочный С.Б. О классификации переломов костей наружного носа. Журн ушн, нос и горл бол 1990; 4: 51-53.

4. Бернадский Ю.Й. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. К 1973.

5. Волков Ю.Н. Травма носа мирного времени: Автореф дис. ... канд мед наук. М 1958.

6. Гапанович В.Я. Журн ушн, нос и горл бол 1976; 5: 85-86.

7. Гундарева Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаз. М 1986; 7.

8. Йовчев В.С. Лечение переломов костей лица и их последствий: Автореф дис. ... д-ра мед наук. Л 1966.

9. Курилин И.А., Щербина Е.В. Повреждения носа и методы их устранения. Восстановительная хирургия в оториноларингологии. К: Здоров я 1968; 185-187.

10. Курилин И.А., Коломийцев В.П. Журн ушн, нос и горл бол 1969; 3: 62-63.

11. Киселев А.С., Даниличев В.Д., Горбачев Д.С., Лучина В.Д. Росс ринол 1997; 1: 32-35.

12. Панина О.Л. Сочетанная тяжелая травма глазницы: Дис. ... канд мед наук. Л 1986.

13. Сергеев В.М., Байтяков В.В., Федотов В.В. Журн ушн, нос и горл бол 1982; 3: 41-43.

14. Федун Н.Ф. Методы лечения травм носа и их осложнений: Метод рекомендации. К 1979.

15. Щербина Е.В. Травматические повреждения носа и методы их лечения: Автореф дис ... канд мед наук. М 1965.

16. Юдов Н.Н., Симонова И.А., Агапова О.С., Живаева Л.В. и др. Вестн оторинолар 1978; 6: 52-54.

17. Brain D.J. J Laryngol Otol 1981; 95: 5: 471-486.

18. Faber M., Desailty A., Piquet J., Decroix G. J France Oto-rhinolaryngol 1971; 20: 5: 679-684.

19. Grymer L.F., Foqstrup J., Stokssted P. J Laryngol Otol 1982; 96: 719-724.

20. Pirsiq W. Ther Umsch 1975; 32: 10: 640-646.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования