Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Эпидемиология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

ДиссертацииКлиническое значение миоглобина сыворотки крови и прогноз тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе методов многомерной статистики

ДиссертацииКлиническое значение миоглобина сыворотки крови и прогноз тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе методов многомерной статистики: (1)

Научные статьиОсновные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания в 1990-99 гг.)

Курсы лекцийВоздушно-капельные инфекции

Вспышка геморрагической лихорадки с почечным синдромом в сельской школе

М.И. Березина, О.Ф. Брызгачева, Н.И. Орлов, И.Р. Лесников, А.М. Шутов, К.И. Потрашкова

Центр госсанэпиднадзора Пензенской области, Областная больница им. Н.Н. Бурденко, Пенза


Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом среди детей носит в большинстве случаев спорадический характер. Приведен клинико-эпидемиологический анализ вспышки в коллективе средней школы, где в период с 26 декабря 1997 г. по 23 января 1998 г. заболели 25 человек, в том числе 19 школьников, 3 - педагога и 3 человека из числа технического персонала школы. Диагноз подтвержден методом непрямой иммунофлюоресценции. Заболевание протекало в легкой форме у 6 детей, в форме средней тяжести (с почечной недостаточностью) - у 13 детей и 6 взрослых из персонала школы. Среди жителей поселка, не посещавших школу, заболеваний за указанный период не было. Причина появления в школе грызунов - доступность помещений первого этажа для грызунов. Отмечено, что важнейшим мероприятием в профилактике вспышек болезни в организованных детских коллективах является предупреждение проникновения грызунов в помещения, которые посещают дети.

Ключевые слова:

дети, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, хантавирусная инфекция, эпидемиология.

Дети болеют хантавирусной инфекцией значительно реже взрослых, это касается как геморрагической лихорадки с почечным синдромом [1], так и хантавирусного легочного синдрома [2]. Пока это не находит объяснения, так как основной путь инфицирования - воздушно-пылевой (аэрогенный) [3], а дети, особенно проживающие в сельской местности, имеют широкий контакт с природой. Заболеваемость среди детей носит в большинстве случаев спорадический характер, имеются лишь единичные описания вспышек этого заболевания в детских коллективах [4, 5]. В этой связи, с точки зрения эпидемиологии и клиники, представляет интерес анализ вспышки болезни в коллективе средней общеобразовательной школы.

Материал и методы

В период с 26 декабря 1997 г. по 23 января 1998 г. в коллективе средней общеобразовательной школы одного из сел Пензенской области заболели геморрагической лихорадкой с почечным синдромом 25 человек, в том числе 19 школьников, 3 - педагога и 3 человека из числа технического персонала школы. Всего в школе 115 учащихся, 21 педагог и 8 человек технического персонала. Анализ заболеваемости проведен по результатам изучения клинического течения болезни у заболевших детей и сотрудников школы (все лечились стационарно).

Диагноз основывался на наличии лихорадки, интоксикационного и почечного синдромов и был подтвержден у всех больных методом непрямой иммунофлюоресценции при исследовании парных сывороток. Использовали диагностикум Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (ИПиВЭ), который содержит антигены трех хантавирусов (Hantaan, Puumala, Seoul), и руководствовались рекомендациями этого же института по его применению [6].

Тяжелыми считали заболевание, протекавшее с острой почечной недостаточностью, в лечении которой использовался гемодиализ, и (или) когда наблюдались осложнения, потребовавшие искусственной вентиляции легких, введения симпатомиметиков для коррекции гемодинамики. Среднетяжелым считали заболевание с острой почечной недостаточностью, при которой не требовалось применения гемодиализа. При легкой форме болезни уровень креатинина сыворотки повышался не более чем на 50%.

Проанализирована заболеваемость геморрагической лихорадкой в Пензенской области в период с 1 января 1997 г. по 31 декабря 1997 г., по данным регистрационной формы, заполняемой лечебными учреждениями на все серологически подтвержденные случаи заболеваний и поступающей в Центр госсанэпиднадзора Пензенской области. Проведено санитарно-эпидемиологическое расследование. Анализировалось состояние помещений школы, возможные пути проникновения грызунов. Проведено анкетирование учителей и учеников. Анкета содержала 11 вопросов, касающихся событий, которые произошли в школе в период с 1 ноября 1997 г. по 31 декабря 1997 г. и которые могли быть связаны с вспышкой заболевания.

Для выявления хантавирусного антигена у отловленных грызунов использовали иммуноферментный анализ с диагностикумом <Хантагност> (ИПиВЭ).

Результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента, различие между показателями считали достоверным при р<0,05.

Результаты

Отсутствие в декабре 1997 г. - январе 1998 г. заболеваний геморрагической лихорадкой среди жителей села, не работающих и не учащихся в сельской школе, позволяет считать, что местом заражения заболевших является школа.

Обследование очага заражения

При обследовании санитарно-технического состояния школы установлено, что здание построено по типовому проекту в 1988 г. Каменное трехэтажное здание имеет водопровод, канализацию, отапливается собственной котельной. Первый этаж 3-этажного здания из-за нарушения технологии строительных работ оказался доступным для проникновения грызунов. Школа расположена на окраине села в 2 км от сплошного лесного массива и соединена с ним лесополосами.

При обследовании помещений школы следы пребывания грызунов были обнаружены в школьной мастерской. Вместе с тем никто из заболевших не видел грызунов в школьных помещениях. В сентябре, октябре, ноябре, декабре 1997 г. в школе проводились дератизационные мероприятия (1 раз в месяц). В 1997 г. в домах, где проживают заболевшие дети, такие мероприятия вообще не проводились.

Заболевшие сотрудники школы работали на первом этаже, где расположены пищеблок, столовая, спортзал, учебные мастерские, склады инвентаря. Эти же помещения посещали и дети.

20 января 1998 г. во всех помещениях первого этажа школы были выставлены 150 ловушек и отловлены 5 мышевидных грызунов, из них у 2 рыжих полевок обнаружен хантавирусный антиген в титрах 1:5120 и 1:20 и у 1 полевой мыши - в титре 1:640. У желтогорлой полевки и полевой мыши хантавирусный антиген не обнаружен.

Характеристика больных

Первым 26 декабря 1997 г. заболел учитель труда. Заболеваний не наблюдалось у младших школьников с 1-го по 4-й класс. Данные о времени начала заболевания (первый день лихорадки) и числе больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Число больных и дата начала заболевания
Дата заболевания* Число больных
дети (n=19) взрослые (n=6)
26 декабря 1997 г. 0 1
30 декабря 1997 г. 0 1
3 января 1998 г. 1 0
6 января 1998 г. 1 1
9 января 1998 г. 1 0
12 января 1998 г. 8 0
16 января 1998 г. 5 2
18 января 1998 г. 1 0
21 января 1998 г. 0 1
23 января 1998 г. 2 0
Примечание. * - Первый день лихорадки.

Первый больной госпитализирован 1 января 1998 г. В период с 1 по 19 января 1998 г. госпитализированы 15 человек, остальные 10 человек - с 20 по 24 января 1998 г. Последний раз дети и сотрудники посещали школу 30 декабря 1997 г., затем до 12 января 1998 г. были на зимних каникулах. Следует отметить, что 3 ученицы 10-го класса 26 декабря 1997 г. проводили уборку помещения учебной мастерской и заболели в один день 20 января 1998 г. Характеристика клинического течения заболевания представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Больные Возраст, годы (М±SD) Пол Тяжесть течения болезни
м. ж. легкая средняя тяжелая
Дети (n = 19) 13,3 2,31 10 9 6 13 0
Взрослые (n = 6) 30,8 12,6 3 3 0 6 0
Примечание. М - средняя величина, SD - стандартное отклонение.

Всего в 1997 г. в Пензенской области зарегистрировано 565 больных геморрагической лихорадкой (36,2 на 100 000 населения), из них детей в возрасте до 14 лет было 20 (3,2%). В 1997 г. из 20 случаев заболевания у детей на декабрь пришлось 2 (10%) (описываемая вспышка войдет в статистику 1998 г.).

Обсуждение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом широко распространена в мире. В Европе заболевание, вызываемое вирусом Puumala, называют эпидемической нефропатией (Nephropathia epidemica) [3]. В основном это спорадические случаи, хотя наблюдаются и вспышки заболевания в отдельных населенных пунктах, коллективах, семьях [7]. В Пензенской области заболевание чаще всего вызывается вирусом Puumala, основным переносчиком которого в природе является рыжая полевка (Clethrionomys glareolus) [8].

По данным больших статистик, основную часть заболевших составляют мужчины, женщины болеют значительно реже. Еще реже болеют дети. Так, в 1995 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 4837 больных, что составило 3,2 на 100 000 населения, из них детей до 14 лет было только 197 [1]. Причина относительно низкой заболеваемости среди детей не ясна. Исследования на крысах показали, что материнские антитела к хантавирусам передаются потомству внутриутробно или при кормлении, однако спустя 15 нед специфические антитела не выявляются [9]. Мы не обнаружили антител к хантавирусам у ребенка 1 года 9 мес, родившегося от матери, заболевшей во время беременности тяжелой формой геморрагической лихорадки [10].

Вспышка наблюдалась в декабре - январе, что является временем, когда по данным многолетних наблюдений в Пензенской области наблюдается спад заболеваемости геморрагической лихорадкой. В феврале - марте регистрируются лишь единичные случаи заболеваний.

Факторами риска заболеваемости геморрагической лихорадкой являются наличие грызунов, проживание в неблагоустроенных жилищах, запыленность [11, 12]. Важным мероприятием по снижению заболеваемости считается уничтожение грызунов [11, 13]. Дератизационные мероприятия в школе проводились. Однако следует отметить, что школа, хотя и является наиболее благоустроенным зданием в селе Вачелай, но из-за нарушения технологии строительных работ оказалась проницаемой для грызунов, и эффективность дератизационных мероприятий в этих условиях оказалась недостаточной, о чем свидетельствует обнаружение грызунов на первом этаже школы. Жилой фонд села представлен одноэтажными домами с надворными постройками.

Отсутствие заболеваний среди жителей села, не посещавших школу, свидетельствует о внутришкольном инфицировании. Большое число заболевших свидетельствует либо о высокой вирулентности вируса, вызвавшего заболевание аэрогенным путем, либо о пищевом пути заражения (все заболевшие дети и сотрудники школы питались в школьной столовой). Ряд авторов уделяют большое внимание пищевому пути заражения геморрагической лихорадкой у детей [4]. Отсутствие заболеваний у детей 1-4-х классов, которые также питались в школьной столовой, не позволяет отвергнуть пищевой путь заражения, так как дети более старшего возраста заболевают закономерно чаще. В последние годы обращается внимание исключительно на аэрогенный путь инфицирования [2, 3]. Обращает внимание, что хантавирусный антиген был обнаружен у 3 из 5 грызунов, отловленных в помещениях школы, причем наблюдался разный титр хантавирусного антигена у рыжих полевок (1:5120 и 1:20), что может быть объяснено разным временем, прошедшим с момента инфицирования, но, возможно, связано с особенностями инфекционного процесса. Указывается на прямую связь между численностью рыжей полевки, процентом особей, имеющих в сыворотке крови антитела к вирусу Puumala, и заболеваемостью эпидемической нефропатией [14].

Выводы

1. Причиной вспышки геморрагической лихорадки с почечным синдромом в школьном коллективе явилась доступность школьных помещений для грызунов. Плановые дератизационные мероприятия в этих условиях оказались неэффективны.

2. Важнейшим профилактическим мероприятием должно быть недопущение проникновения грызунов в школьные или иные помещения, посещаемые детьми.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-1999, с.52-54

Литература

1. Госкомсанэпиднадзор России. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации (официальная информация). Эпидемиология и инфекционные болезни 1996; 1: 67-69.

2. Schmaljohn C., Hjelle B. Hantaviruses: a global disease problem. Emerg Infect Dis 1997; 3: 95-104.

3. Clement J. Hantavirus infection: a "new" exotic zoonosis among us. Bull Mem Acad R Med Begl 1996; 151: 325-333.

4. Пиотрович А.К., Сиротина З.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей. М: Медицина 1988.

5. Дзагурова Т.К., Потрашкова К.И., Ткаченко Е.А., Брызгачева О.Ф., Резапкин Г.В., Иванов А.П. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Пензенской области. Вопр вирусол 1985; 2: 192-196.

6. Ткаченко Е.А., Башкирцев В.Н., Дзагурова Т.К. Применение культурального антигена для серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом с помощью метода флюоресцирующих антител: методические рекомендации. М 1984.

7. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск 1994.

8. Дроздов С.Г., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. В кн.: Львов Д.К., Клименко С.М., Гайдамович С.Я. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. М: Медицина 1989; 289-307.

9. Dohmae K., Koshimizu U., Nishimune Y. In utero and mammary transfer of hantavirus antibody from dams to infant rats. Lab Anim Sci 1993; 43: 557-561.

10. Шутов А.М., Ненашева Г.Г., Истомина И.П., Потрашкова К.И. Геморрагическая лихорадка у беременной с отсутствием внутриутробного инфицирования плода. Рос вестн перинатол и педиатр 1998; 2: 38.

11. Dixon K.E., Nang R.N., Kim D.H., Hwang Y.J., Park J.W., Huh J.W., Cho Y.K. A hospital-based, case-control study of risk factors for hemorrhagic fever with renal syndrome in soldiers of the armed forces of the Republic of Korea. Am J Trop Med Hyg 1996; 54: 284-288.

12. Dixon K.E. Comparison of case-crossover and case-control designs in a study of risk factors for hemorrhagic fever with renal syndrome. Epidemiology 1997; 8: 243-246.

13. Zhang Z.P., Zhao H.R., Li Q. Study on the geographic distribution and serological typing of HFRS in Hebei Province. Chung Hua Liu Hsing Ping Hsueh Tsa Chin 1996; 17: 87-90.

14. Ahlm C., Alexeyev O.A., Elgh F., Aava B., Wadell G., Tarnvik A. et al. High prevalence of hantavirus antibodies in bank voles (Clethrionomys glareolus) captured in the vicinity of households afflicted with nephropathia epidemica. Am J Trop Med Hyg 1997; 56: 678-680.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования