Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиКлинико-иммунологическое исследование дифтерийной полиневропатии: (1)

Научные статьиПатология конского хвоста: (1)

Курсы лекцийПрофессиональные заболевания : 10

Острые вялые параличи у детей в современных условиях

Н.В. Скрипченко, М.Н. Сорокина, В.В. Иванова, В.Н. Команцев

НИИ детских инфекций Минздрава России, Санкт-Петербург

В начало...


Представлены клинико-неврологические и электронейромиографические критерии диагностики острого паралитического полиомиелита неполиовирусной этиологии (<полиомиелитоподобные заболевания>) у 54 больных в возрасте от 10 мес до 8 лет. Определена значимость массивности и длительности воздействия инфекционного агента, его биологических свойств для той или иной тяжести симптоматики. В 55,6% случаев заболевание было вызвано энтеровирусами серотипов 68-71, вирусами Коксаки, ЕСНО 1-6, 7-13, 25, 30, в 7,4% - иерсиниями, в 1,9% - вирусами гриппа, в 35,2% случаев - этиологию уточнить не удалось. Установлена роль вегетативно-трофических нарушений в генезе острых вялых параличей. Представлена частота и структура диагностических ошибок, а также новый дифференцированный подход к терапии.

Ключевые слова:

дети, острые вялые параличи, полиомиелит, патогенез, терапия.

В соответствии с Глобальной программой ликвидации полиомиелита к 2000 году, принятой ВОЗ, Россия приступила к ее реализации на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), проведению национальных дней иммунизации и дополнительных прививок на территориях, где регистрируются случаи острого полиомиелита, совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость полиомиелитом в России снизилась со 153 случаев в 1995 г. до 5 - в 1996 г. и до 1 - в 1997 г. [1, 2]. В настоящее время в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом для ужесточения контроля за инфекцией введена система эпидемиологического надзора за всеми заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми парезами и параличами у детей до 15 лет, поскольку основу клинической картины паралитических форм полиомиелита составляют вялые парезы и параличи [2-4]. При высоком качестве эпидемиологического надзора частота выявления острых вялых параличей должна составлять не ниже 1 случая на 100 000 детей в возрасте до 15 лет, при этом не менее чем в 80% случаев заболевания должны быть отобраны 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 ч для вирусологического исследования [2]. Показатель заболеваемости острыми вялыми параличами в России в 1996 г. составлял 0,3 на 100 000 детей до 15 лет, а в 1997 г. - 0,61, однако это значительно ниже, чем в Европе (1,12 на 100 000 детей до 15 лет) [1], что свидетельствует о недостаточной осведомленности наших практических врачей в подходах к диагностике этого заболевания.

Согласно <Международной классификации болезней> 10-го пересмотра (1995), к острым вялым параличам помимо острого паралитического полиомиелита, вызванного диким завезенным или местным (эндемичным) вирусом полиомиелита, или ассоциированным с вакцинным вирусом, относят полинейропатии, мононейропатии (невриты лицевого нерва и др.), миелиты и острый паралитический полиомиелит другой или неуточненной этиологии, который ранее называли <полиомиелитоподобные заболевания>. Последние вызывают наибольший интерес, поскольку, как и <истинный> полиомиелит, встречаются, как правило, у детей первых 3 лет жизни и составляют основу дифференциальной диагностики. В целях соблюдения единого принципа в оценке паралитических заболеваний, регистрирующихся на фоне массовой вакцинации против полиомиелита, целесообразно придерживаться Международной классификации болезней [3].

Целью исследования явилось изучение клинико-этиологических и патогенетических особенностей острого паралитического полиомиелита другой или неуточненной этиологии (<полиомиелитоподобные заболевания>) для усовершенствования диагностики и терапии.

Клинические наблюдения и методы

Проведен клинико-неврологический анализ у 54 детей в возрасте от 10 мес до 8 лет, больных острым паралитическим полиомиелитом неполиовирусной этиологии с момента поступления их в клинику и до выписки из стационара, дальнейшим регулярным катамнестическим осмотром в течение года. Электронейромиографическое обследование осуществлялось на двухканальном стимуляционном электромиографе MG-25 (Венгерскольвовского производства). Исследование проводили в динамике в рамках требований <Руководства по электродиагностической медицине>, разработанного Американской ассоциацией электродиагностической медицины (1992). Получаемые параметры оценивали по критериям, предлагаемым P. Clouston [5]. Ультразвуковое допплерографическое исследование проводилось на допплерографе фирмы <Ангиоплюс> (Россия) с целью изучения состояния сосудистой стенки и периферического кровотока на конечностях в а. femoralis, a. poplitea (датчик 4 Мгц), а. tibialis post., a. dorsalis pedis (датчик 8 МГц). Изучение температурной топографии конечностей проводили с помощью тепловизионного исследования конечностей тепловизором АGA (Швеция).

Вирусологическое исследование фекалий, крови и ликвора на наличие энтеровирусных антигенов проводили с помощью разработанного в вирусологической лаборатории института комплементарно-ферментного теста и с тестированием активного вируса в культуре ткани [6]. Параллельно определяли антитела к обнаруженному вирусу в парных сыворотках крови, взятых с 10-14-дневным интервалом. Бактериологическое исследование было обязательным у всех больных с бактериальными инфекциями и включало выделение возбудителя, методы экспресс-диагностики бактериальных антигенов и серологические методы (реакция непрямой гемагглютинации и иммуно-ферментный анализ).

Результаты и обсуждение

В клинику нейроинфекций института детских инфекций за предыдущие 3 года поступило 93 ребенка с диагнозом <полиомиелитоподобное заболевание?>, однако только у 54 из них неврологическая симптоматика была характерной для этого заболевания. Подавляющее большинство (83%) составляли дети до 3 лет, из них до года было только 7 (13%) (табл. 1). Среди заболевших 48% составили девочки, 52% - мальчики. По этиологии заболевание было неоднородным. Энтеровирусная природа заболевания была подтверждена в 55,6% случаев путем выделения вируса из фекалий, в 14,9% - из крови и в 5,6% - из ликвора. Значительно реже этиологически значимыми в развитии паралитического полиомиелита были иерсинии и вирусы гриппа. Однако у 35,2% детей этиология была неуточнена. Заболевание регистрировалось в течение всего года, однако вопреки сложившемуся мнению, что оно наблюдается обычно в теплое время года, мы отмечали значительный рост полиомиелита (до 70%) в осенне-зимний период, по сравнению с весенним (25,9%) и, тем более, летним (3,7%).

Таблица 1. Частота острого паралитического полиомиелита другой или неуточненной природы в зависимости от этиологии, возраста и пола (абс. %).
Этиология Возраст Итого
до 1 года 1-2 года до 3 лет старше 3 лет
м ж м ж м ж м ж
Энтеровирусные 2/3,7 2/3,7 4/7,4 6/11,1 8 4/7,4 4/7,4 0 30/55,6
Иерсиниозные 0 1/1,9 2/3,7 1/1,9 0 0 0 0 4/7,4
Гриппозные 0 0 0 0 0 0 1/1,9 0 1/1,9
Неуточненная 1/1,9 1/1,9 0 5/9,3 4/7,4 4/7,4 2/3,7 2/3,7 19/35,2
Всего 3/5,6 4/7,4 6/11,1 12/22,2 12/22,2 8/14,8 7/13 2/3,7 54
Примечание. В числителе - абсолютные показатели, в знаменателе - процент.

В стационар в первые 3 дня от начала заболевания поступило 19 (35,2%) человек, до 10-го дня - большинство 27 (50%) детей, остальные 7 (13%) были госпитализированы с конца 2-й недели до 26-го дня болезни после безуспешного амбулаторного лечения.

Заболевание у 43 (79,6%) детей начиналось на фоне нормальной температуры, у 9 (16,7%) при температуре до 38њС и у 1 ребенка температура достигала 39њС. У 25 (46,3%) детей заболеванию предшествовала респираторно-вирусная инфекция: у 9 (16,7%) - острая кишечная дисфункция, у 1 (1,9%) - обострение герпетической инфекции, у 10 (18,5%) - провоцирующим фактором служила прививка, а у 2 (3,8%) - травма. Лишь у 7 (13%) больных заболевание развилось на фоне полного здоровья.

При анализе преморбидного фона заболевших выявлено его неблагополучие у 50 (92,6%) детей, причем у 35 (70%) из них - в анамнезе было указание на натальную спинальную или церебральную травму и дети состояли на учете у невропатолога с диагнозом перинатальной энцефалопатии. 15 (27,8%) пациентов из заболевших относились к группе риска, поскольку из них 10 (18,5%) страдали частыми ОРЗ, а 5 (9,3%) - распространенным аллергодерматитом. Из наблюдавшихся пациентов - 41 (76%) был привит полностью, 10 (18,5%) - с нарушением графика, остальные не привиты. Чаще (у 61,1%) парез возникал на фоне полного здоровья, реже (у 38,9%) - при появлении катаральных явлений. У ребенка внезапно развивалась хромота, причем у 70% детей симптоматика появлялась утром после сна. Походка носила паретический характер - прогибание колена, свисание стопы, ротация стопы кнаружи. Возможно отмечалось и поражение рук, но оно оставалось незамеченным. В клинической картине острого паралитического полиомиелита преобладали монопарезы (у 85,2%), в 2/3 случаев малоберцового и в 1/3 - большеберцового и седалищного нервов, развившиеся, как правило, после предшествующих инфекций. Анализ показал, что часть заболеваний представляли собой множественные полинейропатии с вовлечением в патологический процесс в разной степени отдельных нервов на одной или двух конечностях. У 77,8% больных превалировало поражение проксимальных отделов над дистальными. Преобладали двигательные и чувствительные формы. Снижение мышечного тонуса в паретичных конечностях отмечалось у всех больных. Как правило, выявлялось оживление сухожильных рефлексов на стороне поражения с наличием у 1/3 пациентов пирамидных стопных знаков в острый период болезни, а у 14,7% больных - транзиторных нарушений функции сфинктеров. В половине случаев определялось снижение сухожильных рефлексов в период реконвалесценции при уменьшении двигательных расстройств. У 2/3 больных выявлялись различной степени выраженности вегетативно-сосудистые нарушения: выраженная потливость, бледность или гиперемия кожи, мраморность кожных покровов, похолодание конечностей, нарушение перистальтики кишечника, тахикардия. Как правило, у больных полиомиелитом был длительно выражен болевой синдром в пораженных конечностях. Объективно выявлялись положительные симптомы натяжения: при вовлечении в процесс седалищного нерва - симптом Ласега, болезненность точек Валле по ходу периферических нервов.

У подавляющего числа пациентов (у 76%) течение заболевание было острым, реже (у 13%) - подострым. У 7,3% - отмечалось затяжное и рецидивирующее, а у 3,7% - хроническое течение, что коррелировало с вовлечением в патологический процесс аксона. Ликвор при рутинном исследовании был нормальным у всех больных. Характерным для заболевания было выявление электронейромиографических признаков поражения сегментарного аппарата с угнетением мотонейронов спинного мозга со снижением возбудимости дистальных отделов аксонов и легким снижением проводимости импульса по нервным волокнам на уровне корешков при сохранности скорости проведения импульса по периферическим нервам. Сегментарные электронейромиографические изменения спинного мозга сочетались с надсегментарными.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования