Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Перинатология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиВнебольничная смерть детей в связи с врожденными пороками и органическими поражениями нервной системы: picfour

Научные статьиМедико-социальная экспертиза детской инвалидности при заболеваниях органов мочевой системы у детей: tabfirst

Научные статьиСостояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: беременность, плод, новорожденный, внутриутробные инфекции, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, интерфероны, иммунокоррекция.

Научные статьиЭффективность новой организационной формы преемственного лечения и реабилитации детей с тяжелой перинатальной патологией: дети, организация медицинской помощи, перинатальная патология, катамнестическое наблюдение.

Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода

Э.К. Айламазян

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

В начало...


(Продолжение)

Разработка и внедрение методов получения плодного материала сыграли революционную роль в антенатальной диагностике и достоверной оценке состояния плода. Со всей определенностью можно сказать: современный уровень дородовой диагностики возможен только там, где в полной мере используются инвазивные методы получения клеток и тканей, в том числе крови плода.

В России внедрены все инвазивные методы получения плодного материала, причем целомоцентез, ранний амниоцентез, кордоцентез, биопсия мышцы и печени плода, пункция желудочков мозга, лоханки почки и мочевого пузыря плода впервые в стране выполнены в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Кроме того, в институте разработан прием, позволяющий в ходе одной процедуры провести амниоцентез и получить амниотическую жидкость, а затем кордоцентез для извлечения крови плода. Сейчас институт обладает внушительным опытом инвазивных вмешательств - проведено около 4 тыс. такого рода процедур. В последние годы они выполняются не только в клинических, но и в амбулаторных условиях.

Таким образом, в настоящее время полностью реализована возможность получать и изучать клетки и ткани плодового происхождения на любом сроке беременности, амниотическую жидкость, кровь и мочу плода, выбирая верифицирующие методы диагностики сообразно целям и срокам обследования, предполагаемому диагнозу, наличию противопоказаний и т.п.

В ряде случаев ультразвуковые исследования (УЗИ) выступают в качестве окончательных, верифицирующих методов антенатальной диагностики.

С помощью ультразвуковых методов уже с I триместра беременности можно оценить и описать элементы спинного и головного мозга, желудок плода, ткани печени и селезенки, органы грудной клетки, почки и надпочечники, мочевой пузырь, костно-суставную систему и, следовательно, выявлять нарушения в их развитии. По нашим наблюдениям, важным показателем патологии развития плода является увеличение толщины воротникового пространства у плода, выявляемое при УЗИ.

В целом в группах беременных с высоким риском врожденной патологии плода только с помощью ультразвукового сканирования распознается не менее 90% пороков развития плода. Известно, однако, что 90% новорожденных с врожденными аномалиями родились от женщин, не отнесенных во время беременности к группам риска. Это свидетельствует о том, что ультразвуковое сканирование еще не стало обязательным этапом наблюдения за всеми без исключения беременными. Эти данные свидетельствуют и о необходимости более широкого использования других методов, в первую очередь биохимических, позволяющих более точно и полно формировать группы высокого риска внутриутробной патологии. Наконец, эти данные являются веским аргументом в пользу более настойчивого внедрения в широкую практическую деятельность инвазивных методов получения плодового материала и прямых методов оценки состояния плода, его органов и систем, иммунного статуса, биохимического и гормонального профиля, выявления его инфицированности и т.д. Потребность в такого рода обследовании плода особенно велика при наличии акушерских осложнений беременности, в первую очередь ОПГ-гестоза, экстрагенитальных заболеваний матери и патологии, связанной с Rh-изоиммунизацией.

В качестве примера можно привести разработанные в институте принципы контроля за внутриутробным развитием плода и оценки условий его жизнедеятельности при сахарном диабете у матери. В институте разработана и реализована программа планирования семьи у женщин, страдающих сахарным диабетом. В ходе беременности все больные повторно обследуются с помощью комплекса ультразвуковых методов, в том числе ультразвуковой органометрии и допплерометрии кровотока. Обязательно проводятся эхокардиография, кардиотокография с компьютерным анализом сердечного ритма плода, также биохимический анализ околоплодных вод и крови плода. Показано, что отклонения в развитии плода тесно коррелируют со степенью декомпенсации сахарного диабета. Метод интенсивной инсулинотерапии сахарного диабета, который последнее десятилетие используется в институте, позволяет обеспечить нормальные условия жизнедеятельности и развития плода, предотвратить практически все проявления диабетической фетопатии и получить здоровое потомство. Совместные усилия акушеров, эндокринологов, перинатологов позволили уменьшить в Петербурге перинатальную смертность при сахарном диабете I типа до 2-4% с перспективой снижения до популяционного уровня, в то время как в других регионах она достигает 20-40%.

Особую проблему составляет гестационный диабет, который развивается у 2-3% беременных женщин, но выявляется менее чем у половины из них. Между тем известно, что гипергликемия на ранних сроках беременности в 3-4 раза повышает частоту пороков развития и резко ухудшает общие показатели перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности. Внедрение скрининговых программ по выявлению гестационного диабета во всех регионах страны (на основе пробы на толерантность к глюкозе), повсеместное использование метода интенсивной инсулинотерапии позволят существенно снизить перинатальные потери и заметно улучшить (учитывая распространенность патологии) популяционные перинатальные показатели в стране.

Одно из самых крупных достижений в области перинатологии последних лет - принципиальное решение проблемы диагностики и лечения гемолитической болезни плода. Это стало возможным благодаря использованию молекулярно-генетических методов, например полимеразной цепной реакции, для определения Rh-принадлежности плода на всех сроках беременности и с абсолютной точностью, а также благодаря внедрению кордоцентеза с последующим полным гематологическим, биохимическим и серологическим исследованием крови. Все это позволяет установить полный клинический диагноз гемолитической болезни с точным определением степени тяжести. Важное место в алгоритме ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови принадлежит и динамическому ультразвуковому контролю за состоянием плода. Уже разработаны показания к началу внутриутробной терапии гемолитической болезни и показания к повторным терапевтическим вмешательствам. При выявлении тяжелых, а в ряде случаев и среднетяжелых форм гемолитической болезни проводится внутриутробная интенсивная терапия путем переливания в вену пуповины отмытых эритроцитов донора и альбумина. Разработанный в нашем институте метод сочетанного переливания крови донора и 10% раствора альбумина показал 100% эффективность терапии отечных форм гемолитической болезни плода на всех сроках беременности. Сейчас мы располагаем опытом проведения 116 внутриматочных трансфузий 48 плодам. Излеченность больных была подтверждена всем комплексом методов контроля за состоянием плода, а также катамнестическим обследованием детей в течение 7 лет.

Метод внутриматочных гемотрансфузий может быть использован и для терапии неиммунного отека плода, аллоиммунной тромбоцитопении (переливание донорской тромбоцитной массы), лечения плода-донора в случае плодово-плодовой трансфузии при монохориальной многоплодной беременности.

Особое значение для всей последующей жизни человека имеют нарушения развития центральной нервной системы и становления ее функций, которые в той или иной степени выявляются при всех патогенных влияниях на разных сроках беременности. Поэтому контроль функционального состояния головного мозга надо считать обязательным элементом ведения беременных с любой акушерской и экстрагенитальной патологией и важнейшим условием своевременной коррекции возникающих нарушений.

Во многих центрах страны для оценки функционального состояния центральной нервной системы плода широко используются инструментальные методы исследования. Выделены наиболее информативные показатели нарушений развития центральной нервной системы плода, коррелирующие друг с другом и со степенью неврологических расстройств у новорожденного. Основные из них - продолжительность промежуточного и спокойного состояния цикла <активность-покой>, величина моторно-кардиального рефлекса и осцилляций сердечного ритма плода в активном состоянии цикла <активность-покой>, а также особенности дыхательных движений плода.

В последние несколько лет в нашем институте проводится изучение формирования метаболических систем мозга и его зависимости от степени морфологических нарушений мозговых структур. В результате поисков наиболее информативных биохимических маркеров, специфических для повреждения центральной нервной системы, мы остановились на использовании фермента креатинкиназы. Чувствительность этого фермента, особенно его мозговой ВВ-фракции, оказалась существенно выше чувствительности нейроспецифической енолазы, которую используют за рубежом для диагностики нарушений развития мозга плода. Определение активности изоферментного состава креатинкиназы показало высокую диагностическую и прогностическую ценность этого теста. Показано, что содержание нейроспецифической креатинкиназы, т.е. ее мозговой ВВ-фракции, при тяжелых неврологических нарушениях более чем в 3,3 раза превышает нормальные величины в амниотической жидкости и в крови плода.

Одним из важных направлений антенатальной диагностики является определение спектра патогенного воздействия факторов окружающей среды на плод. Этой проблеме уделяется все большее внимание из-за повсеместно ухудшающейся экологической обстановки, нарастающего экологического прессинга на здоровье человека, в том числе его репродуктивное здоровье. В мире накапливаются данные о мутагенных эффектах ионизирующего излучения, большого числа химических веществ. Уже получены сведения о более значительном вкладе в структуру экологически зависимой патологии геномных мутаций, хромосомных разрывов и перестроек, точковых мутаций. Значительно менее определены сведения о ненаследственных патологических процессах, развивающихся в периовуляторный, эмбриональный, фетальный периоды под влиянием неблагоприятных экологических факторов. Нами обследовано более 45 000 плодов и новорожденных в регионах с различными экологическими характеристиками - от благополучных до неблагоприятных и кризисных. Трактовка полученных результатов оказалась делом весьма нелегким. О важности и необходимости дальнейшего анализа полученных данных и их обобщения свидетельствуют такие интегральные показатели, как перинатальные заболеваемость и смертность. В разных регионах перинатальная заболеваемость и смертность различаются между собой на 150-450% и зависят от степени благополучия - неблагополучия окружающей среды. Даже в двух районах Санкт-Петербурга - экологически относительно благополучном и неблагополучном - их различия достигают 310%. Частота врожденных пороков в экологически неблагополучном районе была на 45% выше, чем в благополучном. Эти сведения особенно ценны тем, что сравнения проводили в репрезентативных группах беременных (первородящие женщины в возрасте до 30 лет, проживающие не менее 8 лет и работающие в одном и том же районе).

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования