Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   BOAI: наука должна быть открытой Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Катамнез больных, оперированных по поводу травматических субдуральных гематом

Ю.С. Мартынов, Е.В. Сурская, Е.В. Малкова, Н.А. Шувахина

Кафедра нервных болезней Российского университета дружбы народов, Москва

В начало...


У 56 больных, оперированных по поводу травматических субдуральных гематом, изучены клинические проявления 8 основных синдромов отдаленного периода, степень неврологической реабилитации и уровень социально-трудовой адаптации. Последний оказался достаточно высоким: 66,1% пострадавших удалось вернуть к труду. Наиболее высокая летальность установлена в остром периоде, худшие реабилитация и адаптация в катамнезе отмечены у больных пожилого и старческого возраста, находившихся перед операцией в коматозном состоянии и имевших тяжелый сопутствующий ушиб мозга. Определена тактика медикаментозного лечения больных травматическими субдуральными гематомами в зависимости от особенностей и выраженности синдромов (неотложная операция, позже при необходимости краниопластика, в отдаленном периоде - психологическая поддержка, назначение рассасывающих и симптоматических средств).

Проблема черепно-мозговой травмы остается актуальной на протяжении многих лет. По данным ВОЗ, число таких пострадавших в мире превышает 10 млн и ежегодно увеличивается не менее чем на 1-2%.

Травматические субдуральные гематомы (ТСГ) являются осложнением закрытой черепно-мозговой травмы и наиболее частым видом внутричерепных гематом. Под субдуральными гематомами (СГ) понимают скопление крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками, вызывающее общую или местную компрессию головного мозга. Частота СГ колеблется от 2,4 до 49% в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы [6, 7]. Доля острых ТСГ среди всех острых внутричерепных гематом составляет около 40% [1, 3, 4, 7]. Удельный вес хронических СГ среди всех объемных образований головного мозга равен 1-7%, а среди хирургически значимых внутричерепных кровоизлияний - 12- 12,5% [2, 5-7]. Неоперированные больные ТСГ чаще всего умирают, тогда как своевременно произведенная операция дает хорошие результаты [7-9].

Социальная значимость проблемы очевидна. По суммарному экономическому ущербу (временная утрата трудоспособности, инвалидность) травматические повреждения, включая черепно-мозговую травму и ее последствия, занимают первое место [2, 3, 6, 7].

Между тем вопрос об отдаленных последствиях ТСГ как в отечественной, так и в зарубежной литературе освещен недостаточно.

Проанализированы 75 случаев ТСГ. 65 больных были оперированы, в 10 случаях у неоперированных пациентов диагноз был верифицирован на секции.

В зависимости от клинического течения и скорости развития синдрома сдавления головного мозга ТСГ подразделялись на острые (первые 3 сут после травмы - 29 наблюдений), подострые (от 4 до 14 сут - 31 наблюдение) и хронические (начиная с 3-й недели - 15 наблюдений). Хронические СГ сформировались за 1-2 мес после травмы у 6 больных, за 3-4 мес у 4, за 5-6 мес у 4, более чем за 8 мес у 1.

СГ были разделены на гематомы с сопутствующим тяжелым ушибом мозга - 46 (62,4%) и без сопутствующего ушиба мозга, когда контузионные очаги не были выявлены ни при дополнительных исследованиях (компьютерная, магнитно-резонансная томография - КТ, МРТ), ни на операции - 29 (37,6%).

Подавляющее большинство ТСГ имели супратенториальную локализацию - 68 (90,6%). Среди пострадавших преобладали мужчины - 61 (81,3%) и лица молодого и среднего возраста - 49 (65,3%).

По причинам травмы делились на бытовую (55 наблюдений), транспортную (8), производственную (2). При поступлении в больницу 27 (36,0%) пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения.

Объем ТСГ в среднем составлял 75-120 мл (от 30 до 230 мл).

ТСГ развивались в 43 (57,3%) наблюдениях при переломе костей черепа, в 32 (42,7%) - в отсутствие костной патологии. В 10 (13,3%) случаях перелом свода черепа сочетался с переломом его основания. СГ располагались чаще на стороне перелома черепа (33 наблюдения - 76,7%). При трещине затылочной кости наблюдались двусторонние СГ.

Катамнестические данные - в основном за период от 1 года до 10 лет были получены у 56 оперированных и выздоровевших больных (табл. 1).

Таблица 1. Сроки наблюдения за больными ТСГ
Давность катамнеза,годы Количество больных
  абс. %
0,5-1 8 14
1-2 15 27
2-3 7 12
3-5 6 11
5-7 8 14
7-10 11 20
40 1 2
Итого 56 100

Обследование этих больных включало клинический осмотр, консультации нейроофтальмолога, психиатра, логопеда, электро-, рео-, эхоэнцефалографию, краниографию, КТ и МРТ. Применялись клинико-психологический комплекс диагностики, методики и тесты <Пиктограмма>, А.Р. Лурия, Векслера, Гилфорда.

Из 56 обследованных в катамнезе больных практически здоровыми оказались 18 (32%), умеренная неврологическая симптоматика имелась у 23 (41%), выраженная - у 15 (27%). Исход ТСГ определялся рядом факторов, прежде всего состоянием сознания перед операцией (табл. 2), характером гематомы (табл. 3), возрастом больных (табл. 4), а также сопутствующими факторами, такими как ушиб мозга и других органов, алкогольная интоксикация.

Таблица 2. Зависимость исхода ТСГ от состояния сознания перед операцией
Состояние сознания Число больных Число умерших Число больных с неврологическими симптомами Число практически здоровых
выраженными умеренными
Kома 36 16 10 8 2
Сопор 20 3 3 10 4
Оглушение 15 - 2 4 9
Ясное 4 - - 1 3
Итого 75 19 15 23 18

Таблица 3. Зависимость исхода ТСГ от характера гематомы
Гематома Число больных Число умерших Число больных с неврологическими симптомами Число практически здоровых
выраженными умеренными
Острая 29 12 5 12 -
Подострая 31 6 16 3 8
Хроническая 15 1 2 - 10
Итого 75 19 23 15 18

Таблица 4. Зависимость исхода ТСГ от возраста пострадавших
Возраст, годы Число больных Число умерших Число больных с неврологическими симптомами Число практически здоровых
выраженными умеренными
17-40 27 - 12 1 14
41-60 16 4 6 2 4
61-69 8 5 2 1 -
Старше 70 24 10 3 11 -
Итого 75 19 23 15 18

Как следует из табл. 2-4, летальность и выраженность остаточных неврологических нарушений повышаются в группах больных, находившихся перед операцией в коме, имевших возраст старше 60 лет, а также при острых гематомах.

У обследованных в катамнезе больных выявлена разнообразная неврологическая симптоматика - 8 основных клинических синдромов (табл. 5).

Выделение ведущего синдрома представляло определенные трудности, так как у одного больного иногда имелись симптомы, которые констатировались и при некоторых других синдромах. Отмечена известная зависимость синдрома в катамнезе от вида ТСГ. Так, у больных, оперированных по поводу острых гематом, чаще диагностировались гипертензионно-гидроцефальный и корково-очаговый синдромы, по поводу подострых - эпилептический и вегетососудистый, хронических - астенический и вегетососудистый.

Таблица 5. Клинические синдромы (катамнез)
Синдром количество больных
абс. %
Астенический 12 21
Вегетососудистый 11 20
Эпилептический 9 16
Гипертензионно-гидроцефальный 8 14
Психопатологический 6 11
Kорково-очаговый 5 10
Экстрапирамидный 2 3
Трепанированного черепа 3 5
Итого 56 100

Астенический синдром выделен у пострадавших, которые по данным катамнеза вошли в группу практически здоровых и вернулись к труду на прежних условиях. Клиническими проявлениями астенического синдрома были повышенная утомляемость, неустойчивость внимания, колебания настроения с тенденцией к преобладанию отрицательного фона эмоционального реагирования и раздражительности. Очаговой неврологической симптоматики у этих лиц не было выявлено.

Вегетососудистый синдром характеризовался со-четанием умеренных вазомоторных, эндокринно-обменных и трофических расстройств (в частности, склонностью к пониженному питанию), неустойчивостью артериального давления, нарушениями сна. При нейрофизиологическом, психологическом исследованиях и КТ у больных с астеническим и вегетосо-судистым синдромами значимых изменений обнаружено не было.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявлялся распирающей головной болью диффузного характера, иногда сопровождавшейся тошнотой, рвотой, головокружением, замедлением психической деятельности вплоть до деменции у отдельных больных. На глазном дне выявлялись патологические изменения - от полнокровия вен сетчатки до картины застоя дисков зрительных нервов.

Проявления психопатологического синдрома определялись тяжестью, характером и стороной преимущественного поражения. При правополушарном поражении мозга в послеоперационном периоде наблюдался корсаковский синдром, при левополушарном - дисмнестический. В дальнейшем для всех больных были характерны снижение памяти, интеллектуальных функций, аффективные нарушения. Иногда на этом фоне развивалось острое психотическое состояние, что требовало лечения в психоневрологическом стационаре.

Симптоматика корково-очагового синдрома определялась локализацией и степенью повреждения полушарий мозга, варьируя от анизорефлексии до грубых двигательных и речевых расстройств.

Экстрапирамидный синдром был представлен дрожательными гиперкинезами, нарушениями мышечного тонуса, диссинергией, дисметрией, замедленностью и затруднением произвольных движений, причем все нарушения чаще всего определялись на одной стороне.

Синдром трепанированного черепа выделен у больных, которым не производилась краниопластика. Наблюдались разной степени выраженности общемозговые и очаговые симптомы, а в области дефекта черепа - местные боли, которые усиливались при жаркой погоде, а также во время кашля, чиханья, при наклоне головы, физическом напряжении.

Отмечалась связь между неврологическими нарушениями и изменениями на ЭЭГ, рео- и эхоэнцефалограммах и особенно на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. В тяжелых случаях выявлялись расширение желудочков, их асимметрия и подтянутость стенок, зоны атрофии коры, кисты, перивентрикулярный отек. Однако на компьютерных томограммах ТСГ не всегда визуализировались при низком уровне гемоглобина (менее 80 г/л), толщине СГ менее 1 см. В выявлении функциональных нарушений, особенно при эпилептическом синдроме, важны показатели ЭЭГ (острые волны, пики, комплексы пик - волна), изменение которых позволяет начать лечебно-профилактические мероприятия (режим, малые дозы препаратов) до появления судорог и контролировать дальнейший ход лечения.

Изучение катамнеза больных ТСГ позволило выделить три периода: ранний восстановительный (1-3 мес), поздний восстановительный (3-12 мес) и период стойких отдаленных последствий (1 год и более).

Критерием завершения раннего восстановительного периода являлось достижение удовлетворительного уровня клинической компенсации, что проявлялось в регрессе общемозговых и адинамических нарушений, вегетативной дисфункции, очаговых выпадений. Это нередко совпадало с выпиской больного из стационара.

Во втором - позднем восстановительном периоде прослеживалось дальнейшее развитие компенсаторных процессов с регрессом патологических проявлений, особенно в рамках астенического, вегетососудистого, гипертензионно-гидроцефального синдромов. Вместе с тем для этого периода характерно формирование эпилептического синдрома, манифестация которого до 1 года после травмы имела место у большей части больных.

Наступление периода стойких отдаленных последствий ТСГ не всегда было отчетливым, но у большинства больных его началом можно считать сроки от 1 года до 1,5-2 лет после удаления СГ, когда перестает прослеживаться регресс неврологических и психопатологических изменений.

Следует отметить, что в периоде отдаленных последствий у части больных наблюдались глубокие изменения личности, причем появлялись черты характера, мало свойственные преморбидному состоянию, до травмы. Особенно часто нарушалась аффективно-волевая сфера. Больные становились эгоистичными, эмоционально опустошенными, апатичными. Сужался круг интересов и привязанностей. Отмечались резкая раздражительность со взрывами гнева, злобности и недовольства, снижение критики к своему состоянию, склонность к сутяжничеству, трудовым и бытовым конфликтам, неспособность к систематическому труду. Для оценки социально-трудовой адаптации использовали два критерия: начало трудовой деятельности и ее качество в отдаленном периоде травмы. На протяжении первого года после операции к труду вернулись 19 (33,9%) человек. Через 3 года их число составило уже 34 (60,7%). Всего возобновили работу 37 (66,1%) человек.

Возвратились к профессиональной деятельности на прежних условиях 18 (32,1%), в облегченных условиях труда 19 (33,9%) пострадавших. К работе не смогли вернуться 19 (33,9%) больных, из них инвалидов I группы было 3 (16%), II группы - 11 (58%), III группы - 5 (26%).

Следует уточнить, что уровень трудовой адаптации зависел от многих факторов: тяжести повреждения мозга, в частности общей длительности коматозного или сопорозного состояний, вида гематомы, осложнений острого периода, возраста, социальных предпосылок и образования, наличия и характера сопутствующей соматической и неврологической патологии, вредных привычек, а также от проводимого на всех этапах лечения. В восстановительном периоде и периоде отдаленных последствий пострадавшие с астеническим и вегетососудистым синдромами получали ноотропные препараты (аминалон, энцефабол), мягкие стимуляторы (женьшень, пантокрин), с эпилептическим синдромом - противосудорожные средства (глюферал, бензонал), с гипертензионно-гидроцефальным синдромом - диуретики (клопамид, альдактон), с психопатологическим синдромом - нейролептики и транквилизаторы (терален, феназепам), с корково-очаговым синдромом - рассасывающие препараты (стекловидное тело, пирогенал). Предпочтение - там, где это возможно, отдавалось курсовой терапии (2-3 курса в год по 1 мес). При каждой встрече с пациентом обязательными были советы по соблюдению режима (питание, сон, общеукрепляющая гимнастика, прогулки, водные процедуры и др.) и психологическая поддержка с акцентом на преимущества социально-трудовой активности.

Итак, катамнестические наблюдения больных, оперированных по поводу ТСГ, выявили разнообразную клиническую симптоматику отдаленного периода. Выявлены следующие синдромы: астенический, вегетососудистый, эпилептический, гипертензионно-гидроцефальный, психопатологический, корково-очаговый, экстрапирамидный, синдром трепаниро-ванного черепа. В большинстве наблюдений имело место сочетание у одного больного двух клинических синдромов и более, которые делили на доминирующий и сопутствующие.

Ранняя диагностика и неотложное удаление СГ существенно уменьшали риск развития инвалидизирующих симптомов.

Клинические проявления в отдаленном периоде ТСГ обычно коррелировали с изменениями мозга и его оболочек, выявляемыми при инструментальных методах исследования, среди которых наиболее информативными являлись КТ и МРТ.

Отдаленные результаты хирургического удаления ТСГ (средний срок наблюдения 6,5 года) в общем следует признать вполне удовлетворительными: 66,1% вернулись к работе, 33,9% оказались инвалидами, в основном II и III групп.

Более благоприятным прогноз был у больных с подострой и хронической ТСГ, менее благоприятным - при острой ТСГ и сочетании ее с контузионными очагами и другими внутричерепными повреждениями.

Отягчающими факторами были также длительная потеря сознания, сопутствующие соматические заболевания, пожилой возраст, злоупотребление алкоголем.

Вовлечению больных в трудовую деятельность предшествовала интенсивная комплексная восстановительная терапия с учетом структуры ведущего синдрома, в частности, раннее проведение краниопластики, что способствовало регрессу многих неврологических нарушений.


Журнал неврологии и психиатрии N2-2000, стр.23-26

Литература

1. Иргер И.М. Нейрохирургия. М: Медицина 1982.

2. Коновалов А.Н. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий. Вопр нейрохир 1994; 4: 18-25.

3. Лихтерман Л.Б. Справочник по нейротравматологии. М: Медицина 1994.

4. Мельничук П.В. Болезни нервной системы. М: Медицина 1982.

5. Орлов Ю.А. Травматические внутричерепные кровоизлияния у лиц пожилого и старческого возраста: Дис. ... д-ра мед. наук. Киев 1983.

6. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. М 1996.

7. Ярцев В.В., Непомнящий В.П., Акшулаков С.К. Основные эпидемиологические показатели острой черепно-мозговой травмы среди городских жителей. Вопр нейрохир 1995; 1: 37-40.

8. Takashi A., Nisimoto H. et al. Assesment of brain stem damage by the auditory brain

stem response in acute severe injury. J Neurol Neoro-surg 1992; 43: 1005-1011.

9. Wirjiomatani B.A. Outcome of chronical subdural haematoma. Acta Neurochir 1991; 138: 2: 181-189.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования