Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Нервные болезни | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиКлинико-инструментальные и иммунологические исследования рассеянного склероза у детей

Научные статьиКлинико-инструментальные и иммунологические исследования рассеянного склероза у детей: (1)

Научные статьиСиндром альтернирующей гемиплегии у детей: tabfirst

Научные статьиСочетание хронического полиомиелита с сирингомиелией: (1)

Рассеянный склероз у детей

В.Н. Ефименко

Кафедра детской и общей неврологии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, Украина

В начало...


Несмотря на большие достижения в изучении патогенеза рассеянного склероза (РС) [5, 14], включая иммунологические и иммуногенетические исследования [3, 16], с выходом на новые направления патогенетической терапии [2, 4, 13], это заболевание остается одной из нерешенных проблем неврологии. РС у детей еще менее изучен. В современной литературе ему уделяется значительно меньше внимания, чем РС у взрослых. Сведения о частоте, возрасте начала, особенностях дебюта, течении и прогнозе РС у детей противоречивы.

Еще A. Westphal в 1888 г. [79] утверждал о существовании РС у детей, описав 2 случая этого заболевания у мальчиков. L. Abb и G. Schaltenbrand [18] указывали на его частоту 1,8%, G. Weigel [77] - от 2 до 6% [54]. В возрасте до 10 лет предполагается частота РС от 0,3 до 0,8% [56]. М.Б. Цукер [17] считала развитие РС в детском возрасте не редким, а типичным явлением, утверждая, что инициальные, обычно нестойкие и полиморфные симптомы заболевания у детей просто редко квалифицируются.

По данным О.А. Хондкариана и соавт. [16], из 800 обследованных начало заболевания до 15 лет установлено у 33 (4,1%), у 3 (0,4%) детей оно возникло в возрасте до 10 лет. Самые многочисленные исследования проведены P. Duquette и соавт. [30]. Cреди опрошенных ими 4632 взрослых больных РС начало его в возрасте до 16 лет отмечено у 125 (2,7%), при этом преобладали лица женского пола. Возраст начала 10-50 лет входит в критерии диагноза G. Schumacher и соавт. [71]. Некоторые авторы указывают на начало РС в 5 лет [24]. Имеются сообщения и о более раннем развитии РС у детей. Так, Y. Mayedа и соавт. [51] описали 15-месячного мальчика, у которого возник гемипарез, удерживавшийся до 19 мес. В 23 мес ему был поставлен диагноз РС в связи с повторными атаками и типичными изменениями при компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ); были также изменены зрительные вызванные потенциалы. В другом исследовании описывается дебют РС с гемибаллизма в 15-месячном возрасте [34]. Авторы называют эти случаи РС у детей раннего возраста infantile multiple sclerosis [34, 51, 70].

Случаи РС в первые 10 лет жизни описывают и другие авторы [21, 29]. По данным ряда исследователей, РС у детей встречается в разные возрастные периоды, но чаще во втором десятилетии жизни [1, 23, 26, 33, 41, 60, 72, 75]. Указывается на случаи РС у детей в различных регионах планеты [1, 15, 25, 31, 42]. N. Zelnik и соавт. [80] описали даже 6 случаев РС у чернокожих детей в США, при возрасте начала от 6 до 17 лет. Преобладали двигательные нарушения, оптический неврит, атаксия. Заболевание характеризовалось частыми обострениями, короткими ремиссиями и быстрым прогрессированием.

У взрослых РС чаще протекает в ремиттирующих формах, реже в прогрессирующих. У детей Р. Duquette и соавт. [30] отмечали в 56% случаев ремиттирующее течение, в 22% - прогрессирующий тип и в 22% - смешанные формы. При смешанных формах чаще отмечается переход ремиттирующего течения в прогрессирующее. Первично-прогрессирующее течение у детей встречается крайне редко [19]. В исследованиях B. Boutin и соавт. [22] из 19 случаев первично-прогрессирующее течение встретилось в 3, причем с дебютом в возрасте 11, 14 и 16 лет и исходом в значительные двигательные нарушения. У остальных детей было ремиттирующее течение с разной длительностью ремиссий - от нескольких месяцев до 4 лет. У 5 из них отмечалось полное восстановление функций (срок наблюдения от 9 мес до 9 лет).

J. Mьller и соавт. [54] сообщают о 5 пациентах, у которых РС начался в возрасте до 14 лет. У детей отмечалось приступообразное течение заболевания с улучшением состояния в периоды ремиссии, преобладали мультилокулярные нарушения, чаще обнаруживались поражения головного мозга, чем спинного; среди пациентов были в основном лица женского пола. Описан случай туморозного течения РС у девочки 11 лет с локализацией очага в задней черепной ямке [65].

Обращает на себя внимание разнообразие инициальных проявлений и клинических симптомов у детей - от отдельных моносимптомных проявлений, нерезких двигательных и сенсорных нарушений до выраженных диффузных симптомов поражения головного и спинного мозга [39]. M. Steinlin и соавт. [73] указывают на значительную частоту зрительных нарушений у детей (94%).

У детей до 5 лет часто отмечают наличие приступов и пирамидных симптомов [23, 70]. На психические нарушения у детей указывали A. Bye и соавт. [23], L. Ignatowiczowa и соавт. [44]. В наших наблюдениях [7] при обследовании 97 детей достоверный диагноз РС был поставлен 25 детям при возрасте начала болезни от 4 до 14 лет. Отмечено преобладание моносимптомного начала над полисимптомным (64 и 36% соответственно). Дебютными симптомами были ретробульбарный неврит зрительного нерва и преходящие нарушения зрения, церебеллярная атаксия, изолированные нарушения чувствительности, невропатия лицевого нерва, вестибулярные расстройства, двигательные расстройства в сочетании с иными симптомами и др. На начальных этапах отмечалось ремиттирующее течение с частыми обострениями и хорошим восстановлением после лечения [7]. На преобладание ремиттирующего течения у детей указывается и в другой нашей работе [12]. Однако наблюдение за больными, перенесшими ретробульбарный неврит, и больными с одной атакой в группе с вероятным РС позволяет допустить также возможность длительной ремиссии после первой атаки и развитие развернутой клинической картины РС уже во взрослом возрасте [12].

В связи с небольшой частотой и клинической вариабельностью РС у детей на ранних этапах диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования [36, 49]. В частности, последние авторы описывают у детей 3 случая лабораторно подтвержденного РС по критериям C. Poser и соавт. [58], что говорит о трудностях дифференциальной диагностики заболевания у детей. Эти авторы считают необходимым использование критериев Позера в детском возрасте [49].

Большое число исследователей придают важное значение МРТ [36, 76]. Многие считают, что результаты МРТ у детей аналогичны результатам у взрослых [36, 40, 53]. P. Wang и соавт. [76] провели МРТ у 4 девочек с достоверным диагнозом РС. У 3 они обнаружили изменения в виде очагов демиелинизации в стволе, мозжечке и белом веществе головного мозга; зрительные вызванные потенциалы были изменены у 3, соматосенсорные - у 3, стволовые слуховые - у 2. C. Glasier и соавт. [35] обследовали 7 детей с клиникой поражения спинного мозга и ствола мозга. У 3 детей клинически и при МРТ обнаружены массивные очаги в стволе (у 2) и спинном мозге (у 1), а у 3 детей томограммы оказались абсолютно нормальными. Авторы делают вывод о необходимости проведения серии клинических и нейровизуализирующих исследований в динамике для дифференциальной диагностики РС у детей. Итальянские исследователи [69] провели комплексное обследование 19 детей - 16 с клинически достоверным и 3 с лабораторно достоверным РС. Изменения при МРТ обнаружены у 18 больных - множественные у 16, изолированные у 2. Очаги чаще локализовались в супратенториальных областях. Мультимодальные вызванные потенциалы были изменены у 16 детей. Авторы считают метод МРТ наиболее чувствительным. В то же время в других исследованиях [10] при наблюдении за 21 ребенком с достоверным РС на ранних этапах заболевания только у 7 из 12 обследуемых (58%) были обнаружены типичные изменения, что указывает на необходимость дальнейшего клинического и МРТ-мониторинга в целях дифференциальной диагностики.

Представляет интерес сообщение о 10-летнем мальчике с острым зрительным невритом, у которого результаты простого МРТ-исследования были нормальными, а при использовании более чувствительного метода FLAIR обнаружены церебральные изменения [74].

Большое значение при РС придается иммунным нарушениям. Работ, посвященных иммунологическим исследованиям крови у детей в разные стадии заболевания, немного [8, 43, 62]. S. Hauser и соавт. [43] в период обострения обнаружили уменьшение содержания Т8 (клеток-супрессоров - цитотоксических), Т-лимфоцитов и увеличение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры. R. Riikonen и E. Wille-brandt [62], обследовав детей с единственной атакой зрительного неврита (5) и дальнейшим развитием РС (5), отметили, что содержание Т-лимфоцитов было нормальным у 8 и повышенным у 2, в период обострения соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры было повышено только у 1/3 больных. Авторы считают необходимым исследование на ранней стадии заболевания цереброспинальной жидкости. Другие исследователи изучали динамику регуляторных клеток при прогредиентном течении РС у 20 детей с помощью набора моноклональных антител с подсчетом клеток на автоматическом цитометре [8]. В период обострения отмечено снижение уровня Т3-, Т4- и Т8-клеток и коэффициента Т4/Т8. Одновременно увеличивалось содержание индукторов помощи (Т4/4В4), чему сопутствовало увеличение синтеза IgM и IgG и циркулирующих иммунных комплексов. При переходе в стадию ремиссии повышалось содержание Т-супрессоров и снижалось содержание IgM и IgG.

Изменения цереброспинальной жидкости при РС у детей отмечают многие авторы [22, 29, 54]. У части больных отмечается плейоцитоз от 50 до 100 лимфоцитов в 1 мм3[23, 43]. Олигоклональные образования в спинномозговой жидкости находили B. Boutin и соавт. [22], L. Olcay и соавт. [55].

В изученной нами литературе мы не встретили сведений об иммуногенетических исследованиях у детей, в частности об изучении связи именно детского РС с HLA-антигенами. В то же время некоторые авторы указывают на генетический фактор, описывая случаи РС у детей, родители которых имели это заболевание [63], и близнецов, конкордантных по РС [66]. Нами проведено иммуногенетическое исследование 26 детей, в том числе 11 с достоверным диагнозом РС, также с другими демиелинизирующими заболеваниями: рассеянным энцефаломиелитом (8 человек), ретробульбарным невритом зрительного нерва (5), лейкоэнцефалитом (2). Установлено повышение частоты выявления антигена HLA-B12 (p<0,025; RR =6,0). В то же время уменьшено содержание HLA-B18 [9]. Эти антигены отличаются от таковых у взрослых [16]. Сказанное наводит на мысль о существовании некой иммуногенетической предрасположенности к развитию заболевания в детском возрасте. В другой работе [11] показано, что с HLA-антигеном А3 связаны более выраженные иммунные сдвиги в период обострения РС у детей.

Далее...


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования