Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Психиатрия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПсихопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий): Литература

Типологическая дифференциация хронической агорафобии

С.В. Иванов, А.М. Андреев

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

В начало...


(Окончание)

Агорафобия, коморбидная с явлениями невротической ипохондрии (2-й тип). Этот тип агорафобии имел место в 35 случаях.

В сравнении с 1-м типом пациенты, страдающие агорафобией, коморбидной с явлениями невротической ипохондрии, обнаруживают значительные различия практически по всем изученным клиническим характеристикам. Большинство больных агорафобией 2-го типа (86%) в доманифестном периоде заболевания обнаруживают психопатические нарушения по типу симптоматической лабильности (<соматическая конституция> [54]). Последние в 48,6% наблюдений выступают в рамках блазированной истерии [49], реализуясь в форме эпизодических неразвернутых психогенно обусловленных соматизированных реакций с разнообразными соматоформными и конверсионными расстройствами, сопряженными с нерезко выраженными изолированными ипохондрическими фобиями. Несколько реже признаки симптоматической лабильности выступают в рамках шизоидного личностного расстройства (37,1%) [7] или психастенической конституции (14,3%).

В отличие от агорафобии 1-го типа во всех наблюдениях, относящихся к агорафобии с явлениями невротической ипохондрии, началу заболевания предшествует психотравмирующее событие (конфликтная ситуация в семье, заболевание у детей и пр.) с последующей тревожнодепрессивной реакцией длительностью до 3-4 нед (тревожные руминации, связанные с травмирующей ситуацией, плаксивость, нарушения внимания и сна в сочетании с разнообразными соматоформными расстройствами - церебро- и кардиалгиями, головокружением, диспноэ (см. табл. 3).

Манифестный период (в среднем 5-8 мес) при агорафобии с явлениями невротической ипохондрии почти в два раза превосходит по продолжительности таковой при агорафобии 1-го типа (1-3 мес). Развернутые панические приступы также регистрируются намного чаще - до 2-5 в неделю, а субсиндромальные - до 2-4 в день (см. табл. 2). В большинстве случаев заболевание манифестирует паническими атаками, протекающими без витального страха (<алекситимическая паникa> по M. Kushner и B. Beitman [36]), в промежутках между которыми персистируют явления генерализованного тревожного расстройства с преобладанием соматопсихических нарушений (<соматическая тревога> по C. Cloninger [22]). Особенностью данных случаев является быстрое, уже на начальных этапах заболевания расширение клинической картины панических приступов за счет присоединения полиморфных соматоформных расстройств. Наряду с разнообразными симптомами вегетативной дисфункции (диспноэ, тахикардия, резкая слабость, лабильность артериального давления, желудочно-кишечные и урогенитальные нарушения) формируются полиморфные телесные сенсации (алгии, конверсии, парестезии). Клиническая картина панического расстройства дополняется ипохондрическими фобиями (изолированные фобии по МКБ-10), среди которых преобладает кардиофобия. Последняя в 48% случаев сочетается с инсультофобией, танатофобией или лиссофобией.

Степень собственно агорафобического избегания при агорафобии 2-го типа обнаруживает сопряженность с выраженностью симптомов телесного дискомфорта. Стойкой фиксации на конкретных ситуациях не происходит, а наблюдается их смена в соответствии с субъективной тяжестью соматоформных симптомов и ипохондрическими опасениями в данный, конкретный момент.

В отличие от агорафобии 1-го типа не происходит планирования маршрута или разработки охранительных ритуалов, а решение об отказе выходить из дома или пользоваться метрополитеном принимается непосредственно в момент выхода, после <углубленного> анализа телесных ощущений.

По миновании острого периода течение заболевания приобретает волнообразный характер. Редукция панических приступов не сопровождается обратным развитием всех симптомов заболевания, что связано с присоединением явлений невротической ипохондрии. Соматоформные симптомы персистируют независимо от панических атак и проявлений тревоги. Патологические телесные сенсации отличаются полиморфизмом с тенденцией к утяжелению и генерализации, сопровождаясь нестойкими и эпизодическими нозофобиями.

Динамика агорафобии у пациентов этой группы обнаруживает сопряженность с проявлениями невротической ипохондрии. При этом выраженность аномальных телесных ощущений и тяжесть явлений агорафобии, как правило, связаны со склонностью к утрированной рефлексии в отношении симптомов телесного дискомфорта с тенденцией к многократным обращениям за медицинской помощью. Тревожно-фобические и коморбидные с ними соматоформные расстройства стойко сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет, оставаясь в одних случаях на преимущественно субклиническом уровне (малые, синдромально незавершенные панические атаки, эпизодические алгии) и обостряясь подчас даже по незначительным внешним причинам, тогда как в других наблюдениях имеют место аутохтонные обострения состояния, во время которых регистрируются симптомы, характерные для эндогенной депрессии, интенсивной генерализованной тревоги, которые сопровождаются утяжелением избегающего поведения.

Наиболее типичным исходом при агорафобии 2-го типа (62,8% наблюдений) является хронификация ТФР с формированием затяжного тревожно-фобического состояния (генерализованной соматической тревоги). Несмотря на то что на момент катамнестической оценки состояние большинства пациентов данной группы было оценено в рамках невротического развития личности, строй жизни больных агорафобией данного типа существенно изменился: значительно сузился круг деятельности, типичными стали категорические отказы от командировок, переход на надомную работу, участились обращения за специализированной помощью, как правило (83%), стационарной. У 16 больных на основании характерных для данного заболевания негативных изменений личности, преимущественно по астеническому типу, был установлен диагноз вялотекущей неврозоподобной шизофрении. Треть пациентов оказались нетрудоспособны, из них 6 (17%) была оформлена инвалидность по психическому заболеванию.

Заключение

В соответствии с данными современных исследований [2, 5, 6, 11, 44, 47] ТФР с явлениями агорафобии характеризуются высокой частотой коморбидности с расстройствами других психопатологических рядов. В многочисленных работах указывается на коморбидность агорафобии с нарушениями ипохондрического [17, 23], аффективного [2, 25, 28, 42, 47, 48], личностного [6, 12, 29, 30, 34, 43, 50, 59] кру-га, а также на возможность формирования избегающего поведения в рамках вялотекущей шизофрении [6, 10, 31, 35]. Однако, как свидетельствуют наши наблюдения, влияние указанных коморбидных с ТФР расстройств на динамику и исход, неоднозначно и зависит от уровня реализации коморбидных соотношений - симптоматического или межсиндромального. Так, на симптоматическом уровне в качестве коморбидных с агорафобией расстройств выступают явления небредовой (сверхценной или невротической) ипохондрии, на межсиндромальном - аффективные и личностные нарушения (в том числе изменения личности в рамках вялотекущей шизофрении). Соответственно клиническая структура и динамика, а также разработанная типология изученных ТФР с явлениями стойкой агорафобии определяются коморбидными соотношениями с явлениями небредовой ипохондрии (сверхценной или невротической). Вместе с тем сохраняется прогностическая информативность психических нарушений (личностные девиации, аффективные расстройства, вялотекущая шизофрения), выступающих в качестве коморбидных с агорафобией на межсиндромальном уровне. Последние хотя и не имеют решающего значения для определения исхода агорафобии в целом, но в различной степени могут влиять на течение болезни и социальный прогноз.

Агорафобия, коморбидная с явлениями сверхценной ипохондрии, характеризуется изолированным фобическим избеганием (1-2 ситуации) и сравнительно гомогенными показателями течения при отсутствии признаков прогредиентности психических нарушений. В целом у больных агорафобией 1-го типа определяется наиболее благоприятный прогноз: отсутствие случаев инвалидности и низкие показатели снижения профессионального статуса (8%). Наилучший исход имеет место преимущественно у лиц с акцентуациями по гипертимическому типу, у большинства из которых агорафобия протекает с сохранением нерезко повышенного аффективного фона. В 20% наблюдений этой группы выявляются нерезко выраженные гипоманиакальные состояния, что намного превышает частоту гипоманий у больных агорафобией по данным других авторов - в среднем 7% [21, 52, 55]. При этом клинически значимых изменений избегающего поведения на фоне гипоманиакального аффекта не наблюдается. Депрессивные состояния у таких больных оставались на субсиндромальном уровне, были кратковременными и также не оказывали влияния на течение агорафобии. У пациентов с истерошизоидными, шизотипными и диссоциальными психопатическими чертами заболевание протекало несколько менее благоприятно, что согласуется с данными литературы [12, 43, 47]. Эти лица чаще обращались за помощью к психиатрам, имели большее число повторных госпитализаций в стационары психиатрического профиля и обнаруживали более выраженные признаки социальной дезадаптации в катамнезе.

Агорафобия, коморбидная с явлениями невротической ипохондрии (2-го типа), формируется у психопатических личностей с явлениями соматопатии и характеризуется тотальным фобическим избеганием, синдромальной коморбидностью с психическими расстройствами более тяжелых (в сравнении с агорафобией 1-го типа) регистров - полиморфными и генерализованными соматоформными расстройствами, синдромально завершенными депрессивными состояниями (большой и малый депрессивный эпизоды), дефицитарными расстройствами. В выборке пациентов, отнесенных к агорафобии 2-го типа, выявляется значительный разброс показателей исхода заболевания. Так, в 37,2% (13 из 35) наблюдений отмечаются стойкие и длительные ремиссии с полной редукцией психических нарушений, полным восстановлением работоспособности и прежнего образа жизни (фазное течение заболевания), в то время как у 68,8% пациентов обнаруживаются тяжелая степень избегающего поведения и высокая выраженность симптомов тревоги, у 45,7% больных обнаружены дефицитарные изменения (в рамках вялотекущей неврозоподобной шизофрении) со значительной степенью социальной дезадаптации, 17% определена инвалидность по психическому заболеванию.

На примере данной группы больных находят подтверждение многие приводимые в литературе прогностические признаки [11, 14, 18, 32, 35, 43, 47]. О высокой вероятности тяжелого, инвалидизирующего течения свидетельствуют высокая степень фобического избегания на начальных этапах заболевания, тяжесть панического расстройства (высокая частота панических атак, выраженность симптомов тревоги), проявления других психических нарушений круга ТФР (генерализованное тревожное расстройство, изолированные фобии). В отличие от агорафобии 1-го типа при 2-м типе личностные девиации в значительно большей степени влияют на исход заболевания: патохарактерологические черты шизоидного круга св-заны с более выраженной социальной дезадаптацией, тогда как психастенического и истерического (блазированная истерия) - с более высоким уровнем адаптации. Более выраженное снижение социального статуса при агорафобии 2-го типа определяется коморбидными психическими расстройствами более тяжелых (в сравнении с агорафобией 1-го типа) регистров - полиморфными соматоформными нарушениями, синдромально завершенными депрессивными состояниями (в рамках циклотимии, дистимии, вялотекущей шизофрении), которые традиционно рассматриваются разными авторами как осложняющие прогноз ТФР с явлениями стойкой агорафобии [1, 3, 10-12, 44].


Журнал неврологии и психиатрии N2-2000, стр.11-18

Литература

1. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилова А.Б. Панические атаки. Ст-Петербург 1997.

2. Вертоградова О.П. Тревога и обсессии. М 1998; 113-131.

3. Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996.

4. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М 1994; 1: 380- 387.

5. Колюцкая Е.В. Соц и клин психиатр 1994; 4: 13-19.

6. Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф. Журн невропатол и психиатр 1988; 88: 4: 74-79.

7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. (Клинические описания и указания к диагностике). ВОЗ. Ст-Петербург: АДИС 1994.

8. Мосолов С.Н., Калинин В.В. Тревога и обсессии. М 1998; 217- 228.

9. Сергеев И.И., Дмитриева Л.Г., Кессельман Л.Г. Психопатология транспортных фобий. Полтава 1993; 7: 120-121.

10. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М 1987.

11. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. Тревога и обсессии. М 1998; 158-190.

12. Alnaes R., Torgersen S. Acta Psychiat Scand 1988; 8: 485.

13. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: 4 ed. Washington 1994.

14. Andersch H. et al. Eur J Psychiat 1997; 11: 3: 145-155.

15. Breier A., Charney D.S., Heninger G.R. Arch Gen Psychiat 1986; 4: 11: 1029-1036.

16. Bronisch Т ., Hecht H. J Affect Disord 1990; 20: 151.

17. Browman-Mintzer O., Lydiard R., Crawford M. et al. Am J Psychiat 1994; 151: 930-932.

18. Bruce T.J., Spiegel D.A., Gregg S.F., Nuzzarello A. Am J Psychiat 1995; 152: 1156-1160.

19. Buller R., Maier W., Benkert O. J Affect Disord 1986; 11: 105.

20. Cassano G., Perugi G., Mussetti L. et al. Compаr Psychiat 1989; 30: 473.

21. Chen Y., Dilsaver S. Am J Psychiat 1995; 152: 280-282.

22. Cloninger C. Handbook of anxiety 1988; 2: 1-29.

23. Cormier L., Katon W., Russo J. et al. Biol Psychiat 1997; 42: 1: 132.

24. Coryell W., Noyes R., Clansy J. J Affect Disord 1983; 5: 311.

25. Di Nardo P., Barlow D. Comorbidity in anxiety and depression. Washington 1990; 205-230.

26. Eaton W.W., Dryman A., Weisman M.M. Psychiatric disorders in America. New York: Free Press 1991; 155-179.

27. Fava G., Zielenzny M., Sauron G., Grandi S. Br J Psychiat 1995; 166: 87-92.

28. Frances A., Widiger T., Fyer M. Comorbidity in anxiety and depression. Washington 1990; 41-59.

29. Friedman C., Shear M. J Pers Disord 1987; 1: 132.

30. Green M., Curtis G. J Pers Disord 1988; 2: 303.

31. Hallam R. Br J Psychiat 1978; 133: 314-319.

32. Hand I., Wittchen H. Panic and phobias. Berlin: Springer-Verlag, New York 1988; 324-346.

33. Klein D., Rabkin J. Anxiety: New research and changing concepts. New York: Raven Press 1981; 162-235.

34. Koenigsberg H., Kaplan R., Gilmor M., Cooper A. Am J Psychiat 1985; 142: 207.

35. Krieg J.C., Bronischt T., Wittchen H.U., Von Zerssen D. Acta Psychiat Scand 1987; 76:

36. Kushner M., Beitman B. Behev Res Ther 1990; 6: 469-479.

37. Kyrious M. 14-th World Congress of Psychosomatic Medicine. The bennial World Congress of International College of Psychosomatic Medicine. Melbourne 1997.

38. Lelliott P., Marks I., Monteiro W., Tsakiris F. et al. J Nerv Ment Dis 1987; 175: 599. 39. Lelliott P., Marks I., McNamee G., Tobena A. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 1000-1004.

40. Magee W.J., Eaton W.W., Wittchen H.-U. et al. Arch Gen Psychiat 1996; 53: 159-168.

41. Maier W., Buller R. Eur Arch Psychiat Neurol Sci 1988; 238: 105.

42. Maser J., Cloninger C. Comorbidity in anxiety and depression. Washington 1990; 3-12.

43. Mavissakalian M., Hamann M. Compar Psychiat 1992; 5: 305-309.

44. Milrod B., Busch F. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 723-730.

45. Nagy L.M., Krystal J.H., Woods S.W., Charney D.S. Arch Gen Psy-chiat 1989; 46: 993-999.

46. Nagy L.M., Krystal J.H., Charney D.S. et al. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 16-24.

47. Noves R. The Handbook of Anxiety. 1992; 5: 137-160.

48. Nutzinger D., Zapatoczky H. Psychopatology 1985; 18: 155.

49. Petrilowitsch N. Abnorme Personlichkeiten. Bazel, New York 1960; 178.

50. Reich J., Noyes J., Troughton E. Am J Psychiat 1987; 144: 323. 51. Roberts A.N. Br J Psychiat 1964; 110: 191-197.

52. Savino M., Perugi G., Simoni N. et al. J Affect Disord 1993; 28: 155- 163.

53. Schapira K., Roth M., Kerr T. et al. Br J Psychiat 1972; 121: 175.

54. Schneider K. Die psychopatischen Personlihkeiten. Leipzig, Wien 1928; 87.
55. Shoaib, Dilsave S. Anxiety 1994/1995; 1: 302-303.

56. Starcevic V., Uhlenhurh E.H., Kellner R., Pathak D. Psychiat Res 1992; 42: 171-183.

57. Stavrakaki C., Vargo B. Br J Psychiat 1986; 149: 7.

58. Stein M., Tancer M., Unde T. J Affect Dis 1990; 19: 287.

59. Tyrer P., Casey P., Goll J. Br J Psychiat 1983; 142: 404. 60. Unde T., Boulenger J., Roy-Byrne P. et al. Biol Psychiat 1985; 9: 39. 61. Von Korff M.R., Eaton W.W., Keyl P.M. Am J Epidemiol 1985; 122: 6: 970-981.

62. Warshaw M. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 723-730.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования