Типологическая дифференциация хронической агорафобии

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

В начало...

Агорафобия - один из наиболее часто встречающихся вариантов тревожно-фобических расстройств (ТФР): доля ее превышает 50% [26, 32, 56, 61]. Распространенность агорафобии в популяции составляет от 0,6% по одним данным [4] до 4,8-6,7% по другим [8, 40, 61] с учетом всей жизни (показатель lefetime prevalence). Большинство авторов сходятся в мнении, что агорафобия определяет многолетнее хроническое течение ТФР [15, 43, 44, 51]. Процент выздоровления не превышает 45 [3, 6, 14, 32, 35, 41], а показатели неблагоприятного исхода (отсутствие улучшения или ухудшение состояния) в среднем составляют 30-40% [24, 41, 43, 45, 46]. По данным ряда исследователей, у значительной части больных агорафобия, несмотря на многолетний, затяжной характер, протекает относительно благоприятно (такие пациенты, сохраняя удовлетворительный социальный статус, обращаются к психиатру крайне редко или вообще не обращаются [46, 47]. Вместе с тем сообщается и о значительно менее благоприятных исходах агорафобии с частыми обострениями, требующими госпитализаций в психиатрический стационар, а также со значительным снижением социальной адаптации и утратой трудоспособности вплоть до выхода на инвалидность [6, 10, 31, 35].

Динамика и исход заболевания определяются такими факторами, как тяжесть симптомов агорафобии, коморбидные психические расстройства, а также социально-демографическим статусом пациентов.

Высокая степень тяжести фобического избегания у больного перед началом лечения связывается с низкой вероятностью становления ремиссии и относительно неблагоприятным исходом заболевания с высокой степенью социальной дезадаптации [14, 39, 47, 57, 62].

По мнению ряда исследователей, хронификация симптомов агорафобии определяется исключительно динамикой панического расстройства. В числе прогностически неблагоприятных признаков указывают на ранний возраст начала болезни (до 20 лет), частые и длительные панические атаки [47, 62], высокую интенсивность приступов паники [1, 18,31], определяющую потребность в госпитализации [35, 47]. Ухудшение прогноза агорафобии связывают также с преобладанием спонтанных панических атак над ситуационными и стойкой <тревогой ожидания>, которая возникает вне приступов и служит проявлением хронической межприступной тревоги [33, 60] в рамках генерализованного тревожного расстройства [15, 38, 56]. В соответствии с концепцией о <вторичности> агорафобии по отношению к другим фобическим образованиям [3, 9, 33] указывается, что избегающее поведение сопряжено с тревожным ожиданием возникновения панических приступов (<тревога ожидания> по D. Klein и J. Rabkin [34]) и редуцируется по мере уменьшения интенсивности панических атак.

В ряде исследований показано, что прогноз агорафобии во многом определяется психическими нарушениями, выходящими за рамки тревожно-фобических. В первую очередь речь идет о депрессии, которая выявляется у 24-91% больных агорафобией [2, 5, 27, 48, 53]. Прогностическое значение коморбидных расстройств настроения связывается не только с тяжестью аффективной патологии, но и с временным соотношением депрессии и агорафобии [25, 28, 42]. Так, формирование депрессивного синдрома до появления признаков агорафобии относят к факторам более благоприятного исхода последней, в то время как присоединение депрессивных расстройств к фобиям (вторичные депрессии) связывают с неблагоприятным (инвалидизирующим) течением агорафобии - утяжелением симптомов тревоги и избегающего поведения [15, 16, 19, 20, 48, 58, 60].

Ряд авторов указывают, что спектр коморбидных аффективных расстройств включает и нарушения маниакального круга: частота маний составляет 2,1%, гипоманиакальных состояний - 5% [21, 51, 54]. Однако прогностическая оценка маниакальных расстройств в отношении агорафобии в перечисленных работах не приводится.

Другой распространенной формой коморбидной психической патологии являются личностные расстройства, частота которых у больных агорафобией намного выше, чем в населении, и составляет примерно 70% [29, 30, 34, 50, 59]. Показано, что патохарактерологические нарушения тревожного круга встречаются наиболее часто и соотносятся с более благоприятным течением (нетяжелые степени избегающего поведения, большая вероятность полноценной ремиссии) [12, 41, 43, 47, 50], в то время как расстройства личности шизотипического, шизоидного и параноидного типов определяют менее благоприятное течение заболевания [12, 43, 47].

В качестве коморбидной психической патологии рассматриваются и явления небредовой ипохондрии. Однако большинство исследователей, как правило, ограничиваются приведением данных о распространенности патологических телесных сенсаций среди больных ТФР. В частности, отмечается, что симптомы соматоформных расстройств при агорафобии встречаются в 90% случаев [17, 23].

Среди социально-демографических показателей, относящихся к предикторам неблагоприятного исхода агорафобии, выделяют низкий уровень образования и социально-экономического статуса [24, 44, 47]. Показано, что у женщин исход заболевания хуже, чем у мужчин: при катамнестической оценке пациентов женского пола выявляются большее количество симптомов и более выраженная потребность в лекарственной терапии [35, 41, 47].

Несмотря на очевидность того, что взаимоотношения между симптомами агорафобии и коморбидных психических расстройств находят отражение в закономерностях течения заболевания, природа этих отношений до сих пор окончательно не установлена. В свете многочисленных (подчас противоречивых) данных о факторах, определяющих закономерности исхода и динамики агорафобии, становится очевидной необходимость обобщающей оценки различных клинических параметров, включающих как закономерности формирования и обратного развития симптомов агорафобии, так и характеристику коморбидных психических расстройств.

Целью настоящего исследования была оценка исходов хронически протекающих ТФР с явлениями стойкой агорафобии. В соответствии с этим решались следующие задачи: типологическая дифференциация ТФР с явлениями стойкой агорафобии, учитывающая динамику и исход заболевания; выделение клинических показателей, достоверно связанных с исходом ТФР с явлениями стойкой агорафобии (особенностей психопатологической структуры собственно ТФР, коморбидных симптомокомплексов, личностных девиаций, типов течения).

Материал и методы

Проведено 3-летнее (1996-1999 гг.) клинико-катамнестическое исследование ТФР с явлениями стойкой агорафобии. В исследование были включены 60 пациентов 18-65 лет с агорафобией - как с паническим расстройством (F40.01 по критериям МКБ-10 [7]), так и без такового (F40.00). Пациентов отбирали из числа больных, прошедших лечение в кабинете неврозов поликлиники N 171 Москвы (главный врач Э.С. Попова), - 29 человек и из числа пациентов, госпитализировавшихся в отделение по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - член-корр. РАМН проф. А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН с первой госпитализацией не менее 3 лет до начала настоящего исследования, - 31 наблюдение (их вызывали на обследование и в дальнейшем оставляли под наблюдением).

В исследование включали больных агорафобией с дополнительным диагнозом аффективного расстройства, других тревожных расстройств (генерализованного тревожного расстройства, фобий), личностного расстройства и вялотекущей шизофрении. Исключались больные с манифестными признаками (по критериям МКБ-10) эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, манифестная шизофрения), органического поражения ЦНС, хронического алкоголизма и наркомании.

Минимальная длительность периода катамнестической оценки (сумма периодов ретроспективной оценки и 3-летнего проспективного катамнестического наблюдения) в изученной выборке равнялась 6 годам, у 32 больных этот период составлял 10 лет и более.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета компьютерных программ "Statistica for Windows" (StatSoft Inc., 1993). Использовали показатели дескриптивной статистики. Для анализа количественных переменных применяли U-критерий Манна - Уитни, качественных переменных - тест ANOVA. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

Средний возраст больных в нашей выборке был 38,7 10,0 года, средний возраст начала заболевания - 29,3 8,3 года. Распределение по полу в ней несколько отличалось от данных других исследований, в которых указывается на преобладание женщин (соотношение женщин и мужчин 2:1 - 3:1). В нашей выборке оба пола были представлены практически одинаково (табл. 1), что, вероятно, объясняется условиями отбора.

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика больных
Показатель	Вся выборка (n=60)		1-й тип (n=25)		2-й тип (n=35)
	число больных
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пол:
женский	32	53,3	9	36,0	23	65,7
мужской	28	46,6	16	64,0	12	34,3
Возраст на момент исследования,годы	38,9 1,3		39,6 1,8*		38,4 1,6
Образование:
среднее специальное	42	70,0	16	64,0	26	74,3
незаконченное высшее	3	5,0	2	8,0	1	2,9
высшее	14	25,0	7	28,0	8,0	22,8
Трудоспособность:
трудоспособен	49	81,6	24*	96,0	25	71,4
не трудоспособен:	11	18,4	1*	4,0	10	28,5
не работает	5	8,4	1	4,0	4	11,5
инвалид по психическому заболеванию	6	10,0	0	0,0	6	17,0
Семейное положение:
одинокие	10	16,8	3	12,0	7	20,0
в браке	50	83,2	22	88,0	28	80,0

Примечание. Здесь и в табл. 2 звездочкой отмечены статистически достоверные различия между 1-м и 2-м типами агорафобии (p<0,05).

Все пациенты страдали ТФР с явлениями стойкой агорафобии длительное время - от 6 до 36 лет - в среднем 10,0 0,7 года (табл. 2), что свидетельствует о репрезентативности материала. При этом ряд параметров, отражающих динамику заболевания у изученных пациентов, обнаруживает значительный разброс: длительность острого периода болезни варьировала от 1 до 48 мес, число госпитализаций в остром периоде - от 0 до 4, в периоде стабилизации заболевания - от 0 до 12. Неравномерность распределения отмечается и в таком важном для ТФР показателе, как частота панических атак в месяц: в остром периоде - от 1 до 45, в периоде стабилизации заболевания - от 0 до 56 (в данном случае указаны как развернутые, так и синдромально незавершенные панические атаки). Эти данные подтверждают высказанное выше предположение о значительной клинической гетерогенности ТФР, протекающих с явлениями стойкой агорафобии.

Таблица 2. Клинические характеристики изученной выборки и выделенных групп больных агорафобией
Характеристика	1-й тип агорафобии (n=25)	2-й тип агорафобии (n=35)	Вся выборка (n=60)
Возраст начала заболевания, годы	28,0 1,5	30,2 1,6	29,3 1,1
Длительность заболевания, годы	12,2 0,9*	8,4 1,1	10,0 0,7
Длительность острого периода, мес	4,6 1,7	10,2 1,3	7,9 1,1
Число госпитализаций:
в остром периоде	0,28	0,5 0,2	0,4 0,1
в катамнезе	1,0 0,1*	1,4 0,6	1,2 0,3
Число панических атак в месяц:
в остром периоде	4,1 1,5	12,8 2,1	9,2 1,2
в катамнезе:	4,6 1,4	10,8 1,5	8,2 1,0
спонтанных	0,4 0,6	4,7 1,2	3,0 0,6
атрибутивных	4,2 1,2	6,1 0,8	5,2 0,8
развернутых	2,2 0,4*	4,3 1,1	3,4 0,5
малых	2,4 1,3*	6,5 0,8	4,8 0,8

Далее...