Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Эндокринология | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение
 См. также

Научные статьиПрименение управляемой гипотонии при эндоназальных микрохирургических вмешательствах на околоносовых пазухах у больных хроническим риносинуситом: хронический риносинусит, эндоназальная микрохирургия, анестезия местная, наркоз

Научные статьиЛапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт): (1)

Научные статьиЭндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа: Эндоскопическая техника пластики ликворных фистул

Научные статьиПроблема применения аллотрансплантатов в отоларингологической практике

Обзорные статьиПервичные MALT-лимфомы желудка различной степени злокачественности: проблемы диагностики и тактики лечения: pic1v

Научные статьиХирургическое лечение гacтpoэзофагеального рефлюкса: общие требования к лапароскопической реконструкции по Nissen

Научные статьиПрименение лазерной хирургической установки "Глассер" (l = 1,54 мкм) в оториноларингологии: лазерное излучение, взаимодействие с биотканями, оториноларингология, методики применения

Эндоскопический подход к выполнению хирургических вмешательств на щитовидной железе

С.И. Емельянов, В.В. Феденко, И.Е. Хатьков, А.Р. Фех, Е.А. Сидоренко

Кафедра общей хирургии лечебного факультета МГМСУ

В начало...


Изначально минимально инвазивная хирургия касалась только двух пространств - абдоминального и торакального. Толчком к эндоскопическому доступу к щитовидной и паращитовидным железам с целью обследования и хирургического вмешательства стала разработка способов преперитонеальной и ретроперитонеальной лапароскопии.

Достижения последних лет в эндовидеоскопической хирургии открывают новые возможности для эндоскопического вмешательства на шее. Некоторые исследователи начали разрабатывать методы эндоскопического доступа к щитовидной железе, а также способы оптимального расположения инструментов в шее для исследования щитовидной железы и проведения хирургических вмешательств на ней.

Большинство исследователей отмечают, что основными преимуществами эндоскопического доступа к железам шеи являются возможность выполнения диагностической эндовидеоскопии, малая травматичность, сокращение продолжительности стационарного лечения, сроков нетрудоспособности, а также видимый косметический эффект.

В нашей стране малоинвазивный подход к щитовидным и паращитовидным железам практически не развит, в то время как многие западные клиники уже имеют опыт проведения эндоскопических операций на шее.

Критерии отбора больных для эндовидеоскопического исследования желез шеи с последующей паратиреоидэктомией и гемитиреоидэктомией аналогичны у многих авторов:
- установление до операции диагноза одиночной аденомы;
- отсутствие узлового зоба;
- отсутствие оперативных вмешательств на шее в анамнезе.

Преимущества эндоскопического вмешательства на шее демонстрирует работа P. Cougard и соавт. [3], которые провели видеоцервикоскопию у 19 пациентов. Одностороннее исследование шеи выполнено у 5, двустороннее - у 14 больных. Авторы использовали углекислый газ, который поступал в объеме 3 л/мин под давлением 10 мм рт. ст. Было удалено 12 аденом щитовидной железы. Из осложнений авторы отметили 7 случаев перехода на традиционную операцию, ввиду расхождения с предоперационным диагнозом. Подкожная эмфизема у 18 пациентов исчезла через 3 ч, у 1 пациента - через 24 ч после операции. Уровень кальция в крови не изменился ни у одного пациента. На основании этого авторы делают вывод о безопасности и эффективности видеоцервикоскопии с последующей эндоскопической операцией на щитовидной железе.

С целью определения правильного расположения инструментов на шее D. Jones и соавт. [1] провели эндоскопическое исследование шеи 8 собак и проверили полученные данные на человеческих трупах. Паратиреоидэктомия была успешно выполнена 5 собакам из 6. Неадекватная экспозиция инструментов явилась причиной неудавшейся операции у одного животного. Осложнений не было. Уровень кальция после операции не изменился. Паратиреоидэктомия выполнялась педиатрическими эндоскопическими инструментами и ультразвуковым коагулятором. Авторы пришли к заключению о технической выполнимости эндоскопического исследования шеи и эндоскопической паратиреоидэктомии и перспективности данного метода хирургического лечения.

О преимуществах эндоскопического метода перед традиционным в хирургии шеи свидетельствует и сообщение G. Yeung [4] о 3 эндоскопических паратиреоидэктомиях и 5 гемитиреоидэктомиях с использованием СО 2 , при которых не отмечалось каких-либо осложнений. В послеоперационном периоде анальгезирующих средств больным не потребовалось, повышенный уровень кальция в крови быстро вернулся к норме, пациенты были удовлетворены косметическим результатом. Об интересном наблюдении сообщили T. Naitoh и соавт. [6]. Мужчине с сочетанной патологией паращитовидных желез и поджелудочной железы, учитывая ослабленность организма, в качестве операции выбора предложили выполнить эндоскопическую паратиреоидэктомию. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было, за исключением незначительной гиперкапнии и подкожной эмфиземы, что никак не отразилось на состоянии больного.

Среди оптимистических можно упомянуть также работу P. Miccoli и соавт. [2], которые приводят результаты анализа 13-месячного опыта 39 эндоскопических паратиреоидэктомий. Одностороннее исследование шеи и удаление аденом проводились безгазовым методом. После операции интенсивность боли была меньшей, чем у пациентов, оперированных традиционным доступом. Диаметр удаленных опухолей варьировал от 5 до 30 мм. Уровень кальция в крови не изменился. Безгазовый подход позволил избежать эмфиземы. Особый акцент авторы делают на превосходном косметическом результате.

В пользу безгазового метода свидетельствует публикация R. Bellantonе и соавт. [7] об удалении доли щитовидной железы. Авторы обращают внимание на легкость идентификации и визуализации возвратного нерва и паращитовидных желез, благодаря чему они были сохранены во время вмешательства. Особое внимание уделяется срокам пребывания пациентов в стационаре после операции - 2 дня, что несравнимо меньше, чем при традиционном вмешательстве, а также превосходному косметическому эффекту и отсутствию каких-либо осложнений.

Хирурги разделились на предпочитающих эндоскопический доступ с нагнетанием СО 2 и без него, т.е. безгазовый способ (механический лифтинг). Последние отмечают отсутствие эмфиземы, которая может привести к осложнениям после операции, в то время как первые указывают на то, что безгазовый способ не обеспечивает достаточной визуализации желез шеи, что немаловажно при эндоскопической операции на щитовидной и паращитовидных железах.

Нельзя не сказать и об отдельных публикациях, где категорически отрицается возможность эндовидеохирургии в лечении паращитовидных желез. Так, J. Norman и M. Albrink [5], прооперировав таким образом 8 собак и 4 человек, отмечают большие трудности, особенно при операциях у людей, расположения механического ретрактора, что не позволило идентифицировать железу в 3 из 4 случаев. В заключение авторы говорят о том, что невозможность создать адекватную рабочую область в пределах шеи у людей и установить местоположение желез околощитовидной железы позади щитовидной железы препятствуют использованию этой методики у пациентов с гиперпаратиреозом.

Однако анализ результатов, полученных другими авторами, позволяет говорить о перспективности метода.

Из таблицы видно, что эндоскопические операции на щитовидной и паращитовидных железах характеризуются низкой частотой осложнений, а случаев летальных исходов, согласно приведенным данным, вообще не было. Большинство хирургов считают, что при правильном отборе пациентов эндоскопические вмешательства на железах шеи характеризуются более благоприятным течением послеоперационного периода, меньшей продолжительностью госпитализации, чем традиционные операции, ярко выраженным косметическим эффектом и меньшим процентом осложнений. Стоимость таких вмешательств выше, однако за счет меньших сроков пребывания в стационаре она снижается [2-5, 8, 9, 12].

Результаты эндоскопических операций на щитовидной железе
Источник Число операций Длительность операции, мин Частота конверсий, % Частота осложнений, % Летальность, %
Henri J. и соавт. 22 84 2 4,6 -
Delbridge L. и Younes N. 716 89 6,1 8 -
Norman J. и соавт. 15 100 - - -
Pinchera A. и соавт. 39 65 4,7 - -
Bendinelli С. и соавт. 20 72 3 1,8 -

Иллюстрацией этого могут служить наблюдения J. Norman и соавт. [5], прооперировавших 15 пациентов. Послеоперационный период составил 1-2 дня и уменьшил затраты больных на 300 долларов.

Отдельным пунктом представлена в работах информация о методах обезболивания. Большинство авторов предлагают проводить эндоскопические операции под эндотрахеальным наркозом [2, 4, 5, 7-10]. В то же время в некоторых работах говорится о проведении эндоскопических паратиреоидэктомий под местной анестезией [3, 6, 11, 12] и даже под гипнозом [13]. Использование местной анестезии предполагало дополнительные внутривенные введения анестетиков,однако не сопровождалось развитием осложнений, связанных с наркозом. Авторы рассматривают данный способ как вариант для амбулаторного удаления одиночного узла паращитовидной железы, инвазивного обследования желез шеи с целью уточнения предоперационного диагноза, а также как метод для лиц с противопоказаниями к общему наркозу.

К наиболее активно обсуждаемым в литературе вопросам относятся:
1) изучение технических возможностей выполнения эндоскопических операций на железах шеи; 2) оценка результатов эндоскопических операций;
3) разработка оптимальных тактических и технических приемов;
4) анализ осложнений;
5) отработка четких критериев отбора больных для эндоскопических операций на щитовидной и паращи товидных железах.

Анализ литературы свидетельствует о том, что разработка эндоскопического подхода к железам шеи шла по двум направлениям:
- с целью проведения хирургических вмешательств, таких как паратиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия;
- использования его как инвазивного способа обследования щитовидной и паращитовидных желез.

Согласно данным литературы, эндоскопические операции на щитовидной и паращитовидных железах характеризуются малым процентом послеоперационных осложнений и что большинство из этих осложнений приходится на период освоения методики вмешательств. Основными факторами, сдерживающими широкое применение данной операции, являются ее высокая стоимость и необходимость использования наркоза.

Наиболее опасными осложнениями, требующими немедленной коррекции, являются кровотечения, которые могут быть следствием повреждения крупных сосудов. P. Cougard [3] приводит случай повреждения яремной вены при эндоскопическом удалении аденомы щитовидной железы.

Таким образом, анализ имеющегося в мире небольшого количества публикаций по данной тематике свидетельствует о том, что на сегодняшний день имеются четкие критерии отбора пациентов для эндоскопического вмешательства на железах шеи. Эндоскопическая паратиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия и лобэктомия щитовидной железы являются эффективными методами лечения больных с аденомой щитовидной и паращитовидных желез. Эти операции имеют несомненные преимущества перед традиционными: меньшие сроки стационарного лечения, меньшее число осложнений, более быстрое восстановление трудоспособности пациентов, возможность проводить амбулаторное лечение, очевидный косметический эффект.


Эндоскопическая хирургия, N 3-2000, стр. 26-28

Литература

1. Jones D.B., Wu J.S., Quasebarth M.A., Meininger T., Soper N.J. Experimental development of an endoscopic approach to neck exploration and parathyroidectomy. Surgery 1997; 122: 5: 893-901.

2. Miccoli P., Mazzeo S., Cecchini G.M., Marcocci C. Endoscopic parathyroidectomy: report of an initial experience. Surgery 1998; 124: 6: 1077-1079; discussion 1079-1080.

3. Cougard P., Goudet P., Osmak L., Ferrand L., Letourneau B., Brun J.M. Videocervicoscopy in surgery of primary hyperparathyroidism. Preliminary study of 19 patients. La videocervacoscopie dans la chirurgie de lhyperparathyroides primitive. Etude preliminaire portant sur 19 patients. Ann Chir 1998; 52: 9: 885-889.

4. Yeung G.H. Endoscopic surgery of the neck: a new frontier. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 3: 227-232.

5. Norman J., Albrink M.H. Minimally invasive videoscopic parathyroidectomy: a feasibility study in dogs and humans. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997; 7: 5: 301-306.

6. Naitoh T., Gagner M., Garsia-Ruiz A., Heniford B.T. Endoscopic endocrine surgery in the neck. An initial report of endoscopic subtotal parathyroidectomy. Surg Endosc 1998; 12: 3: 202-205; discussion 206.

7. Bellantone R., Lombardi C.P., Rafaelli M., Rubino F., Boscherini M., Perilli W. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9: 5: 397-400.

8. Henry J.F., Defechereux T., Gramatica L., De Boissezon C. Endoscopic thyroidectomy in a porcine. Ann Chir 1999; 331-334.

9. Bendinelli C., Iacconi P., Miccoli P. Endoscopic thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc 1999; 13: 3: 314-315.

10. Lee B. Delbridge, N. Younes. Surgery for a primary hyperparathyroidism 1962-1996: tags and results. MJA 1998; 168: 153-156.

11. Norman J., Chheda H., Farrell C. Minimumly aggressive parathyroidectomy for a primary hyperparathyroidism: decrease of working time and potential complications at enriching cosmetic results. Surgery 1998; 64: 5: 391-396.

12. Pinchera A., Vignali E., Napolitano C., Recher A. Endoscopic right thyroid.

13. Meurisse M., Hamoir E., Defechereux T., Derry O., Posta A. Bilateral Neck Exploration Under Hypnosedation. A new Standard of Care in Primary Hyperparathyroidism? Endocr Surg 1999; 3: 123-128.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования