Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация на работающем сердце с воздействием на заднюю стенку левого желудочка у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий

Л.А. Бокерия, К.В. Борисов, Ю.И. Бузиашвили, А.Ф. Синев, В.И. Иошина, Е.В. Приказчиков, Н.М. Неминущий, Э.У. Асымбекова, В.В. Шевердина

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва


Статья посвящена методике и результатам трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарных артерий. Операции проводились на работающем сердце с помощью эксимерного лазера Max-20. Описана техника операции из минидоступа с оптимальной экспозицией задней и заднебоковой стенок левого желудочка. После операции пациенты обследовались через 1, 3 и 6 мес. У пациентов было отмечено улучшение клинической симптоматики со снижением среднего функционального класса стенокардии, уменьшение суточной дозы нитроглицерина, а также толерантность к физическим нагрузкам. Однако выраженный прирост общей фракции выброса левого желудочка и значительное увеличение числа его сегментов с нормальной кинетикой были выявлены лишь у небольшого числа обследованных.

Ключевые слова:

ишемическая болезнь сердца, лазерная реваскуляризация миокарда.

Многим пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) вследствие диффузного поражения коронарных артерий не может быть выполнена операция аортокоронарного шунтирования или транслюминальная коронарная ангиопластика. В ряде работ показано положительное влияние прямой лазерной реваскуляризации на клиническое течение заболевания. При этом трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) миокарда может быть выполнена как в сочетании с аортокоронарным шунтированием, так и самостоятельно.

Операция ТМЛР основана на том, что каналы, образованные в стенке желудочка, соединяют миокард и его афферентные сосуды такимобразом, чтобы кровь напрямую поступала из полости левого желудочка в миокард.

Из всех методик трансмиокардиальной реваскуляризации-от воздействия на миокард иглой до операции Вайнберга - только ТМЛР, экспериментально разработанная в начале 80-х годов XX века [10,11] и апробированная в клинике в 1986 г., остается актуальной на сегодняшний день.

Одной из лазерных систем для ТМЛР является эксимерный лазер, который впервые был применен для лазерной ангиопластики. Он создает трансмиокардиальные каналы с энергией наиболее низкого уровня и вызывает образование некротических зон наименьшего размера. Доминирующий эффект эксимерного лазера - фотоаблация. Глубина пенетрации, как и термальный эффект лазерного воздействия, зависит от длины волны. Термальный эффект лазерного воздействия тесно связан с глубиной пенетрации: чем она больше, тем больше зона термального повреждения. Излучение эксимерного лазера воздействует на межмолекулярные связи и эффективно при низких энергетических уровнях. Некротическая маргинальная зона 30-50 нм, созданная вокруг лазерного канала, является наименьшей при сравнении с образуемыми при воздействии на миокард других лазерных систем.

При выполнении ТМЛР без применения искусственного кровообращения, на работающем сердце в случае диффузного или окклюзирующего поражения правой коронарной артерии принципиально важно осуществить воздействие на заднюю стенку левого желудочка (ЛЖ) и задние отделы межжелудочковой перегородки, поскольку они вносят существенный вклад в сократительную способность ЛЖ. Однако необходимо помнить о сложности хирургического доступа к задним отделам ЛЖ ввиду необходимости "вывихивать" сердце, что нередко при выполнении операции на работающем сердце сопровождается нарушениями гемодинамики.

Вместе с тем важно подчеркнуть, что создание трансмиокардиальных каналов в области задней и заднебоковой стенок ЛЖ обеспечивает максимальную реваскуляризацию миокарда ЛЖ.

Материал и методы

ТМЛР с использованием эксимерного лазера в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева была выполнена на работающем сердце из минидоступа у 9 пациентов с ИБС при диффузном поражении коронарных артерий. В 7 случаях указанное воздействие произведено на задней стенке ЛЖ. В 2 случаях в этом не было необходимости, поскольку при неинвазивной диагностике, включающей несколько разновидностей стрессэхокардиографии, признаков ишемии по этим отделам зарегистрировано не было.

Средний возраст оперированных составил 56,6 3,6 года. У всех пациентов стенокардия отнесена к IV функциональному классу по классификации NYHA. Средняя продолжительность заболевания составила 80,9 27,5 мес. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 7 пациентов. Нестабильная стенокардия при поступлении в клинику диагностирована у 3 больных.

Показания к применению ТМЛР определяли исходя из следующих критериев:
1) выраженного диффузного поражения атеросклеротическим процессом 2-3 коронарных артерий;
2) жалоб на выраженные загрудинные боли со значительным снижением качества жизни;
3) рефрактерности стенокардии к медикаментозной терапии;
4) невозможности выполнения аортокоронарного шунтирования или транслюминальной ангиопластики вследствие особенностей морфологии коронарного русла.

Всем пациентам наряду с клиническим проводили инструментальное обследование, включавшее традиционную электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, прекардиальное картирование, холтеровское мониторирование, эхокардиографию в покое (в сочетании с пробой с нитроглицерином), стрессэхокардиографию (с велоэргометрией или тредмил-тестом, с добутамином и чреспищеводной стимуляцией левого предсердия), коронарографию и вентрикулографию. После операции пациентов обследовали через 1, 3 и 6 мес.

Сократительную способность миокарда ЛЖ оценивали по общей фракции выброса (ОФВ) и степени нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ (по 16 сегментам - согласно методике, принятой Американской ассоциацией эхокардиографистов).

ТМЛР выполняли с помощью эксимерного лазера "Max-20" (длина волны излучения 308 нм). Для доставки лазерного излучения к поверхности миокарда использовали световолоконную оптику с длиной волны 960 нм. Максимальная энергия излучения в момент непосредственного воздействия на миокард на операции была равна 40 мДж при частоте 40 Гц.

Нами разработана методика, обеспечивающая оптимальный доступ к задней и заднебоковой стенкам ЛЖ на работающем сердце. Выполняем левостороннюю торакотомию в шестом межреберье. Из этого доступа удобно создавать трансмиокардиальные каналы в области передней, переднеперегородочной стенок, а также верхушки ЛЖ. Кожный разрез выполняем отступя от левого края грудины на 4-5 см и до уровня левой среднеключичной линии. Послойно рассекаем подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и волокна большой грудной мышцы, межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. "Вывихивать" головку ребра не требуется. Вскрываем перикард на 1 см кпереди от диафрагмального нерва.

Используемый хирургический доступ обеспечивает хороший и в необходимом объеме обзор верхушки сердца и заднебоковой поверхности ЛЖ. Из этого доступа достаточно аккуратно отодвинуть тупфером верхушку сердца и боковую стенку ЛЖ, чтобы получить оптимальную экспозицию задней и заднебоковой стенок ЛЖ для осуществления лазерного воздействия в этих зонах.

Трансмиокардиальные каналы создавали на работающем сердце - примерно 1-3 на 1 см 2 поверхности реваскуляризируемой зоны. Благодаря особенностям данного доступа можно создавать каналы также в задних отделах межжелудочковой перегородки. Общее число трансмиокардиальных каналов в среднем на одного пациента составило 25 2,3 (от 18 до 41).

Результаты

У всех пациентов до операции приступы стенокардии были интенсивными и частыми как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя, что требовало постоянного увеличения доз препаратов при плановой антиангинальной терапии (при этом максимальное количество принимаемого нитроглицерина в сутки в среднем на одного пациента составило 21,8 4,2 таблетки).

У 33,3% больных при поступлении в клинику была диагностирована нестабильная стенокардия, что потребовало усиленного наблюдения и интенсивной терапии для стабилизации состояния.

Расстояние, которое могли преодолеть пациенты до операции без возникновения ангинозного приступа и необходимости прекращения физической нагрузки или без приема нитроглицерина, составляло в среднем 78 7,9 м.

Нагрузочная проба до операции была положительной у всех больных (критериями являлись развитие типичного ангинозного приступа и/или появление признаков ишемии на ЭКГ). Средний порог толерантности к физической нагрузке до операции составлял 58,3 4,0 Вт.

При эхокардиографии до хирургического лечения ОФВ в покое в среднем составляла 47,8 1,4%. Анализ сегментарной сократимости ЛЖ показал, что из общего числа сегментов 84,7% были гипокинетичны и только 15,3% сокращались с нормальной амплитудой.

Важно отметить, что ни у одного из оперированных пациентов не отмечено специфичных осложнений, связанных непосредственно с лазерным воздействием на миокард желудочков и межжелудочковую перегородку. Ни у одного из больных не возникло кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. Только в одном случае потребовалось наложить два атравматичных шва на эпикард, чтобы остановить небольшое венозное кровотечение.

Через 1 мес после операции ТМЛР выявлена выраженная положительная динамика клинического состояния пациентов. Средний функциональный класс стенокардии по классификации NYHA составил 3,6. Практически у всех пациентов исчезли ангинозные приступы в покое, увеличилась переносимость физических нагрузок. К концу первого месяца после операции расстояние, которое могли проходить пациенты в условиях тренировочного режима реабилитации, составило в среднем 1,7 0,8 км. Максимальное количество принимаемого в сутки нитроглицерина резко снизилось - до 3,6 2,8 таблетки на пациента (правда, на фоне плановой антиангинальной терапии). При этом, если до операции пациенты принимали нитроглицерин ежедневно, то через 1 мес после ТМЛР большинство пользовались им только 1-2 раза в неделю.

Через 3 мес после операции средний функциональный класс стенокардии по NYHA составил 2,3. Максимальное количество принимаемого в сутки нитроглицерина уменьшилось до 2,7 1,2 таблетки на фоне плановой терапии, при этом большинство пациентов принимали препарат с профилактической целью. Приступы стенокардии возникали в основном при превышении допустимого уровня физических нагрузок. Расстояние, которое могли пройти пациенты без развития приступа стенокардии, возросло в среднем до 2,6 0,6 км.

Спустя 6 мес после операции у подавляющего большинства пациентов симптомы стенокардии отсутствовали, средний функциональный класс стенокардии составил 1,5. Максимальное количество принимаемого нитроглицерина составляло в среднем на пациента 3,4 1,6 таблетки. Значительно повысилась переносимость физических нагрузок. Расстояние, которое мог преодолеть пациент без развития приступа стенокардии, достигло в среднем 4,9 0,8 км. Нагрузочная проба была положительной у 75% пациентов, у 25% она была расценена как отрицательная. Средний порог толерантности к физической нагрузке вырос до 87,5 5,6 Вт. При эхокардиографии ОФВ к этому периоду составила 60 3,4%. Анализ сегментарной сократимости ЛЖ показал, что количество нормокинетичных сегментов увеличилось до 88,9% и только 11,1% сегментов оставались гипокинетичными (до операции таких сегментов было 84,7%). При сравнении с дооперационными данными значительно уменьшилась площадь зон гипокинеза :, до операции 43% (рис.1), через 3 мес после ТМЛР - 30% (рис.2), спустя 6 мес- 8% (рис.3).
Рис.1. Эхокардиография: компьютерный анализ сегментарной сократимости миокарда ЛЖ и расчета площади зон гипокинеза. До операции.

Рис.2. Через 3 мес после ТМЛР.

Рис.3. Через 6 мес после ТМЛР.

Принципиально важным является то, что у всех пациентов улучшилась кинетика задней стен ки ЛЖ. При компьютерном анализе сегментарной сократимости миокарда ЛЖ на ЭхоКГ в покое отмечен прирост фракции выброса по задним, заднеперегородочным и заднебоковым сегментам на всех уровнях. При эхокардиографическом исследовании в М-режиме отмечено существенное увеличение амплитуды движения задней стенки ЛЖ, что свидетельствует об улучшении ее сократимости. При этом процент систолического утолщения задней стенки до операции и через 3 и 6 мес после нее составил соответственно 26,3, 47 и 66%.

Обсуждение

Точный механизм улучшения перфузии миокарда при ТМЛР пока не до конца ясен [8]. Теоретически каналы обеспечивают ток крови из полости ЛЖ в миокард, где она может диффундировать в интерстиций и впоследствии попадать в кровеносные сосуды [11]. Со временем созданные каналы могут эндотелизироваться. Наличие этих каналов и энергия лазерного воздействия могут стимулировать ангиогенез, что улучшает перфузию через коллатерали.

Ряд авторов (G. Folkman и соавт., 1987; M. Hockel и соавт., 1993) считают, что лазерное воздействие при ТМЛР способствует ангиогенезу. G. Vincent и P. Bordis [13] при гистологическом исследовании миокарда в области созданных каналов обнаружили в одном случае соединение (мостик) между артерией и вновь созданным каналом, связь канала с полостью ЛЖ и выраженный ангиогенез вокруг канала. В то же время многие каналы были полностью закрыты. По мнению D. Maas [12], имеющиеся результаты макро- и микроскопических исследований тоже еще не дали ответа на многие вопросы, касающиеся принципов ТМЛР и механизма этого воздействия.

Наши данные также не вносят ясности в поставленные вопросы, но мы отмечаем четкий положительный клинический эффект ТМЛР.

По мнению M. Klein и соавт. [5], у пациентов с прогрессирующей симптоматикой ИБС, рефрактерной к лекарственной терапии, ТМЛР оказывает исключительно положительное влияние на клиническое течение заболевания. Однако многие физиологические особенности воздействия этой процедуры на миокард еще не совсем понятны.

У наших пациентов не было осложнений, связанных с воздействием лазерного излучения на миокард, ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. Улучшение клинической симптоматики после ТМЛР отмечено у всех 9 пациентов, хотя исходно все они имели диагноз стенокардии IV функционального класса по классификации NYHA. После ТМЛР у наших больных произошли положительные изменения не только клини ческого течения ИБС но и качества жизни. Больные стали намного меньше принимать нитроглицерин, у них снизился функциональный класс стенокардии по классификации NYHA, они стали преодолевать значительно большее расстояние без развития ангинозного приступа. Толерантность к физическим нагрузкам тоже увеличилась. Все это свидетельствует об улучшении функциональных параметров сердечной деятельности после ТМЛР. Следует отметить существенное уменьшение числа гипокинетичных сегментов после ТМЛР, что подтверждает улучшение перфузии миокарда.Вместе с тем мы понимаем, что выраженный прирост ОФВ после ТМЛР и значительное увеличение числа сегментов с нормальной кинетикой выявлены в небольшом числе исследований. При дальнейшем увеличении контингентов обследованных пациентов эти показатели, возможно, несколько снизятся. Принципиально важным в данном сообщении является то, что создание трансмиокардиальных каналов у наших пациентов в области задней стенки ЛЖ и задних отделов межжелудочковой перегородки из минидоступа в шестом межреберье определенно улучшило кинетику задней стенки ЛЖ и его миокарда в целом. Особенности разработанного нами доступа к задней и заднебоковой стенкам ЛЖ обеспечили возможность выполнения ТМЛР на сокращающемся сердце в этой труднодоступной для воздействия области, не прибегая к "вывихиванию" сердца из раны, благодаря чему вмешательство проводилось без нарушения гемодинамики.

В ползу целесообразности применения предлагаемого нами хирургического доступа к сердцу для осуществления ТМЛР свидетельствует и то, что при его использовании не нужно "вывивихивать" головку ребра.

Уменьшение числа гипокинетических сегментов и выраженный прирост ОФВ можно объяснить тем, что выполнялась максимальная реваскуляризация, включая труднодоступные зоны (задняя и заднебоковая стенки ЛЖ).

Кроме того, световод эксимерного лазера, являясь достаточно гибким, обеспечивает высокую степень безопастности при создании каналов в работающем сердце.


Эндоскопическая хирургия, N 3-2000, стр. 11-15

Литература

1. Bockeria L.A., Borisov K.V., Buziahvili Yu.I., Ioshina V.I. The 4 th Baltic Sea Conference: Abstr 1999; 86.

2. Goldman A. J Thorac Surg 1956; 31: 364-374.

3. Massimo C., Boffi L. J Thorac Surg 1957; 34: 257-258.

4. Pifarre R., Jasuja M.L., Lynch R.D. J Cardiovasc Thorac Surg 1969; 58: 424-431.

5. Klein M., Dauben H.P., Schulte H.D. Artificial Organs 1997; 135.

6. Horvath K.A., Mannting F., Cummings N. J Cardiovasc Thorac Surg 1996; 111: 1047-1053.

7. Cooley D.A., Fraizer O.H., Kadipasaoglu K. J Cardiovasc Thorac Surg 1996; 111: 791-799.

8. Horvath K.A., Smith N.J., Laurence R.G. JACC 1995; 25: 258-263.

9. Veinberg A. J Int Coll Surg 1954; 22: 503-518.

10. Mirhoseini M. J Microsurg 1981; 15: 315-341.

11. Mirhoseini M. Laser Surg Med 1986; 6: 459-461.

12. Maas D. TMLR bei koronarer Herzkrankheit Indikationen, operative Technik und Taktik, klinische Resultate bei 152 Patienten. In: Krabatsch, Hetzer (еds.). Transmyokardiale Laserrevaskularisation: Stand und Ausblicke. Symposium Deutsches Herzzentrum Berlin. Ecomed, Landsberg/Lech 1995; 21-42.

13. Vincent J., Bordis P. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 888-894.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования