Rambler's Top100 Service
Поиск   
 
Обратите внимание!   Зарегистрируйтесь на нашем сервере и Вы сможете писать комментарии к сообщениям Обратите внимание!
 
  Наука >> Медицина >> Хирургия | Научные статьи
 Написать комментарий  Добавить новое сообщение

Роль лапароскопии в реализации сберегательной тактики при остром аппендиците

Т.М.Бараев.

Одесский медицинский университет, областная клиническая больница, Одесса


Концепция сберегательного подхода в диагностике и лечении острого аппендицита предполагает максимальное сокращение числа напрасных аппендэктомий, а также малотравматичное выполнение операции в тех случаях, когда аппендэктомия безусловно показана. Использование лапароскопии у 186 больных позволило реализовать сберегательный принцип: от аппендэктомии воздержались у 80 пациентов, 96 больным открытая аппендэктомия выполнена щадящим доступом, в 10 наблюдениях произведена лапароскопически ассистированная аппендэктомия.

Ключевые слова:

аппендицит, лапароскопия, червеобразный отросток, аппендэктомия.

Опыт использования лапароскопии при аппендиците огромен, однако целесообразность ее широкого внедрения в повседневную практику до сих пор оспаривается. Прежде всего это связано с недостаточным осмыслением единой концепции сберегательного подхода в диагностике и лечении острого аппендицита, которая предполагает:
- максимальное сокращение числа напрасных аппендэктомий, т.е. удаление органа только по строгим показаниям;
- малотравматичное выполнение операции в тех случаях, когда аппендэктомия безусловно показана.

Важность сохранения червеобразного отростка обусловлена его иммунорецепторной ролью. Хотя функция органа до конца не изучена, тем не менее специальными исследованиями доказано, что расположенный на стыке двух отделов кишечника аппендикс по принципу обратной связи оказывает регулирующее влияние на полноту ферментного расщепления продуктов питания [1-3]. У детей, лиц молодого и зрелого возраста отросток богат лимфоидной тканью и другими элементами [4-5], поэтому его удаление может привести к дисбалансу как в системе пищеварения, так и в иммунной системе в целом [6]. Не случайно у лиц, перенесших аппендэктомию, развивается компенсаторная гипертрофия лимфатических узлов в "опасных" зонах перехода желудка в двенадцатиперстную кишку и тонкой кишки в толстую [7-8].

Вторым немаловажным аргументом против "напрасных" аппендэктомий являются их неблагоприятные последствия и осложнения. После удаления неизмененного и малоизмененного аппендикса могут развиваться такие осложнения, как кровотечение, перитонит, абсцесс брюшной полости, кишечные свищи,грыжи и т.п. Отдаленные результаты аппендэктомий, выполненных по поводу недеструктивных форм острого аппендицита, в целом хуже, чем после операций по поводу деструктивных форм [9]. По данным Н.Н. Каншина и соавт. [10], после удаления малоизмененного червеобразного отростка почти у 11,7% больных возникают инфекционные осложнения в послеоперационной ране. Если учесть, что недеструктивные формы заболевания чаще отмечаются у людей молодого возраста, то очевиден огромный вред, наносимый неоправданными аппендэктомиями наиболее активной и работоспособной части населения.

Проблемой современной абдоминальной хирургии является спаечная болезнь брюшины. По данным мировой статистики [11], около 40% всех случаев острой спаечной кишечной непроходимости связаны с перенесенной в прошлом аппендэктомией ( 2 / 3 из них приходятся на операции по поводу недеструктивных форм аппендицита). Следует заметить, что напрасные аппендэктомии чаще всего выполняются молодым людям в осенне-зимне-весенний период, когда происходит иммунная перестройка организма. Именно такие операции и являются одним из основных факторов риска возникновения послеоперационной спаечной болезни [12].

В современных условиях к диагностике острого аппендицита предъявляются большие требования: своевременного распознавания деструктивного процесса недостаточно, не менее важно избежать ненужной операции в тех случаях, когда нет деструкции. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику принципиально новых прецизионных методов, в частности лапароскопии.

Лапароскопия использована нами при подозрении на острый аппендицит у 186 больных в возрасте от 16 до 80 лет (80% пациентов были моложе 30 лет). Среди них было 95 мужчин и 91 женщина. После лапароскопии аппендэктомия была выполнена 106 больным: 96 с деструктивным аппендицитом, 5 с прогрессирующим катаральным аппендицитом (напряжение, ригидность органа и тень, подозрительная на конкремент в его просвете, выявленная с помощью трансиллюминации), 3 с хроническим аппендицитом и 2, у которых отросток был недоступен осмотру (на операции установлен спаечный перипроцесс, хронический аппендицит). Приведенные данные свидетельствуют о высоких разрешающих возможностях лапароскопии в распознавании тех форм заболевания, при которых показано хирургическое лечение. При этом отросток без признаков деструкции был удален только в 10 случаях, что не превысило 10% от общего числа аппендэктомий.

Не менее успешно с помощью лапароскопии была решена и вторая диагностическая задача: от аппендэктомии воздержались у 80 больных. У 71 из них поверхностные изменения в органе имели вторичный характер, связанный с перфоративной язвой, холециститом, панкреатитом (8 человек), а также с гинекологическими заболеваниями, мезаденитом, терминальным илеитом, энтероколитом (63 человека). Во всех этих ситуациях лечебные мероприятия были прицельно направлены на основное заболевание без удаления аппендикса. Например, у больных гинекологическим пельвиоперитонитом эффективной мерой оказалось дренирование полости малого таза для санации и локальной антибиотикотерапии. Ликвидация воспаления в придатках матки способствовала быстрой коррекции вторичных изменений в отростке. Ни в одном из наблюдений поверхностный процесс в оставленном органе не перешел в деструкцию. Еще у 9 больных во время лапароскопии был обнаружен абсолютно интактный аппендикс. Причиной псевдоаппендикулярного синдрома оказались почечная колика, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, плевропневмония, капилляротоксикоз и пр.

Таким образом, лапароскопия на диагностическом этапе сыграла важную сберегательную роль, поскольку почти у половины обследованных червеобразный отросток был сохранен, не предпринималась ненужная хирургическая агрессия со всеми вытекающими последствиями. При этом не отмечено ни одного случая каких-либо серьезных осложнений лапароскопии.

Хирургическая методика

В отечественной и мировой практике доступ по McBurney-Волковичу-Дьяконову остается "золотым стандартом" при аппендэктомии. Однко у части больных в связи с анатомическими особенностями илеоцекальной зоны, спаечным процессом удаление червеобразного отростка может быть технически затруднено. Травматичность операции может возрастать при необходимости ревизии брюшной полости из этого доступа. В наших наблюдениях примерно у 16% пациентов во время операции потребовалась коррекция разреза, выбранного вначале не совсем точно. Лапароскопия позволяет предварительно уточнить локализацию и длину разреза и благодаря этому уменьшить травматичность открытой аппендэктомии.

В случаях, когда данные лапароскопии говорят о том, что аппендэктомия безусловно показана, мы обязательно проводим дополнительную оптическую ревизию брюшной полости, оцениваем особенности анатомии, мобильность слепой кишки и червеобразного отростка, выраженность и распространенность перитонита. Такой подход позволил выбрать типичный доступ у 55 (51,8%) больных, смещенный книзу у 30 (28,4%), смещенный кверху у 8 (7,5%), нижнесрединную лапаротомию у 3 (2,9%). Кроме того, в 10 случаях (9,4%) проведена лапароскопически ассистированная аппендэктомия.

В последние годы стала применяться лапароскопическая аппендэктомия. Ее сторонники отмечают, что по сравнению с открытой операцией она характеризуется уменьшением боли и сокращением сроков стационарного лечения, снижением частоты нагноений и косметическим эффектом [13-16]. Однако некоторые специалисты [17-19] не видят существенных преимуществ лапароскопической аппендэктомии, считают ее более сложной и дорогой операцией и не рекомендуют в качестве метода выбора.

Заслуживает внимания более доступная операция -лапароскопически ассистированная аппендэктомия [20-22], для выполнения которой разработаны специальные инструменты. Как отмечалось выше, такое вмешательство мы выполнили у 10 больных, причем использовали только диагностический лапароскоп и обычный хирургический инструментарий.

У лиц со слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой передней брюшной стенки после лапароскопической оценки характера воспалительных изменений червеобразного отростка и при его мобильности на передней брюшной стенке в правой подвздошной области делается разрез кожи и апоневроза длиной 2-2,5 см. Через этот доступ под контролем оптики в брюшную полость вводится зажим, с помощью которого аппендикс захватывается у его верхушки. После удаления воздуха отросток выводится на переднюю брюшную стенку. Брыжейка поэтапно лигируется и отсекается, в рану выводится часть купола слепой кишки в виде конуса. Отросток перевязывается у основания и отсекается. Культя его погружается в кисетный и 8-образный швы, после чего слепая кишка возвращается в брюшную полость. На кожу и апоневроз накладывается 1-2 шва. После аппендэктомии повторно накладывается пневмоперитонеум и осуществляется заключительная оптическая ревизия зоны вмешательства. При необходимости через отдельный прокол в надлобковой области в полость малого таза проводится микроирригатор. Удаляется воздух и зашиваются места проколов.

Такой вариант операции содержит все элементы сберегательного подхода, не требует специального оснащения, при необходимости может быть легко переведен в открытую аппендэктомию, прост для освоения и доступен для вне дрения в хирургические стационары широкой сети лечебных учреждений.

Выводы

1. Использование лапароскопии позволяет практически реализовать концепцию сберегательного подхода в диагностике и лечении острого аппендицита. 2. С ее помощью удается значительно снизить частоту напрасных аппендэктомий без ущерба ранней диагностике деструктивного процесса. Удельный вес аппендэктомий по поводу недеструктивных форм заболевания не превышает 10% от общего числа операций. 3. Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет определить безусловные показания к аппендэктомии и выполнить открытую операцию с минимальной агрессией. 4. При соответствующих анатомических условиях показана лапароскопически ассистированная аппендэктомия с помощью диагностического лапароскопа и обычного инструментария. 5. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром аппендиците должна чаще использоваться в общехирургических стационарах.


Эндоскопическая хирургия, N 3-2000, стр. 8-10

Литература

1. Русаков В.И., Поляк А.И., Перескоков С.В. Современные представления о патогенезе аппендицита. Хирургия 1990; 3: 118-122.

2. Сапин М.Р. Новый взгляд на лимфатическую систему и ее место в защитных функциях организма. Морфология 1997; 5: 84-87. 3. Фомин Н.Н. К физиологии и патологии червеобразного отростка: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1966.

4. Сакимбаев Э.Р. Возрастная анатомия групповых лимфатических узелков червеобразного отростка человека. Арх анат 1984;LXXXVII: 8: 60-64.

5. Kawanichi H. Immunocompetence of normal human appendiceal lymphoid cells: in vitro studies. Immunology 1987; 60: 1: 19-28.

6. Дыскин Е.А. Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела кишечника и их клиническое значение. Л: Медицина 1965.

7. Костыркина В.В. Влияние аппендэктомии на лимфоидные структуры зоны перехода желудка в двенадцатиперстную кишку и области ее большого сосочка. Морфология 1998; 3: 62.

8. Крыжановский В.А. Влияние аппендэктомии на клеточный состав и цитоархитектонику лимфоидных образований зоны перехода тонкой кишки в толстую у человека в постнатальном онтогенезе. Морфология 1998; 3: 64.

9. Кудинский Ю.Г., Алексеева Л.Б. О клинико-морфологической характеристике простого аппендицита. Клин хир 1981; 4: 24-26.

10. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и др. Осложнения заживления ран после аппендэктомии. Медицинские и экономические аспекты. Хирургия 1991; 9: 119-123.

11. Schafek M., Krдhenbьhl L., Schneider M., Bьchler M.W. Acute appendicitis: standard treatment and the role of laparoscopic surgery. Acta Chir Austr 1997; 6: 360-363.

12. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюшины. Уфа: Башк кн изд-во 1978.

13. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Ю., Андреев А.Д. и др. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии. Хирургия 1994; 4: 18-20.

14. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань 1996.

15. Gutz F., Pier A., Bacher C. Die laparoskopische Appendektomie. Indikation, Technik und Ergebnisse bei 653 Patienten. Chirurg 1991; 62: 253-256.

16. Ortega A.E., Hunter J.G., Peters J.H. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Am J Surg 1995; 26: 208-212.

17. Garcha I., Breslaw R., Ramshaw B. et al. Значение лапароскопии в лечении осложненного аппендицита: Тезисы 4-го Международного конгресса Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Норвегия). Трандхайм 1996; 31.

18. Kazemier G., de Zeeuw G.R., Bonjer H.J. et al. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: рандомизированное клиническое исследование: Тезисы 4-го Международного конгресса Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Норвегия). Трандхайм 1996; 32.

19. Kingler A., Henle K.P., Beller S. et al. Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of postoperative infection complications. Am J Surg 1998; 175: 3: 232-235.

20. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Пискунов С.В. Применение лапароскопически дополненной аппендэктомии в лечении острого аппендицита: Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (М 1998). Эндоскоп хир 1998; 1: 42.

21. Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желаннов А.М. Выбор безопасного метода лапароскопической аппендэктомии: Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (М 1998). Эндоскоп хир 1998; 1: 33.

22. Miller C. Лапароскопическое лечение острого аппендицита: Тезисы 4-го Международного конгресса по лапароскопической хирургии (Берн 1997). Acta Chir Austr 1997; 6: 362.


Написать комментарий
 Copyright © 2000-2015, РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 Rambler's Top100 Яндекс цитирования